超聲診斷Morel-Lavallée損傷的臨床應用價值

寧向紅 孫建 張德剛 張志偉 李孟奇 楊智 楊淑野 張鍇 李朋

1濱州醫學院附屬醫院超聲醫學科，濱州 256600；2濱州醫學院附屬醫院創傷骨科，濱州 256600

Morel-Lavallée損傷是一種由剪切暴力造成的閉合性皮膚軟組織脫套損傷，最早在1863年由法國醫生Morel-Lavallée M［1］治療從行駛的火車上跌落摔傷的患者發現并描述了這種損傷的特征。伴隨著醫學技術的發展，Letournel和Judet［2］在臨床診療并總結骨盆髖臼骨折時發現，股骨大轉子周圍出現了同樣特征的軟組織損傷，并將這種損傷命名為Morel-Lavallée損傷。Morel-Lavallée損傷在臨床上相對比較少見，可以與創傷同時出現或發生在創傷后數月或數年內，特別是當患者僅有單獨的軟組織損傷時往往更容易被漏診而延誤診療，然而在一些多發傷患者的診療過程中，由于并發的骨折或者胸腹部臟器損傷的存在，往往掩蓋了相對輕微軟組織損傷的表現導致被延誤診療或漏診，若早期忽視了對Morel-Lavallée病變的診斷，往往后期的治療更加復雜并且存在較高的復發率［3］。Morel-Lavallée損傷也常被人們稱為Morel-Lavallée血腫、創傷后軟組織囊腫或Morel-Lavallée積液等［4-5］。在Morel-Lavallée損傷中，剪切暴力作用于身體某個部位，導致皮膚、皮下組織與深筋膜快速剝離，皮膚、皮下組織與筋膜剝離形成的潛在腔隙中充滿了血液、淋巴液及血漿等，隨著時間的推移，這些混合液體難以吸收，病變進展的最后階段是炎癥反應，這些物質的存在釋放炎癥因子，如不及時處理可進一步引發慢性炎癥及深部組織的感染，在臨床診療中也極易與皮膚軟組織腫瘤性疾病的診斷相混淆［6-7］。隨著多普勒超聲和磁共振等醫學診療技術的發展和人們健康觀念意識的增強，越來越多的Morel-Lavallée損傷在早期被診斷出來。雖然磁共振檢查對一些皮膚軟組織疾病的準確率非常高，但是檢查費用十分昂貴，加之部分患者體內存在金屬物體，容易影響檢查結果的準確性［8］。隨著超聲檢查的不斷發展及完善，尤其是高頻肌骨超聲作為針對肌肉及骨骼常用的檢查方法，明顯地提高了Morel-Lavallée損傷的診斷準確率［9-11］。本研究主要探討超聲診斷Morel-Lavallée損傷在臨床應用中的價值，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料

回顧性分析自2012年1月至2022年1月于濱州醫學院附屬醫院收治的Morel-Lavallée損傷患者，其中48例滿足條件納入本研究，男20例、女28例，年齡31～65（45.6±5.8）歲；下肢26例，上肢9例，骨盆部及髖部8例，腰背部5例；其中15例為高處墜落傷，23例為交通事故傷，10例為重物擠壓傷；病程2周～10個月。所有患者均因患處具有不同程度的疼痛不適及皮下可觸及波動感就診。

本研究通過濱州醫學院附屬醫院醫學倫理委員會批準（20191108-91）。

2.入選標準

（1）納入標準：患處具有不同程度的疼痛不適及皮下可觸及波動感；在院內同時完成患處的彩超檢查和磁共振檢查；具有手術適應證，并且行手術治療，術后對病變組織完成病理檢查。（2）排除標準：在院內未同時完成患處的彩超檢查和磁共振檢查；保守治療或者微創治療；手術治療未進行病理檢查。

3.檢查方法

本研究納入的所有患者均在院內行手術治療，并于術前完善病變部位彩超檢查和磁共振檢查。超聲檢查均由2位經驗豐富的超聲科高年資醫師完成，若檢查結果存在異議時，則需要第3位超聲科主任醫師協助評估。磁共振檢查診斷結果均由2位經驗豐富的影像科高年資診斷醫師完成，若檢查結果存在異議時，則需要第3位影像科主任醫師協助評估。所有患者的手術治療均由骨外科2位經驗豐富的高年資醫師完成。

