降低住院患者跌倒發生率的項目管理效果評價

王貴蓮 陳瓊芳 房潔新 王翠顏

1南方醫科大學順德醫院 佛山市順德區第一人民醫院護理部，佛山 528308；2南方醫科大學順德醫院 佛山市順德區第一人民醫院神經內科，佛山 528308

住院患者跌倒是常見的護理不良事件，也是65歲以上老年人的首位傷害原因［1-2］。在我國，老年人每年跌倒發生率達14.7%～34.0%［3］。跌倒可導致軟組織損傷、骨折、腦外傷、行動能力喪失、負性情緒，甚至可導致危及生命的后果［4-7］。跌倒作為全球公共安全問題已引起國際社會高度重視，防范住院患者發生跌倒是護理質量管理中的一個重要指標［8］。從重視和加強護理安全出發，由南方醫科大學順德醫院護理部牽頭成立跨部門的跌倒項目管理小組，加強預防跌倒工作的溝通合作、技術支持與質量管理，取得良好效果，現總結如下。

資料與方法

1.一般資料

南方醫科大學順德醫院是一所三級甲等綜合醫院，床位1 800張。以整群抽樣法選取2019年1月至12月南方醫科大學順德醫院31個住院科室全部住院患者發生跌倒117例的相關資料為對照組，其中男58例、女59例，年齡（64.52±17.04）歲。開展跌倒項目管理后的2021年1月至12月住院跌倒患者80例為試驗組，其中男47例、女33例，年齡（65.19±16.51）歲。納入標準：按國際疾病分類（ICD-10）定義為突發性、非自主性、非故意性的體位改變，倒在地面或更低的平面上［9］；所有無幫助及有幫助的跌倒均應包含在內，無論其由生理原因（如暈厥）或環境原因（如地板滑）造成［10］；患者及家屬知情同意。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），具有可比性。

本研究經南方醫科大學順德醫院醫學倫理委員會審批通過（LWLS20230402）。

2.方法

2.1.成立跌倒項目管理小組 由護理部主任擔任項目總導師，神經內科護士長擔任組長，組員包括神經內科、心血管內科、呼吸內科、內分泌與代謝病科、腎內科、康復醫學科、神經外科、肝膽外科、泌尿外科、皮膚科護士長、老年專科護士、護理部專干、神經內科主任、康復醫學科醫師、藥師、后勤總務科、設備科人員共21人組成。再次修訂和完善《跌倒/墜床護理工作指引》，組織全院護士培訓。定期檢查科室跌倒風險評估與防范措施落實情況，分析跌倒病例數據，制定防范策略。訪談每例住院跌倒個案，與科室共同查找發生跌倒的根本原因并探討改進措施。進行跌倒典型事件的缺陷分享與警示教育。各科室設立聯系員，及時傳達項目小組工作，開展科內培訓，組織預防跌倒護理質量自查和指導科內落實好預防跌倒工作，做好跌倒高危病例管理和申請會診等。后勤總務科負責環境設施、地面的管理與及時修復，設備科負責病床車床、輪椅、呼叫設備的巡查與維護。

2.2.確定跌倒項目改善重點 通過對2017年至2019年3年住院跌倒病例發生因素分析，包括跌倒患者年齡分布，發生跌倒的APN班時段，跌倒發生時患者的活動，使用跌倒相關藥物占比，跌倒前評估屬于高中低風險者占比等。對數據進行柏拉圖分析，確定跌倒項目改善重點為老年患者夜間安全如廁和用藥安全，同時開展跌倒獨立風險因素管理。

2.3.安全用藥 由醫院藥學部根據廣東省藥學會2018年10月19日發布的《老年人藥物相關性跌倒預防管理專家共識》，編寫院內跌倒相關藥物匯總表，進行全院護理人員培訓，并到臨床各專科進行跌倒相關專科藥物使用培訓。隨時解答臨床醫生、護士對藥物與跌倒的相關問題，對跌倒高危患者進行用藥審理，與醫生溝通落實合理用藥。護士掌握跌倒相關藥物使用后的起效時間，不良反應持續時間，做好患者的宣教和指導［11-15］。如酒石酸唑吡坦片（思諾思）服用幾分鐘后患者會進入睡眠狀態，如果患者服藥后有活動容易出現一過性暈厥情況，要求患者躺床上后再吃藥。老年患者服用奧氮平后10 min開始出現嗜睡，患者服藥后不能下床活動；服用阿普唑侖后2周內影響平穩能力，行動要緩慢。將使用4種或4種以上的藥物定義為多重用藥，納入老年人跌倒的重要危險因素，以引起重視。關注慢性疾病患者是否繼續服用安眠藥或鎮痛藥等，住院期間所有服藥必須有醫囑，自帶藥交由護士管理，按時服用，有記錄。

2.4.安全如廁 從細節入手落實患者如廁安全，加強洗手間環境管理，責任護士要巡視和評估洗手間地面保持干燥平整無濕滑情況，扶手和呼叫按鈴功能完好，無門檻，病房地燈功能完好。關注每位患者的大小便與沐浴情況，特別是患者晚上睡覺后再起床去洗手間的次數，評估患者去洗手間的活動能力，是否有不適情況，教會患者出現頭暈時應就地蹲下或扶持扶手，會使用洗手間應急按鈴。關注患者馬桶使用情況，是否存在不愿意使用坐廁而采取半蹲的方法。需要床上二便的患者是否已經備好便器。沐浴穿衣是否需要使用凳子。宣教并檢查患者掌握和落實在起床、坐便器或蹲位后等生活起居中落實坐起-床邊雙腳下地-站立各舒展活動半分鐘的過渡時間，無頭暈和下肢乏力等不適后再行走的生活起居3個半分鐘。評估患者是否會拉起和放下床欄，張貼《預防跌倒10知道》并強化宣教，在洗手間門口張貼“安全如廁-降低跌倒風險”的彩色圖示。關注如廁高風險患者，如行動障礙患者，胃腸鏡檢查前服用瀉藥后的排泄情況，使用利尿藥后有尿頻、腹瀉患者，輸液剛結束時，不肯在床上或床邊二便患者，雙腳水腫患者，夜間如廁超過2次患者，服用安眠藥患者。做好陪護人員扶持患者如廁的宣教，掌握有效攙扶患者的技巧。

