從3種醫院制劑看平樂郭氏正骨治療膝骨關節炎的用藥規律

張露新,孟 璐,張 虹*

(1.河南中醫藥大學,河南 鄭州 450046;2.河南省洛陽正骨醫院/河南省骨科醫院,河南 洛陽 471002)

膝骨關節炎為骨科臨床常見的慢性退行性疾病,以關節軟骨變性、破壞、骨質增生及滑膜炎為主要特征,患者就醫多以膝關節疼痛、僵硬、變形、腫脹積液、活動受限為主訴。本病好發于中老年人群,研究顯示55歲以上的發病率為60%,發病率隨年齡的增大也會顯著升高,70歲以上人群發病率高達85%,致殘率達53%[1],對患者的心理、生活質量及家庭經濟情況都造成了嚴重影響,隨著我國人口老齡化的不斷加劇,問題也日益突出。雖然關于膝骨性關節炎的具體發病機制尚不明確,辨證分型缺乏統一標準[2-4],但是年齡、性別、遺傳、肥胖、職業、創傷是絕大多數研究人員一致認為的致病因素,據此通過一些措施,可以減緩膝骨性關節炎的發生[5]。

平樂郭氏正骨迄今已有220余年的歷史,經世代相傳在綜合治療骨傷科疾患方面,形成了獨具特色的診療方案。河南省洛陽正骨醫院研制生產的3種治療膝骨性關節炎的制劑——桃仁膝康丸(規格:6g/袋,批準文號豫藥制字Z20120243(洛))、羌歸膝舒丸(規格:6g/袋,批準文號豫藥制字Z20120241(洛))、地黃膝樂丸(規格:6g/袋,批準文號豫藥制字Z20120269(洛)),在臨床應用中因療效顯著、使用方便、毒副作用小等優點,造福了不少患者。本文主要通過對這3種醫院制劑進行分析,總結出平樂郭氏正骨在治療膝骨關節炎方面的用藥規律,以期進一步為中醫藥治療本病及臨床用藥研究提供參考。

1 膝骨性關節炎的病機特點

中醫學認為膝骨性關節炎屬“骨痹”“痹癥”的范疇,《素問·長刺節論》提到:“病在骨,骨重不可舉,骨髓酸痛,寒氣至,名曰骨痹”,闡明了骨痹為氣血虧虛、骨髓空虛時,風寒濕邪乘隙侵襲所致。腎、肝、脾等臟腑的虧虛是本病的發病基礎,風、寒、濕外毒的侵襲和血液瘀滯為發病的誘因[6]。

腎為先天之本,在體為骨,主骨生髓,腎精充足化生骨髓,髓居骨中,骨骼得以強壯,若腎精缺乏則無法滋髓養骨。由此可見,腎與膝骨性關節炎的發病密切相關。脾化生后天之精,和腎相互滋生,在體合肉,主肌肉,人體全身的肌肉都賴以脾胃運化的水谷精微的滋潤,才能保持壯實強健。反之,若脾虛、脾運不展,肌肉失養,則軟弱無力甚至萎廢不用。肝主血,在體合筋。筋,即筋膜,附著于骨而聚于關節,是連接關節、肌肉,主司運動的特殊組織。《黃帝內經·靈樞·經筋》提到“膝為筋之府”,肝血充盈,筋得其養則柔韌而強勁,膝關節滑利,腳步穩健。《素問·上古天真論》:“丈夫……七八,肝氣衰,筋不能動”,即肝血虧虛時,筋脈失養,易肢體麻木,運動能力減退。腎、脾、肝三者雖各有所司,但彼此之間相互配合共同濡養膝關節[7]。腎、脾、肝隨年齡增長機能逐漸衰退,四肢筋脈骨骸得不到滋養,從而導致關節炎癥加重、行動不利等臨床表現。