磁共振檢查：采用德國西門子公司生產的3.0T磁共振成像掃描儀進行患者病變部位檢查，依據患者受傷部位的不同，采用不同部位的線圈使用T1WI序列、T2WI序列、FS-T2WI序列、PDWI序列對患者病變部位進行掃描檢查，掃描時需確保橫斷面平行于肢體長軸的矢狀面、冠狀面，并垂直于肢體長軸。磁共振檢查時患者仰臥于檢查機器上，上肢平放于身體兩側，采用包裹式表面線圈包繞病變部位肢體。測量病變的大小范圍（最大橫徑和最大縱徑）。

超聲檢查：采用美國通用公司生產的LOGIQ E9多普勒彩色超聲診斷儀進行患者病變部位的檢查，探頭頻率為5～17 MHz，檢查時根據患者病變部位的不同取適當體位充分暴露檢查部位；根據臨床醫生標記檢查部位及患者描述受傷后體表嚴重疼痛部位，應用高頻探頭行多切面、多方位掃查，必要時擴大掃查范圍，密切觀察局部皮膚、皮下組織、肌肉、肌腱等各層結構情況；詳細觀察并記錄病變形態、位置、大小（最大橫徑和最大縱徑）、邊界、內部回聲、周圍軟組織及肌肉組織等情況，較大的病變應用凸陣探頭觀察全貌或采用寬景成像模式。

4.觀察指標

以臨床外科手術中探查測量獲得的病變范圍大小（最大橫徑和最大縱徑）為診斷標準，對比分析所有患者的術前超聲檢查及磁共振檢查Morel-Lavallée損傷的病變大小范圍（最大橫徑和最大縱徑）和臨床外科手術探查的病變大小范圍（最大橫徑和最大縱徑）。計算術前超聲及磁共振檢查Morel-Lavallée損傷的診斷準確率。以術后病理診斷的結果為診斷標準。通過Kappa系數一致性檢驗評估超聲檢查結果和磁共振檢查診斷結果與術后病理結果的診斷符合率。

結 果

比較臨床手術中探查病變范圍大小與術前超聲診斷結果發現，其中45例基本完全一致，3例存在縱軸距離約2 cm的誤差，診斷準確率為93.75%。比較臨床手術中探查病變范圍大小與術前磁共振診斷結果發現，其中46例基本完全一致，2例存在橫軸距離約2 cm的誤差，診斷準確率為95.83%。超聲檢查結果與術后病理結果的診斷符合率為97.92%，磁共振檢查診斷結果與術后病理結果的診斷符合率為100.00%。其中1例患者病變時間較久，術后病理結果提示囊壁組織細胞惡變，超聲診斷未能明確該診斷，而磁共振診斷結果提示存在囊壁組織細胞惡變可能。

典型病例：55歲女性患者，車禍傷致右大腿腫脹疼痛活動受限1個月；查體：右下肢屈曲畸形，右大腿腫脹明顯，局部皮膚青紫周圍淡黃色，大腿內側見大小約18 cm×15 cm腫塊，可觸及波動感，壓痛明顯，未觸及明顯骨擦感；右下肢膝關節主動伸屈活動首先，余未見明顯異常。磁共振檢查結果見圖1，超聲檢查結果見圖2，術中探查及治療見圖3。

圖1 磁共振檢查示：右股骨內側軟組織內見團狀混雜信號影，稍短T1，長T2信號為著，內見散在斑片狀及類結節樣短T1、短T2信號影，彌散加權成像（DWI）為高信號，病變范圍約17.0 cm×4.1 cm×12.5 cm，符合Morel-Lavallée損傷的表現

圖2 超聲檢查示：右大腿內側脂肪間隙探及無回聲，范圍約17.0 cm×4.0 cm×12.7 cm，形態不規則，內見帶狀回聲及散在脂肪顆粒樣高回聲，符合Morel-Lavallée損傷的表現

圖3 術中探查及治療：右大腿內側脂肪間隙大量積液流出，范圍約17.0 cm×4.0 cm×13.0 cm，內見散在脂肪顆粒，取出后進行病理檢查，采用環形牛鼻子引流及彈力繃帶加壓包扎治療

討 論

Morel-Lavallée損傷并不十分常見，但在一些創傷患者中占有不小的比例，車禍、重物砸傷等高能量損傷或者摔跤、橄欖球等運動損傷是其發病常見的主要原因［12-14］。文獻報道Morel-Lavallée損傷常常發生于大轉子區、大腿外側、骨盆及臀部，但也可能出現身體其他部位，在不同部位的發生率經過統計大致如下：大轉子（30.4%），大腿（20.1%），骨盆（18.6%），膝關節（15.7%），臀區（6.4%），腰骶區（3.4%），腹部面積（1.4%），小腿（1.5%），頭部（0.5%）［3，15］。美國Mayo創傷中心的文獻報告了8年來79例Morel-Lavallée損傷的病例，而在復雜的骨盆創傷中本病的發病率高達8.3%［16-17］。大量文獻表明，男女發病的比例大約為2∶1，提示在多發傷中男性發生率明顯高于女性［18］，這質疑了之前認為女性或體質量指數達25的危險因素［19］。Morel-Lavallée損傷主要與外傷性剪切力有關，損傷急性期多以淋巴液滲出為主，其中含有少量的紅細胞，損傷慢性期損傷部位見大片凝固性壞死，周圍纖維組織包裹，內容物包括陳舊性出血、壞死物質、慢性炎細胞，部分內見膽固醇結晶及營養不良性鈣化［20］。

