燈光模擬訓練對全飛秒近視激光手術患者術中配合效果的影響

趙蕊 龐穎 盧琦 趙岳

全飛秒近視激光手術因手術無刀、無瓣、微創且術后視覺質量更好，深受廣大醫務人員及患者的認可，目前在臨床被廣泛應用[1-4]。該手術時間短，激光一般持續20～30 s，常規采用局部麻醉方式，而局部麻醉對患者眼位配合度要求較高，如果患者過度緊張、術中眼位異常移動，需要反復吸附角膜，會出現角膜水腫、結膜出血、負壓脫失或透鏡偏中心等情況。因此，術中患者不僅需要頭部及軀干固定不動，同時也需要根據手術要求保持眼球固定注視某一方向[5-6]。固視訓練可以提高患者對術中關鍵步驟的認知水平及手術配合度，提高患者術中的抗壓能力及術后的滿意度[7-8]。既往關于術前固視訓練的研究主要集中于訓練患者，使其眼睛注視某點不動并保持一定時間。目前尚缺乏應用燈光儀器模擬術中所見光源變化場景指導患者術中配合要點，進而改善患者術中配合度的研究。因此，本研究將燈光模擬訓練用于全飛秒近視激光手術術前宣教，分析其對患者術中配合度的干預效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣方法，抽取2022 年4 月—7 月在天津市某三級甲等眼科專科醫院屈光手術中心雙眼接受全飛秒近視激光手術治療的屈光不正患者為研究對象。納入標準：①年齡≥18 歲；②自愿接受手術且為首次接受角膜屈光手術；③小學及以上文化水平，有足夠的認知能力，能夠獨立完成問卷填寫；④知情同意，自愿參加本研究，簽署知情同意書。排除標準：①已存在抑郁、躁狂或雙相情感障礙等嚴重心理問題或精神疾病；②存在嚴重認知功能障礙。剔除標準：①因術前復查不合格，最終未能進行手術；②其他原因導致放棄手術。本研究已通過天津市眼科醫院倫理委員會批準，批號為2022038。所有患者均于術前簽署知情同意書。本研究采用兩樣本率比較的樣本量計算公式估計，，采取雙側檢驗，取α=0.05，β=0.10，計算每組樣本量為105 例，考慮到20%的樣本丟失率，本研究每組所需要的樣本量為132 例。共納入264例患者，依據手術日期分為實驗組和對照組，手術日期為周二的患者進入對照組，周四的進入實驗組。在研究期間，對照組有3 例患者復查不合格，未進行手術，有2 例患者由于自身原因放棄手術，共有5 例被剔除，最終對照組納入127 例患者；實驗組有4 例患者復查不合格，未進行手術，有3 例患者由于自身原因放棄手術，共有7 例被剔除，最終實驗組納入125 例患者。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

對照組患者接受常規健康宣教，主要在以下3 個時間點進行。①在患者預約手術時，對患者進行常規術前健康宣教，并發放術前注意事項宣傳冊；重點告知患者術前點藥及固視訓練的方法，并再次確認手術時間及術日來院相關事宜。②手術當日，進行集體健康宣教，主要包括：告知患者術前消毒的注意事項，注意無菌概念；強調術中配合的要點，講解術中眼位、頭位固定的重要性；介紹手術當日術后的注意事項，講解術后眼罩的作用、點眼藥的方法及如何復查。③術后第1 天，為患者檢查術后裸眼視力，協助患者復查并講解術后健康宣教，重點包括激素類眼藥水如何規律遞減、視力恢復進程等。

