腎移植受者服用免疫抑制劑體驗的Meta整合

趙洪圉 董蕾 劉佳 朱肖

腎移植是目前治療終末期腎病的最佳方法之一[1]，可以延長患者生存時間，提升生活質量[2]。完成手術僅是治療的開端，腎移植患者術后需要終身服用免疫抑制劑來保證自身和移植物的長期存活。然而，有研究報道，22%～68%的受者沒有按醫囑服用免疫抑制劑[3-5]。護士為患者提供隨訪、藥物咨詢等支持，在腎移植受者服藥管理中發揮著舉足輕重的作用[6-7]。為了全面探索腎移植受者對服用免疫抑制劑的感受、信念和態度，本研究采用Meta 整合的方法，匯集來自不同國家、文化背景的質性研究發現，為護理人員全面深入地理解腎移植受者服藥行為，構建以“患者為中心”的改善服藥體驗、促進服藥行為的干預策略提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase、JBI、CINAHL、PsycINFO、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫關于腎移植受者術后服用免疫抑制劑期間體驗的質性研究，檢索時限為建庫至2022 年4 月。以“腎移植”“免疫抑制劑/藥物”“需要/需求/體驗/感受/情感/經歷/態度”“質性研究/現象學研究/扎根理論/民族志/敘事研究”為中文檢索詞；以“kidney transplantation/kidney transplant recipient/kidney grafting/renal transplantation/renal transplant recipient/renal grafting”“drug/immunosuppressive/medication”“feel*/attitude/experience/need/demand/percep t*/emotion*/burden*/motivation/stress/psychological/barrier”“qualitative research/qualitative study/nursing methodology/case study/grounded theory/ethnography/phenomenological analysis”為英文檢索詞。以PubMed 為例，具體檢索策略見圖1。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準：①研究對象為腎移植受者，年齡≥18 歲；②感興趣的現象為腎移植受者術后服用免疫抑制劑的體驗感受、經歷、需求和困難等；③情景為腎移植受者術后服用免疫抑制劑期間；④研究設計為質性研究，包括現象學、扎根理論、民族志、敘事研究等。排除標準：①訪談對象為多器官聯合移植或再次腎移植者；②非中英文文獻；③重復發表；④不能獲取全文；⑤文獻評價質量低；⑥翻譯或解讀國外文獻的譯文。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2 名經過循證培訓的研究人員根據納入與排除標準獨立進行文獻篩選與資料提取，當評價結果的意見不一致時，由第3 名研究者加入討論，達成統一意見后決定納入或剔除。提取內容包括作者、發表年份、國家或地區、研究對象、感興趣的現象及主要結果等。

1.4 文獻質量評價

由2 名經過循證培訓的研究人員采用澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）循證衛生保健中心的質性研究質量評價標準（2016 版）對納入的文獻進行質量評價[8]。該評價工具包括10 個條目，以“是”“否”“不清楚或不適用”進行評價。文獻質量分為3 級：A 級為滿足全部標準，偏倚可能性最小；B 級為部分滿足標準，偏倚可能性為中度；C 級為完全不滿足標準，偏倚可能性最高。納入質量等級為A、B 級文獻。

采用澳大利亞JBI 循證衛生保健中心推薦的質性研究系統評價方法Meta 整合中的匯集性整合對結果進行整合。匯集性整合收集主題、隱含的意義、分類等研究結果，并依據其含義進一步整合、匯總，使其更具有針對性、說服力和概括性。研究者充分掌握Meta 整合相關知識，通過反復閱讀理解、分析和解釋各個研究結果的聯系及含義，將相似結果歸納進行組合，形成新的類別，然后將類別歸納為整合結果，形成新的解釋。

1.5 資料分析方法

例（40）是“A到VP”格式作賓語的類型，“自己笨到沒朋友了”作“感覺”的賓語。例（41）是“A到VP”格式作補語的類型，“離譜到想抽自己”作“錯”的補語。例（42）是“A到VP”格式作定語的類型，“實力低到爆”作“角色”的定語。例（43）是“A到VP”格式作謂語的類型，“方便到你都不相信這在祖國”作句子謂語。