一般來說，急性輕度的Morel-Lavallée損傷可以選擇保守治療，最常采用的方法是彩超引導下抽出囊腔積液后使用彈力繃帶單純的加壓包扎治療就能獲得滿意的效果。但是，在一些髖部、臀部和腰背部的病變很難獲得滿意的加壓包扎效果，治療后的復發率相對較高，甚至繼發嚴重的皮膚壞死和深部感染。即使采取廣泛的徹底清創和控制感染，最終的治療結局也不容樂觀。隨著醫療技術的發展和醫療器械的更新，不同的微創技術早期治療Morel-Lavalle?e損傷應運而生［21-22］，并且取得了令人滿意的效果。因此，盡早地對其進行診斷，減少感染率及復發率更為迫切。Morel-Lavallée損傷的臨床表現每個患者均不一致，雖然骨外科醫生對此比較熟悉，但是對于影像科醫師和超聲醫學科醫師來說比較陌生。目前，伴隨科普知識的普及和患者醫療知識儲備增強，越來越多的人意識到Morel-Lavallée損傷引起誤診和漏診后的不良結局［23］。相關文獻研究描述了Morel-Lavallée損傷的 MRI特征［24］，多普勒超聲與 CT診斷Morel-Lavallée損傷的特征被越來越多的影像科醫師所熟知。雖然，以往的研究表明磁共振是診斷Morel-Lavallée損傷的金標準［9］，但隨著超聲醫學診療技術的發展，越來越多的Morel-Lavallée損傷早期通過超聲得以診斷［10-12］。

Morel-Lavallée損傷患者的MRI表現特征為軟組織層面出現梭狀或橢圓形離散腫塊，邊緣清晰，位于深處的皮下和闊筋膜周圍間隙，內容物的信號強度隨病變時間的不同而變化，T1加權序列可能為低信號或高信號，但T2加權序列通常為高信號［24］。而在超聲影像圖上，急性期病變表現為皮下組織與筋膜間的形態不規整的液性無回聲，其中有或沒有組織碎片或/和脂肪小球，隨著病變持續存在，慢性損傷病灶邊緣變得光滑，內部回聲可變得復雜多樣，此外超聲檢查中還可以發現肌肉挫裂傷等因外傷所伴發的肌肉的損傷。Parra等［25］研究報道了患者出現Morel-Lavallée損傷時采用超聲診斷的特征，均顯示皮下平面和筋膜平面之間的無回聲區域，其中的回聲結節代表脂肪殘余。

超聲醫學作為一種沒有輻射的輔助檢查手段，操作方便快速，價格相對便宜，實時性比較強，有利于疾病的動態觀察以及臨床療效的反復多次對比評估。對于一些不能耐受磁共振較長時間檢查者和體內存留金屬物者，超聲檢查可作為一種非常好的替代檢查手段。對于一些急危重癥患者，進行床旁超聲檢查也越來越得到臨床醫師和患者的認可，超聲可以準確描述病變大小、部位、損傷嚴重程度和周圍有無并發骨折等情況［26］。目前，關于Morel-Lavallée損傷的文獻報道越來越多，人們對其發生的病理損傷情況認識日加深入，加上Morel-Lavallée損傷的典型聲像圖表現，有助于臨床醫師及超聲醫師早期充分地認識、診斷，可以使患者避免反復手術治療所帶來的痛苦和醫療負擔。

超聲對于Morel-Lavallée損傷的診斷具有重要價值，尤其是對于體內存留金屬無法完成磁共振檢查的患者，不但可以明確病變部位的大小范圍及病變性質，具有較高的診斷準確率，而且診斷操作簡單，方便患者及時完成檢查，值得臨床推廣應用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明寧向紅：實施研究，起草文章；孫建、李朋：醞釀和設計試驗，實施研究；張德剛、張志偉、李孟奇：采集數據，分析/解釋數據；楊智、楊淑野、張鍇：對文章的知識性內容作批評性審閱