1.2.2 實驗組

實驗組在對照組的基礎上進行術前燈光模擬訓練。由同一名具有5 年以上屈光手術中心工作經驗，且經過專業角膜屈光手術健康宣教培訓的主管護師在手術當日進行術前宣教，除常規宣教外，增加術前燈光模擬訓練，時長為5 min 左右。借助燈光儀器向患者展示全飛秒近視激光手術中出現的3 種燈光畫面場景，并指導患者相應的配合要點。具體方法如下。①當燈光儀器周圍白光亮起時，即模擬全飛秒近視激光手術中角膜吸引環上的照明白環亮起時，囑患者自然放松，直視正前方即可。②模擬術中中心定位，當燈光儀器閃爍的綠色固視燈亮起時，囑患者精神集中，盯住綠色固視燈保持眼球不動。告知患者當聽到“suction on”時，即表示患者注視位置較好，負壓吸引便開始，患者應從此時起保持該眼位直至激光結束，即聽到“suction off”為止。當吸引達到允許的負壓范圍時，提示“ready”，隨即啟動自動激光手術程序，開始進行激光掃描。這時囑患者即使感覺到術中固視燈移位，也不要追隨固視燈轉動眼球，始終保持“suction on”時的眼位不動。③當燈光儀器的強白光亮起時，即模擬患者眼睛在手術顯微鏡下進行微透鏡機械分離、取出，此時患者已完成激光掃描，角膜有大量氣泡，可能出現視物不清的情況，囑患者不要慌亂，僅需要盯住光源最亮的地方，眼球不要突然轉動，以免造成角膜撕裂傷等意外情況。

本研究中用于進行燈光模擬訓練的燈光儀器是與飛秒機器內的指示燈具有同種照明光源顏色的光源儀器。同時在使用前用照度計對飛秒機器內的指示燈進行照度測量，選擇相同光照強度的專業醫用瞳孔筆燈進行改造，醫用瞳孔筆燈符合《GB 9706.1-2007 醫用電氣設備第1 部分：安全通用要求》，且燈光色溫為4 000～5 000 K，光線柔和，不傷眼睛，可用于直接對眼睛進行觀察，且結構簡單，操作容易。

1.3 調查工具及評價指標

1.3.1 一般資料調查問卷

自行設計一般資料調查問卷，內容包括病歷號、姓名、年齡、性別、職業、文化程度、手術原因、是否有過手術經歷等。

1.3.2 焦慮自評量表

焦慮自評量表[9]（Self-Rating Anxiety Scale，SAS)是由美國華裔教授Zung 于1971 年編制而成的，本研究采用其中文版量表，共包含20 個反映主觀焦慮感受的條目。采用Likert 4 級評分法，每個條目被評為“沒有”“有時”“經常”“總是”，依次計1～4 分，20 個條目得分之和為粗分，經過公式換算，即粗分乘以1.25 后所得分值的整數部分為標準分，標準分越高，表示焦慮越嚴重。按照中國常模結果，標準 分＜50分為正常，50～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，≥70 分為重度焦慮。該量表的Cronbach’sα系數為0.862，重測信度系數為0.82。目前已被廣泛應用于測評患者的焦慮狀況。

1.3.3 一般自我效能感量表

一般自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale，GSES) 是由德國學者Schwarzer[10]最初于1995 年編制而成的，用于測量不同人群對自身行為的預測及遇到挫折或困難時的自信心。本研究使用王才康等[11]于2001 年翻譯、修訂的中文版單維度量表，包括10 個條目。采用Likert 4 級評分法，每個條目被評為“完全不正確”“有點正確”“多數正確”和“完全正確”，依次計1～4 分，將所有條目得分加起來除以10 即為量表總分。該量表的Cronbach’sα系數為0.87，重 測信度系數為0.83。中文版GSES 普遍適用于各種文化背景的人群。

1.3.4 患者術中配合度

術中配合度評價標準是結合臨床手術中患者既往配合情況，同時參考相關文獻[8]的評價標準，并咨詢具有10 年以上角膜屈光手術經驗的專家確定而成：雙眼中心定位次數≤3 次為配合好；雙眼中心定位次數＞3 次為配合差。眼位異常移動次數為0 次表示配合好；眼位異常移動次數≥1 次表示配合差。負壓脫失次數為0 次表示配合好，負壓脫失次數≥1 次表示配合差。

1.3.5 術后滿意度問卷

自行設計患者術后滿意度調查問卷，問卷內容包括就診環境、護士儀表、溝通交流、人文關懷、專業技術、手術過程及術后效果等，包括10 個條目。采用Likert 5 級評分法，很不滿意、不滿意、尚可、滿意、非常滿意分別計1、2、3、4、5 分，滿分為50 分。50 分為非常滿意，40～49 分為滿意，30～39 分為尚可，20～29 分為不滿意，10～19 分為很不滿意。

