血栓彈力圖指導的輸血應用于體外循環心臟手術圍手術期的效果

李玉秋 葉曉芳

中國人民解放軍陸軍第七十三集團軍醫院檢驗病理科檢驗區血庫，廈門 361003

體外循環心臟手術中為維持患者血供，常需進行輸血治療，但圍手術期大量輸血易引起纖維蛋白原（Fib）丟失、血小板功能降低等并發癥，因此，圍手術期輸血量的合理控制尤為重要［1］。臨床上常采用常規凝血指標作為輸血指導，但該檢測方法無法動態觀察凝血機制變化，輸血量仍較多［2］。血栓彈力圖是一種檢測血液黏彈性的全血標本檢測系統，可動態觀察血液凝固和纖溶的整個過程［3］，可能更適用于體外循環心臟手術圍手術期輸血。基于此，本研究探討血栓彈力圖指導的輸血應用于體外循環心臟手術圍手術期的效果，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料

本研究為隨機對照試驗。本研究獲得患者及家屬同意并簽署知情同意書后，將中國人民解放軍陸軍第七十三集團軍醫院2020年6月至2022年6月期間收治的84例體外循環心臟手術患者按照隨機數字表法分為兩組，對照組42例中男24例，女18例；年齡19～71（51.78±7.56）歲；體質量指數（BMI）18.5～29.0（23.11±4.75）kg/m2；美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅱ級15例，Ⅲ級27例；手術類型：主動脈騎跨8例，大動脈轉位9例，冠狀動脈搭橋21例，其他4例。觀察組42例中男25例，女17例；年齡19～71（53.12±7.29）歲；BMI值18.5～29.0（24.84±4.56）kg/m2；ASA分級：Ⅱ級13例，Ⅲ級29例；手術類型：主動脈騎跨7例，大動脈轉位7例，冠狀動脈搭橋25例，其他3例。兩組患者基線資料比較差異均無統計學意義（均P>0.05）。

（1）納入標準：均行主動脈騎跨、大動脈轉位、冠狀動脈搭橋等體外循環心臟手術；ASA分級為Ⅱ～Ⅲ級；術前心功能分級Ⅲ～Ⅳ級［4］。（2）排除標準：術前半個月內進行過抗血小板、抗凝治療；術前伴有貧血，血紅蛋白<100 g/L；術前凝血功能異常，如血小板計數<100×109/L或>400×109/L，凝血酶原時間（PT）延長>3 s；合并血液系統疾病；精神障礙患者。

本研究通過中國人民解放軍陸軍第七十三集團軍醫院醫學倫理委員會批準（73JYY2023102007）。

2.方法

兩組患者均予以全身麻醉后，由同一組醫生進行主動脈騎跨、大動脈轉位、冠狀動脈搭橋等體外循環心臟手術，術中設置體外循環預充液總量為1.8 L，轉運前需行抗凝處理；體外循環停止后，以1.0∶1.5的劑量中和肝素和魚精蛋白。術后患者帶氣管導管轉送至重癥監護室（ICU）。

輸血：（1）自體血液回輸：手術期間，患者創面滲血經肝素抗凝處理后，在儲血濾血器中放置自體血液回輸機（美國血液公司CS5＋2005），體外循環完成后，將管道內剩余的血液經過負壓吸引吸入儲血濾血器中，對回收血液進行濾過、離心、洗滌、濃縮后，轉化為濃縮紅細胞（1 U=200 ml），即自體血液。當體外循環停機后，為患者實時輸入，并在手術操作完成前輸入完畢。（2）異體輸血：手術期間，患者于每次自體血液回輸完成后及術后1 d內持續3 h>2 ml·h-1·kg-1或總引流量>300 ml/h時，需采集靜脈血監測兩組血紅蛋白水平，若血紅蛋白<70 g/L輸注1 U的異體紅細胞，若血紅蛋白<60 g/L則輸注2 U的紅細胞。

對照組根據常規凝血實驗進行輸血指導，分別于術前、術中、術后采集靜脈血標本檢測Fib、PT、活化部分凝血活酶時間（APTT）、活化凝血時間（ACT）、血小板等常規凝血指標；血小板計數≤100×109/L輸入血小板1 U，血小板計數≤50×109/L輸入血小板2 U；APTT或PT >1.5倍正常值時，輸入新鮮冷凍血漿（FFP）10～15 ml/kg；Fib水平≤1 g/L時，輸入冷沉淀0.1 U/kg；ACT水平>正常值的110%，需靜脈注射魚精蛋白；根據出血情況輸入氨甲環酸。該組輸血方案需嚴格參照輸血指南［5］。

觀察組根據血栓彈力圖進行輸血指導，分別于術前、術中、術后采集靜脈血標本行枸櫞酸抗凝，術前血液標本進行枸櫞酸化高嶺土（CK）檢測，術中、術后加做肝素酶對比（CKH）檢測，之后根據血栓彈力圖結果采取相應的干預措施。若凝血反應時間（R）值為11～14 min，則表明凝血因子不足，需輸注FFP 8 ml/kg；若R值>14 min，則凝血因子嚴重不足，需輸注FFP 16 ml/kg。若血塊形成速率（Angle°）值<45°，則表明Fib缺乏，需輸注冷沉淀0.12 U/kg。若血凝塊最大強度（MA）值<55 mm，表明血小板功能下降，需輸注血小板1～2 U；若MA值<40 mm時，也說明血小板明顯降低，需輸入血小板1～2 U。若CK檢測結果中的R值>CKH檢測中的R值，則提示肝素存在；若CK檢測結果中的R值>2倍CKH檢測中的R值，則提示肝素嚴重過量。兩組均觀察至出院。