本研究納入的17 篇質性研究文章質量評價均為B 級。4 篇文獻[15，21，23，25]闡述了哲學基礎，其他研究均未具體說明，因此不能確定哲學基礎與方法學是否一致。所有納入文獻的方法學與研究問題或研究目標、資料收集方法、資料的代表性及資料分析方法、結果闡釋均一致。4 篇文獻[11-12，17，22]從 文化背景、價值觀的角度說明了研究者自身狀況。僅有兩篇文獻[12，20]闡述了研究者對研究的影響，或研究對研究者的影響。所有納入文獻的研究對象均具有典型性，充分代表了研究對象及其觀點，研究均符合當前的倫理規范，有倫理批準證明，研究結論的得出均源于對資料的分析和闡釋。

2 結果

2.1 文獻篩選流程

檢索獲得文獻1 344 篇，其中PubMed（n=211）、JBI（n=2）、Cochrane Librar y（n=377）、Embase（n=16）、CINAHL（n=22）、PsycINFO（n=3）、Web of Science（n=571）、CNKI（n=73）、Sinomed（n=11）、萬方（n=41）、維普（n=17），采用NoteExpress 軟件剔除了重復文獻后，初步納入文獻996 篇。經過閱讀文題、摘要初篩剔除文獻630 篇，閱讀全文復篩后，剔除文獻349 篇，最終納入17 篇文獻。納入文獻的一般特征見表1。

2.2 文獻的方法學質量評價結果

因Java自有的卓越的通用性、高效性、平臺移植性和安全性、動態web等優勢，本平臺的建設擬采取Java技術，同時插入適當的FLASH，以增強閱讀推廣平臺的適用性和可參與性，使平臺更能吸引讀者、抓住讀者的眼球。數據庫擬采用SQL數據庫。閱讀闖關活動采用遺傳算法自動組卷技術以及Android移動平臺應用開發技術。

2.3 Meta 整合結果

2.3.3 整合結果3：應對策略

2.3.1 整合結果1：感知服藥益處

類別5：遺忘。腎移植受者在服用免疫制劑過程中常常忘記吃藥，主要是由于健忘和日常生活的中斷，比如旅行（“當我年輕的時候去旅行，忘記了我所有的藥物，經歷了一段非常艱難的時光”[22]；“我直到晚些時候才開始服用早晨的藥，因為我進入了工作模式”[23]；“如果你每天都做你的日常工作，就沒事了，但是如果你去度假或諸如此類的事情，有時可能會忘記”[24]）或忙于某項活動，分散了他們對藥物的記憶（“在我的固定日常中，我不會忘記，如果我忙了幾個星期，我可能會忘記”[16]）。

類別2：改善生活質量。移植手術大大改善了腎移植受者的生活質量。一些受者認為自己很幸運，得到了一個新的腎臟，認為這是“來自上帝的禮物”(“這次移植手術，是上帝給我的禮物。對我來說服藥不是負擔”[11])，移植取代了透析機，相比之下服用免疫抑制藥物比接受透析要舒服得多(“現在藥物治療很好，這對我來說就像金子一樣，我寧愿每天吃50 片藥，也不愿做半小時的透析”[21])，遠離透析是一種解脫，過一種更“正常”的生活也提高了他們的信心。在服用免疫抑制劑的過程中，有受者認為不良反應只是一個很小的問題(“我寧愿出汗半小時，也不愿接受透析”[16]）。

類別3：藥物是維系器官捐贈意義的紐帶。堅持服藥被腎移植受者視為是向捐贈者及其親屬表達感激的重要方式(“有人死了。他給了我一個腎，所以我得照顧它”[16]；“當我得到這個腎時，我基本上在心里向給我這個腎的人、家人和上帝承諾，我會照顧好它”[25])，腎移植受者對努力參與治療的醫務人員也同樣表示了強烈的感激（“醫務人員非常努力地工作，給我們一個生存的機會，這讓我下定決心保持腎臟健康”[24]）。