1.4 資料收集方法及質量控制方法

本研究按手術日期將全飛秒近視激光手術患者進行分組。由于患者當天出院，所以可以防止同一手術日期的患者相互沾染。干預前，由進行規范性培訓后的研究者向患者介紹本研究的目的、意義及研究過程，取得患者同意后，囑其簽署知情同意書。采用問卷星或紙質問卷形式，由研究者發放并給予統一指導語進行問卷調查。患者自主選擇問卷形式并填寫問卷，由研究者回答疑問。在回收問卷時，研究者檢查問卷的完整性，當場填寫并確認回收。共發放問卷264 份，其中有效問卷252 份，有效回收率為95.5%。研究者于患者預約手術時，收集患者的一般資料調查問卷、中文版SAS、中文版GSES；于手術當日術前干預后，收集患者的中文版SAS、中文版GSES；于手術后，通過觀看手術錄像收集患者術中配合情況的相關資料；于手術后第1 天患者來院復查時，收集術后滿意度問卷并追蹤、記錄患者術后1 天、1 周、1 個月的術后復查視力情況。

1.5 統計學方法

所有數據均通過SPSS 28.0 軟件進行統計分析，采用描述性統計方法對研究對象的一般資料及各量表得分進行描述，其中計量資料符合正態分布的用均數±標準差表示，根據資料類型采用t檢驗、方差分析比較組間差異。計數資料用頻數、構成比進行描述，采用卡方檢驗進行分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料的比較

本研究共納入252 例患者，其中實驗組125 例、對照組127 例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。

2.2 兩組患者干預前后焦慮自評量表得分的比較

干預前，兩組患者焦慮評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，實驗組患者焦慮評分降低了，且低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結果詳見表2。

2.3 兩組患者干預前后一般自我效能感得分的比較

干預前，兩組患者自我效能感評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，實驗組患者自我效能感得分提高了，且高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結果詳見表3。

2.4 兩組患者術中配合度的比較

實驗組患者中心定位次數、眼位異常移動次數、負壓脫失次數均少于對照組（P＜0.05）。結果詳見表4。

2.5 兩組患者術后視力變化情況的比較

實驗組患者在術后1 天、1 周、1 個月時的視力變化情況均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結果詳見表5。

2.6 兩組患者術后滿意度的比較

在125 例實驗組患者中，術后非常滿意的有119人，占95.2%，滿意的有5人，占4.0%，覺得尚可的有1 人，占0.8%。在127 例對照組患者中，術后非常滿意的有92 人，占72.4%，滿意的有33人，占26.0%，覺得尚可的有2 人，占1.6%。實驗組患者的滿意度優于對照組，差異有統計學意義（χ2=24.406，P＜0.001）。

3 討論

3.1 術前燈光模擬訓練能夠減輕患者術前焦慮情況

眼睛是人體重要的視覺器官，患者對手術效果的擔憂容易導致患者術前焦慮情緒的滋生。本研究結果顯示，術前燈光模擬訓練可以明顯降低患者術前焦慮水平（P＜0.05），這一結果與袁芳蘭等[12]及朱薇等[13]的研究結果一致。由于全飛秒近視激光手術采用局部麻醉，所以患者始終處于清醒狀態，陌生的手術環境、手術過程、術中在角膜上進行手術操作、激光聲響、光的亮度、術中視物不清階段等都會對患者產生不良影響，表現在心理層面出現焦慮、恐懼等負性情緒。在術前對手術的關鍵過程進行模擬訓練，讓患者生動形象地了解術中不同燈光場景的配合要點，從而提高患者對手術過程的認知，增強其自信心，進而減輕患者緊張、焦慮等術前負性情緒，提高術中配合度。

3.2 術前燈光模擬訓練能夠提高患者自我效能感水平

自我效能感是指個體應對不同環境或面對新事物時，對自己行動的控制或主導[11]。通常自我效能感不同的人，其心理、思維和行動也都不同。而心理方面往往和焦慮、抑郁、無助相關。自我效能感高的人有很強的解決問題能力，能以更加積極自信的態度面對更有挑戰性的任務。情景模擬形式的健康教育，可以鍛煉受教育者的思維和實踐能力，并提高其自身應對能力和主動參與的信心[14-15]。本研究結果顯示，干預后實驗組患者的自我效能感水平明顯高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），表明燈光模擬訓練之后，患者已經熟悉或掌握了手術的整體流程和配合要點，當真正進行手術時，能做到心中有數，自我效能感水平自然而然就得到了有效提升，進而患者負性情緒也改善了，患者順利完成手術配合的自信心也增強了。