瘀血是體內血液停積而形成的病理產物,不僅影響正常的血液運行,還會引發新的病變,常表現為疼痛、腫塊等癥狀。高士宗在《黃帝內經·素問·直解》所說:“痹,閉也,血氣凝澀不行也”,表明了痹證存在瘀的病機特點。膝骨性關節炎的主要癥狀包括刺痛拒按、膝關節腫痛、疼處固定,瘀證明顯。瘀血的病機來源主要包括兩方面,一是臟腑功能減退,氣血陰陽虧虛而產生瘀血;二是因暴力、跌仆損傷等導致的外傷致瘀[8]。因此,這也是從瘀論治本病的理論基礎。

《黃帝內經·素問·痹論》中提出:“風寒濕三氣雜至,合而為痹也,其風氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹。”外感風、寒、濕邪侵犯人體,將對機體造成損害,尤其是一些中老年患者自身各臟器功能低下,正氣虛弱,抗邪無力,故膝關節在遭受侵襲后會腫脹疼痛,遇寒、潮的環境痛增[9]。

基于這些病機特點以及骨傷患者的病變情況,在藥物治療時,平樂郭氏正骨遵循標本兼治的原則,提出了三期辨證的用藥原則。三期辨證的實質即整體辨證,主要依據患者的年齡、損傷程度及臨床癥狀等來選擇用藥,或“破”或“和”或“補”[10]。早期多為瘀血實證,以活血破瘀為主;中期經絡通而不暢、營衛不和,多以活血通絡、和營理氣接骨為主;后期久病導致的肝腎漸虧、氣血不足,用藥則多以養血柔肝、健脾補腎為主。

2 用藥類別

整理平樂郭氏正骨治療膝骨性關節炎的常用3種醫院制劑:桃仁膝康丸適用于膝骨性關節炎早期的關節隱隱作痛,屈伸不利,遇冷加重且反復纏綿不愈等癥狀;羌歸膝舒丸適用于膝骨性關節炎中期膝部明顯的疼痛感,內側尤甚,關節活動受限等癥狀;地黃膝樂丸適用于膝骨性關節炎后期因長期關節炎癥和疼痛導致的行走跛行,肌肉萎縮,關節畸形,呈“O”型腿者。統計其藥物組成類別及其使用頻率,主要涉及活血化瘀藥、補虛藥、祛風濕藥、解表藥、清熱藥等,結果如表1所示。

表1 3種醫院制劑用藥類別統計

3 用藥頻率、藥材性味及歸經頻次

本研究整理的3種治療膝骨性關節炎的醫院中成藥制劑共涉及中藥34種,其用藥頻率(詳見表2),其中常用的中藥為紅花、牛膝、當歸、甘草、乳香、沒藥、血竭等。在藥材的藥性方面,主要以溫性藥和平性藥為主,其“四氣”頻次詳見圖1;在藥味方面,辛味、苦味、甘味藥使用頻率最高,具體“五味”頻次見圖2;在藥物的歸經方面,肝、腎占比最大,詳見圖3。

表2 3種醫院制劑中34種中藥用藥頻率

圖1 治療膝骨性關節炎中成藥中34種中藥材的“四氣”頻次

圖2 治療膝骨性關節炎中成藥中34種中藥材的“五味”頻次

圖3 治療膝骨性關節炎中成藥中34種中藥材的歸經頻次

4 藥物功效類別

綜合分析平樂郭氏正骨治療膝骨性關節炎的3種醫院制劑,桃仁膝康丸共14味中藥材,其中活血化瘀藥占42.85%,補虛藥占21.43%,祛風濕藥和解表藥各占14.29%,說明在治療膝骨性關節炎早期,藥材以通利血脈、活血行瘀、散寒止痛、祛風濕、補肝腎為主。羌歸膝舒丸中共選用14味中藥材,其中活血化瘀藥和補虛藥均占28.57%,解表藥占21.43%,說明在膝骨性關節炎中期的治療以散寒除濕、舒筋活絡為宜,同時疏肝健脾、滋補肝腎,達到標本兼治的效果。地黃膝樂丸中共包含17種中藥材,其中活血化瘀藥占29.42%,補虛藥和祛風濕藥占17.65%,方中藥物以滋陰養血、補養肝腎為主,兼以通痹止痛,達到驅邪扶正的治療效果,適用于膝骨性關節炎后期的治療。該方與前兩者不同的是在補血活血、通絡止痛的基礎上加入了溫里藥肉桂和利水滲濕藥茯苓,此兩者關系密切,濕為陰邪,其性黏滯,應當以溫藥除之,肉桂性大熱,溫化濕邪,配與茯苓利水滲濕,共奏除濕止痹之效。