3.觀察指標和評價標準

觀察兩組輸血情況、輸血效果以及臨床結局。（1）輸血情況：記錄兩組輸注自體血液、FFP、血小板、紅細胞的劑量。（2）輸血效果：抽取患者肘部靜脈血5 ml，采用全自動血細胞分析儀（邁瑞，型號BC-6900）檢測兩組術前術后的血紅蛋白水平、輸血后1 h及24 h的血小板水平，并根據公式計算血小板計數增高指數（CCI），若輸注1 h的CCI≥10，則為輸注有效，否則無效［5］。（3）臨床結局：記錄兩組氣管插管時間、ICU入住時間、住院時間；統計兩組術后24 h內再次手術及死亡例數。

4.統計學方法

數據錄入SPSS 22.0軟件中分析，計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

結 果

1.兩組輸血情況比較（表1）

表1 兩組體外循環心臟手術患者輸血情況比較（ml，）

表1 兩組體外循環心臟手術患者輸血情況比較（ml，）

注：對照組根據常規凝血實驗進行輸血指導，觀察組根據血栓彈力圖進行輸血指導

紅細胞549.16±87.47 559.94±92.35 0.543 0.589組別觀察組對照組t值P值例數42 42自體血液734.62±61.78 748.25±67.96 0.950 0.345新鮮冷凍血漿321.39±65.53 375.44±71.83 3.559 0.001血小板523.27±152.45 655.29±187.63 3.497 0.001

兩組自體血液、紅細胞輸入量比較差異均無統計學意義（均P>0.05），觀察組FFP、血小板輸入量均小于對照組（均P<0.05）。

2.兩組輸血效果比較（表2）

表2 兩組體外循環心臟手術患者輸血效果比較

觀察組手術完成及轉出ICU時的血紅蛋白水平、輸血后1 h及24 h的CCI、輸血有效率均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。

3.兩組臨床結局比較（表3）

表3 兩組體外循環心臟手術患者臨床結局比較

觀察組患者的氣管插管時間、ICU入住時間、住院時間均短于對照組（均P<0.05）；兩組術后24 h內再次手術率、病死率比較差異均無統計學意義（均P>0.05）。

討 論

體外循環心臟手術是治療心血管疾病的常用手術方式，手術過程中可能引起大量失血，圍手術期出現機體血細胞成分受損、貧血和凝血功能障礙，故需大量輸血以糾正［6-7］。目前，圍手術期患者輸血多采用常規凝血指標（如Fib、PT、APTT、ACT、血小板等）作為輸血指導，但僅可反映凝血過程的一個階段，且具有檢測時間較長、術中檢測較難的缺點，局限性較大［8］。血栓彈力圖可直觀、動態、完整地檢測凝血、纖溶的過程，對判斷輸血時機、成分具有重要意義［9］，應用于體外循環心臟手術圍手術期患者可能效果更好。

在本研究中，兩組自體血液、紅細胞輸入量比較差異均無統計學意義（均P>0.05），觀察組FFP、血小板輸入量均小于對照組（均P<0.05），說明血栓彈力圖指導的輸血應用于體外循環心臟手術圍手術期有助于減少輸血量。血栓彈力圖可以更好地反映患者整體凝血功能和纖溶系統，除常規凝血指標外，還包括血小板、血栓彈性等指標，檢測時間較短，且標準化較高，可及時、準確地反映患者凝血功能和纖溶系統的變化情況，以便醫師針對患者的具體情況進行輸血，臨床指導意義較高［10-11］。有研究指出，血栓彈力圖應用于嚴重創傷、燒傷、器官移植、羊水栓塞及大手術等輸血治療中，具有重要的指導意義，可顯著降低FFP、血小板輸注量［12］。

在本研究中，觀察組手術完成及轉出ICU時的血紅蛋白水平、輸血后1 h及24 h的CCI、輸血有效率均高于對照組，氣管插管時間、ICU入住時間、住院時間均短于對照組，說明血栓彈力圖指導的輸血應用于體外循環心臟手術圍手術期，有助于增強輸血效果，縮短患者氣管插管時間、ICU入住時間及住院時間，改善預后。體外循環心臟手術是一種侵入性手術，術中需采用特殊的管道裝置交換和過濾靜脈血后回輸至機體，以維持各器官血液供應。在此過程中，由于管道裝置材料特殊，會激活機體的凝血和纖溶系統，同時引發全身炎性反應，導致紅細胞活化或損傷，降低其攜氧能力，各器官供血不足，功能下降，使圍手術期輸血風險增大，影響手術效果和術后恢復［6，14］。而常規凝血檢測無法體現機體凝血機制的全部動態過程，且耗時較長，對快速尋找和確定病因不利。血栓彈力圖使用全血進行檢測，過程僅30 min，可動態反應凝血的整個過程，靈敏度較高，可有效預測和評估出血風險［7，15］。臨床上可根據血栓彈力圖的實時檢測結果，評估機體凝血狀態，并輸入相應的血液成分和劑量，例如術前可通過評估血凝狀態以預測手術過程中出血的可能性，并采取相應的措施進行干預，從而降低術中出血風險，減少術中輸血量［16］；術中可參考血栓彈力圖中的血栓彈性成像過程制定相應的輸血計劃，進行指導輸血，可有效提高輸血有效率；術后根據血栓彈力圖評估監測機體凝血功能，有利于篩選高風險出血患者，以及時采取預防性診療，進而減少術后出血相關并發癥發生，加快術后恢復［17-19］。因此，在體外循環心臟手術圍手術期輸血中，血栓彈力圖具有重要的指導意義。

綜上所述，血栓彈力圖指導的輸血應用于體外循環心臟手術圍手術期有助于減少輸血量，增強輸血效果，縮短患者氣管插管時間、ICU入住時間及住院時間，改善預后。

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