3.3 術前燈光模擬訓練能夠提高患者術中配合度

全飛秒近視激光手術掃描時間要稍長，一般為20～30 s，對患者的配合度要求很高。通常掃描時間越短，即手術負壓時間越短，越不容易脫負壓，手術成功率越高。全飛秒術中中心對位的準確度與術者的學習曲線相關[16-17]。因此，在本研究中手術全部采用專家模式，可以明顯縮短手術中激光掃描時間，且全部由同一名具有10 年以上全飛秒近視激光手術經驗的主任醫師完成。本研究結果顯示，在此基礎之上增加術前燈光模擬訓練后，實驗組患者中心定位次數及眼位異常移動次數均明顯少于對照組（P＜0.05）；實驗組患者負壓脫失次數也少于對照組（P＜0.05）。以上結果說明，術前對患者實施燈光模擬訓練，能使患者對術中情境了然于胸，從而更加積極配合手術，使眼位異常移動次數減少，從而降低了激光的偏中心掃描和負壓脫失的風險，保證手術更安全、更精確、更高效。研究顯示，負壓脫失與患者術中配合度呈正相關[18]。患者過度緊張、焦慮，導致中心定位次數增多，淚液分泌增多，均會增加負壓脫失的風險，而一旦負壓脫失，會同時增加患者及術者的心理負擔。在術前燈光模擬訓練中，會詳細告知患者術中不同燈光情境下的配合要點，順利完成燈光模擬訓練，可以增加患者信心，幫助患者緩解緊張、焦慮情緒，鞏固固視訓練，同時降低負壓脫失的發生，這與王瑞芳等[8]和葉翠芬等[19]的研究結果一致。因此，在恰當的時機，進行有效的護理干預對手術的順利進行起到非常重要的作用。

3.4 術前燈光模擬訓練能夠提前使患者達到術后理想視力

屈光手術是在健康的眼睛上進行的，對于患者來說，具有高風險、高期望、高擔憂、低理解的特點。閆慧等[20]的研究顯示，眼球旋轉不僅會引起激光切削位置與設定的理想切削位置出現偏差，還會導致散光軸向的變化，從而影響散光的矯正效果，最終影響手術的精確性及術后視覺質量。本研究結果顯示，實驗組患者在術后1 天、1 周復查時的視力變化情況明顯好于對照組（P＜0.05）；在術后1 個月復查時的視力變化情況也明顯好于對照組（P＜0.05）。表明燈光模擬訓練能減輕患者術后反應，利于患者早期恢復理想視力。

3.5 術前燈光模擬訓練能夠提高患者術后滿意度

本研究結果顯示，實驗組患者的滿意度優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。表明術前燈光模擬訓練可以讓患者感受到來自護士的專業和用心，從而提升對護理服務的滿意度。這與羅小菊等[21]的研究結果一致，模擬訓練使患者在手術時能從容應對，提高患者手術治療的順利程度，增加患者對護理服務質量的滿意度。而且燈光模擬訓練讓患者從被動配合者變為主動參與者，不僅可以改善手術帶給患者的恐懼、焦慮等情緒，改善其身心的不適感，還可以幫助醫護人員減少和避免潛在的風險，提高手術室護理安全質量[22]。

4 小結

隨著醫學模式的轉變，護理理念也在發生著變化。全人護理理念要求護士在重視患者生理需要的同時，關注患者的各種心理需求和心理反應，始終貫徹和落實“以患者為中心”“以人為本”的整體護理思想[23]。未來全飛秒近視激光手術需求量巨大，而全飛秒近視激光手術多為連臺手術，數量多、時間緊湊，不僅需要醫生和護士熟練掌握手術專業知識和流程，患者的配合也非常重要。術前燈光模擬訓練正是基于全人護理理念的干預方法，因其簡單、耗時短、易于掌握，便于應用于術前宣教之中，有效緩解患者焦慮情緒，提高患者術中配合度，幫助患者獲得良好的裸眼視力和穩定的屈光狀態，對醫生、護士、患者三方都有一定的臨床實踐意義。由于受到條件的限制，研究僅在1 家三級甲等專科醫院實施，僅針對某一種激光飛秒機器開展的全飛秒近視激光手術，后期可開展多中心，不同飛秒機器手術的研究，并擴大樣本量，進行大樣本的臨床隨機對照研究。