5 討論

結合藥物功效和用藥頻次來看,34味中藥的分析結果表明膝骨性關節炎用藥主要包括活血化瘀藥(桃仁、紅花、乳香、沒藥、血竭、川芎、懷牛膝、川牛膝、雞血藤、丹參);補虛藥(當歸、熟地黃、黃芪、白芍、甘草、杜仲);祛風濕藥(獨活、威靈仙、桑寄生、秦艽、制川烏、制草烏);解表藥(防風、羌活、麻黃、白芷、柴胡);清熱藥(赤芍、生地黃);收澀藥(山茱萸);溫里藥(肉桂);利水滲濕藥(茯苓、澤瀉);止血藥(三七)。平樂郭氏正骨根據膝骨性關節炎各個階段的特點,在“整體辨證”“標本兼顧”原則的指導下,形成了自己的藥物療法體系。

早期桃仁膝康丸是以桃紅四物湯加獨活寄生湯加減而擬成的,經本院制劑室改善劑型,制成濃縮丸后在院內使用,效果良好,標本兼顧。方中桃仁、紅花、乳香、沒藥活血行氣,通經活絡止痛;熟地黃補血滋陰,益精填髓,共為君藥。輔以川芎活血行氣,調暢氣機;白芍味酸,可養血調經,與甘草相配伍,酸甘化陰,能共奏斂陰養血、緩急止痛之功。獨活、防風祛風除濕,通絡止痛。佐以牛膝、桑寄生補益肝腎,強筋健骨,兼能祛除風濕。諸藥合用,腎氣旺,經血充,筋骨得養,瘀血去,經脈通,則痹證愈。

中期羌歸膝舒丸舒筋活絡止痛,補益肝腎,方中羌活、獨活能發散風寒濕邪,通利關節而止痹痛,且具有引經作用,引導其他藥物直達病所;牛膝補益肝腎,滋養陰血;麻黃則具有散寒通滯之功,共為君藥。當歸辛行溫通,為活血行瘀之良藥,與赤芍共為臣藥,佐以柴胡疏肝,甘草調和諸藥。綜合全方,疏肝健脾,舒筋活絡,共治膝骨性關節炎中期各種癥狀。

后期地黃膝樂丸重在滋陰補腎,兼以活血止痛,方中生地黃滋陰養血,山茱萸補益肝腎,并能澀精,使筋骨強,痹痛祛,共為君藥。當歸、乳香、沒藥、血竭、雞血藤活血化瘀為臣藥。佐以黃芪補氣以行血,補氣以通痹,獨活蠲痹止痛,澤瀉滲濕化濁。牛膝為使,可濡養筋脈,同時還能引血下行,通經止痛。本方既補肝腎,活血通絡止痛之力亦強,故可用于膝骨關節炎后期的關節疼痛、屈伸不利。

綜上所述,膝骨性關節炎為本虛標實之癥[11-12],在本為肝脾腎三個臟腑的虧虛,氣血不足致使筋骨、脈絡失去濡養,不榮則痛,且氣虛無力推動血液運行,進而形成瘀血阻滯局部經絡,不通則痛,在臨床上主要表現為關節的疼痛、腫脹、活動受限。或因外感風寒濕熱之邪侵襲,內外互結而為痹[13],嚴重時可致關節畸形。提示醫師在治療膝骨性關節炎時應認清其本質,堅守辨證論治的原則,以提高臨床治療效果。綜合分析發現,平樂郭氏正骨在治療膝骨性關節炎時以活血化瘀、補益肝腎、通絡止痛為主,根據辨證兼以祛風濕、溫經散寒,與其發病機制相對應。本研究基于藥物類別、用藥頻次、性味歸經等分類方法對平樂郭氏正骨治療膝骨性關節炎的3種醫院制劑進行分析,探討其臨床治療思路和用藥規律,為臨床治療提供新的思路和方法。