以上幾個文件都強調了藝術教育的重要作用，但縱觀大學生審美價值觀現狀，透視大學生自身價值體系，再反觀近10年來的影視藝術教育，我們顯然沒有達到這個目的。從影視藝術教育主體本身看，與其整體素質、教育觀念和教育的內容與方式是分不開的。從社會環境看，新媒介技術的層出不窮在推動影視藝術教育迅猛發展的同時也導致了毫無思想觀念的“視覺崇拜”，影視藝術教育的功利化也使影視藝術教育偏離了其原本軌道，誤導了大學生的健康成長，這些都是當前影視藝術教育存在的問題。因此，影視藝術教育亟待變革，以期形成合力。

類別4：藥物不良反應。一些腎移植受者感到焦慮，認為大量服用藥物可能會“縮短壽命”或引發耐藥性累積。一名女性患者擔心患癌癥的風險增加(“像癌癥這樣的長期不良反應讓我很擔心”[13]）。他們經歷了無法控制的不良反應，包括疲勞、眩暈、抵抗力低下、腹瀉、胃口不佳或真菌口腔感染導致的嚴重體質量下降(“我的體質量在下降，因為我沒有胃口，我吞咽有很多問題，經常打嗝，我不能把食物吞下去”[13]；“我有點腹瀉，幾個月內體質量下降了9 公斤”[13]；“我經常感冒和腹瀉”[9]；“藥物使我頭暈目眩，事情就像篩子一樣從我腦海里滑過”[20]）。此外，還有患者出現骨質疏松、皮膚脆弱、毛發生長、顫抖和皮膚癌(“藥物使我的骨質疏松”[24]；“我的皮膚很薄，必須一直戴著帽子，現在根本不能在陽光下走”[24]；“我看起來像個男人，長了很多毛發，但你必須忍受它”[24]）。一位女性患者提到，比較擔心藥物影響生育能力(“這些藥物可能會降低生育能力，這是我比較關心的”[20]）。在移植術后，許多患者努力尋找緩解藥物不良反應的方案，他們表示需要了解關于具體醫療狀況及不良反應的詳細信息(“我想了解信息，因為不良反應和并發癥讓我坐立不安”[12]）。

類別1：藥物維持生命。移植物的存活靠藥物來維持(“如果我停止服用，就會發生排斥反應”[21]；“我知道如果我停止服用它，我將失去腎臟，再次遭受痛苦，我可能會死”[21]），一些患者愿意接受免疫抑制的風險以延長壽命(“我知道藥物，藥性很強而且有不良反應，但與此同時，它能讓我活下去”[13]；“保持健康最重要的就是服用免疫抑制劑，因為沒有它們，你的生命很快就會走下坡路”[13]）。為了確保移植器官的功能，一些患者認為服藥是必須履行一項的常規事項(“服藥一種常規事項，這和做其他治療一樣，時間到了你就得吃”[14])。服用藥物被納入患者的日常任務，一些腎移植受者提到從手術結束后一直到現在，他們認為按一定劑量使用藥物是很自然的事情(“一天或半天不吃藥是很少見的，在我的日常生活中，服藥是很自然的一件事”[21])。

Application of Closed Y-Δ Transformation in Starting a Large Marine Motor……………WANG Zhengjia， WANG Baoming(2·55)

2.3.2 整合結果2：感知服藥障礙

類別6：經濟負擔。一些腎移植受者報告說，這些藥物每月的支出費用很多。透析和移植的費用已經消耗了患者及其家屬的經濟資源，藥物費用更是超出了他們的支付能力，因此他們依賴第三方的援助(“在移植術后最沉重的經濟負擔是藥物”[20]；“我從去年就預約了醫生，但因為缺錢沒能來看病。現在，對藥物的需求迫使我來了”[18]）。藥物是生活中的一部分，然而，一位患者描述到，去醫院領藥所涉及的過程是有約束的、耗時的，而且附帶經濟壓力(“到了那里，必須等一個小時或一個半小時，停車需要花錢”[15]）。

為了與一般納稅人增值稅納稅申報表相銜接，以“應納稅額”專欄替代原來的“轉出未交增值稅”、“轉出多交增值稅”專欄，用以結轉計算一般計稅當月應納增值稅。

類別7：心理障礙。在心理上，腎移植受者對自己的未來不確定，覺得未來沒有希望，擔心自己無法像“正常人”那樣工作，擔心未來沒有人照顧自己(“長期使用抗排斥藥物導致我心理不適”[10]；“服用藥物后，我經歷了重重壓力”[17]）。身體癥狀如痤瘡、體質量增加和脫發等不良反應，影響了患者恢復正常生活，尤其是女性，她們談到了對自己的外表感到不安(“頭發長回來之前，我不愿意離開家”[19]）。

通過對納入研究進行反復閱讀、理解和分析，提煉出43 個明確的研究結果，將相似結果歸納為10 個類別，整合為3 個研究結果。

類別8：個人應對。腎移植受者提到使用各種策略來幫助自己堅持治療。一些腎移植受者表示使用自動提醒，例如手表、手機上的鬧鐘、電腦郵件提醒服務(“現在的移動科技很好，手機在早上7 點和晚上7 點響。如果不是手機，我就會在電腦上收到提醒”[11]；使用郵件提醒服務幫助我記住補充藥物”[23]）。有些患者通過多年的試驗和錯誤已經開發了一套策略，以克服藥物依從性的潛在障礙，已經成為他們管理和服用藥物的一部分。例如，一個患者為她忘記服用早上的免疫抑制劑制定了一個備用計劃(“我會在辦公桌抽屜里的一個小塑料袋里放上我的早晨的藥。如果上班的時候發現早上沒吃藥，它就在那里……我總是有后備的”[22]）。患者通過建立視覺系統來記住吃藥，將藥物放在開放式的地方，尤其是廚房，或者是建立清單(“我的藥物前面有一張圖表，我把它們都列在一行，告訴我如何服用，按照它們在表上的順序排列好”[23]）。

并購之前存在的稅務風險主要是對目標企業的選擇，在選擇的時候，要注意目標企業和并購企業所使用的稅率，關注目標企業或者并購企業的優惠政策在并購行為發生之后的變化，是否會提高企業的稅負承受更多的稅務風險。在并購之前，還應該對目標企業的財務狀況進行全面的考察，假如目標企業的虧損真的已經沒有辦法彌補，那即使并購成本再低，最終也會造成并購企業的財務風險。

類別9：移植專業人員支持。一些腎移植受者積極向醫療專業人員咨詢移植后的預防措施和藥物信息，部分腎移植受者聽從了醫療專業人員的指導，完全信任醫療團隊提供的治療(“我會向我的醫生和護士咨詢藥物信息和一些預防措施”[10]）；其他腎移植受者也講述了在旅行時，他們會提前準備好移植醫生的聯系方式以備不時之需(“當我旅行時，我總是擔心我的藥物，雖然只是去美國的某個地方，我總是帶著我的小紙片，上面寫著我的移植醫生的名字和電話號碼，在必要的時候打電話給他”[22]）。

類別10：家庭成員支持。有腎移植受者提到依靠家人提醒吃藥，告訴他們在一天中的某些時候提醒自己，或者告訴他們藥物治療方案，以防忘記(“如果我晚飯后躺下，我會告訴我的兒子提醒我8 點起床吃藥”[23]；“我媽媽提醒我在8點吃藥”[25]）。一些腎移植受者描述了他們的伴侶如何承擔起提醒的責任(“大多數時候，我妻子都會問我吃過藥片嗎？”[24]；“丈夫在其中扮演著重要的角色，他將我的藥物放在咖啡桌子、茶幾或電視托盤之類的地方，或者把我的藥直接給我”[25]）。

3 討論

3.1 提高腎移植受者對服藥帶來的益處的主觀認識

提高腎移植受者對服藥益處的意識是提高服藥依從性的重要途徑[26]。健康信念模型能對人們采納健康行為做出合理解釋，由感知易感性、感知嚴重性、感知行為益處和感知行為障礙4 個部分組成[27]。其中，感知行為益處是指個體對采取與健康相關行為后帶來的益處的主觀認識。對行為相關益處的認知越多，個體越容易采納健康相關行為。本研究的整合結果顯示，腎移植受者感知到了服藥帶來的益處。因此，未來的研究可以在健康信念理論模型的指導下，通過健康教育等途徑向移植受者強調服藥帶來的積極變化，告知受者服藥的重要性，鼓勵按照醫囑服用免疫抑制劑。

3.2 重視腎移植受者服用免疫抑制劑期間面臨的困難

本研究結果顯示，藥物不良反應、遺忘、經濟負擔、心理障礙是腎移植受者服用免疫抑制劑期間面臨的障礙，這些障礙使他們恢復健康的希望落空。雖然移植被認為是治療終末期腎病的最佳方法，但有些患者并沒有做好應對不良反應的準備。有研究結果顯示，腎移植受者需要了解其具體醫療狀況以及不良反應的詳細信息[12]。因此，護理人員需要早期向腎移植受者提供藥物知識、告知藥物存在的不良反應，以及如何應對等，幫助腎移植受者提升自我藥物管理的能力。研究報道，62.4%的患者承認非故意不依從主要是由于健忘[28-29]。護理人員可通過減少健忘的策略來提高患者的服藥依從性。目前，我國還未將器官移植手術費用納入大病醫保報銷范圍，透析和移植的費用已經消耗了患者及其家屬的經濟資源，藥物的費用更是超出了他們的經濟能力[18]，醫護人員可為患者提供一些經濟援助的信息。此外，應推進醫療保險制度的完善，減輕器官移植患者的經濟負擔。移植后，由于對預后和未來的不確定性、藥物不良作用以及排斥反應，患者容易產生焦慮、抑郁等不良情緒，抑郁程度較高的患者更容易發生移植物失活、再次接受透析和死亡[30-31]。因此，護理人員需要充分了解腎移植術后患者心理狀態，如果患者因藥物不良反應產生焦慮情緒，應該積極與患者溝通并提供多方面的支持與幫助，以消除患者緊張、焦慮心理。

3.3 積極完善社會支持系統

本研究結果顯示，腎移植受者在堅持服藥過程中的應對策略包括個人應對、移植專業人員支持、家庭成員支持。因此，移植團隊、主要照顧者和受者之間建立密切的合作至關重要[32]。建議護理人員在腎移植受者住院期間，及時評估患者的狀況并傾聽其感受和需求，提供移植后的預防措施和藥物信息，也可以將多學科協作模式運用到腎移植受者的藥物管理中。有研究結果顯示，腎移植受者得到的家庭支持越多，其健康和功能狀態就越好[33]。所以家庭成員應主動參與到腎移植受者的服藥管理中，對受者進行提醒和監督。護理人員在工作中應盡可能調動腎移植受者家庭成員的主觀能動性，給予患者更多的家庭支持。

由此我們可以看出，魏金枝對于互助會的解散和《曲江工潮》的夭折是十分悲憤的。雖然作為一個學生的他不能也沒有挽回這種局面，但他作為早期工人運動的宣傳者的貢獻是不能忘記的。他最后呼吁“工界中人和一切表同情于無產階級的同志，加以研究，加以卷土重來的精神，再來聯合罷!”可見，魏金枝宣傳工人運動、宣傳無產階級革命的立場是堅定不移的。

4 小結

本研究整合結果顯示，腎移植受者感知到服用免疫抑制劑帶來的益處，同時也感知到藥物不良反應、遺忘、經濟負擔、心理障礙，為了克服這些障礙，腎移植受者的應對策略包括個人應對、移植專業人員支持、家庭成員支持。因此，護理人員應該重視腎移植受者服用免疫抑制劑期間面臨的困難與障礙，及時評估其使用的應對策略是否有效，給予患者多方面的專業支持，進而幫助患者改善服藥體驗、促進服藥行為。本研究納入的文獻中僅有1 項中國臺灣的研究，整合的結果可能無法全面詮釋我國腎移植受者的體驗。建議我國護理人員結合我國國情、文化背景、醫療保險制度等更加深入地探索腎移植受者服用免疫抑制劑的真實體驗，為構建促進腎移植受者服藥行為的干預策略提供參考。