2.5.拓展跌倒風險評估項目 在全部住院患者使用《約翰霍普金斯跌倒風險評估量表》進行跌倒風險評估的基礎上，老年患者增加平衡能力測試，起立-步行計時測試。起床或如廁后有頭暈的患者，術后首次下床前患者和貧血患者進行體位性低血壓測試，根據測試結果指導患者的活動和應該給予的照料。各專科根據專科特點制定專科性的跌倒獨立風險因素，如眩暈、貧血、虛弱、低氧血癥、水電解質紊亂、睡眠障礙、不接受照顧、認知障礙等［16］。有獨立風險因素患者按跌倒高危患者進行管理。

2.6.跌倒安全管理 跌倒風險評估屬于高危者，責任護士報告護理組長，或轉介給聯絡護士、專科護士、護士長跟進。醫囑開具高危防跌倒護理，患者床頭顯示屏有高危防跌倒警示標識。科內評估屬于高危跌倒患者，患者或家屬不配合落實跌倒預防措施的，科室組織護理小組進行討論，開展醫師、護師、藥師聯合查房，由醫生進行藥物調整或進行預防跌倒宣教，必要時申請跌倒項目小組成員會診，康復醫學科醫生進行功能評定與活動能力指導。落實《預防跌倒10知道》各項措施，關注設施細節，如進餐板不用時必須掛在床尾板的大孔內確保固定穩妥，避免掛在床尾患者扶靠時餐板滑動致患者步態不穩而發生跌倒。患者使用輪椅外出時系好安全帶，高危跌倒患者手腕帶有標識，外出檢查與轉送人員和檢查科室進行交接班。跌倒后發生頭部損傷者由神經科醫生進行會診和制定觀察與治療方案，提高跨學科團隊的跌倒預防綜合管理能力。

2.7.效果評定方法 跌倒傷害評分標準［17］：輕度（嚴重程度1級）指住院患者跌倒導致青腫、擦傷、疼痛，需要冰敷、包扎、傷口清潔、肢體抬高、局部用藥等；中度（嚴重程度2級）指住院患者跌倒導致肌肉或關節損傷，需要縫合、使用皮膚膠、夾板固定等；重度（嚴重程度3級）指住院患者跌倒導致骨折、神經或內部損傷，需要手術、石膏牽引等；死亡指住院患者因跌倒受傷而死亡，而不是由于引起跌倒的生理事件本身而致死。《約翰霍普金斯跌倒風險評估量表》評分≤5分為低危，≥5～13分為中危，≥13分為高危。患者如廁相關活動包括去洗手間二便或在床邊便椅二便的前、中、后過程。

3.統計學方法

使用SPSS 21.0軟件分析，計數資料以例（%）表示，行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.實施跌倒項目管理后住院患者發生跌倒情況的單因素分析（表1）

表1 兩組住院患者實施跌倒項目管理前后發生跌倒相關因素的單因素分析（例）

兩組住院患者跌倒發生率由2019年的0.197‰下降至2021年的0.151‰，患者如廁相關活動、用藥因素、跌倒傷害比較，差異均有統計學意義（均P<0.05）。

2.患者如廁跌倒時的活動跌倒情況與使用跌倒相關藥物情況比較（表2）

表2 兩組住院患者如廁跌倒時的活動情況與使用跌倒相關藥物情況比較（例）

兩組患者如廁前、中、后跌倒例數比較，差異無統計學意義（P>0.05）；2019年使用跌倒相關藥物例數［64.4%（38/59）］與2021年［39.3%（11/28）］比較，差異有統計學意義（P<0.05）。

討 論

1.多部門合作有助于降低住院患者跌倒發生率

跌倒涉及的原因是多方面的，既有疾病因素，患者年齡與機體功能因素，也有藥物與環境因素，護理因素等。本研究中，75.1%住院跌倒發生在60歲以上的老年患者，老年人跌倒的發生涉及到年齡、健康狀態、感覺因素、下肢力量、心理因素、藥物應用等多因素，多層次之間的交互作用，形成復雜的生物反應結果［18-19］。復雜多變的跌倒風險因素，更顯跨部門合作的重要性和必要性［20-21］。首先通過項目管理，由經過跌倒管理師系統培訓的跌倒項目管理組成員深入各臨床科室進行跌倒高危患者防控措施落實情況督導，對跌倒個案進行訪談和根本原因剖析，指導科室制定和落實改進措施，收到良好的督導效果［22］。其次強調醫、護、藥小組合作制，一體化查房，從醫療角度提出患者跌倒風險，如容易出現一過性暈厥情況。藥師審核用藥合理性，并指導護士落實跌倒相關藥物的宣教和觀察。在患者不配合落實預防跌倒措施時，責任護士請醫生和藥師給予解釋，有助于提高患者執行力。落實患者外出檢查和治療過程中運送部門和醫技部門預防患者跌倒的責任，后勤與設備管理部門做好環境與設備設施的維護和改進，營造安全的住院環境。通過多方面努力，有效降低跌倒發生率。

2.關注住院患者用藥安全

通過對近年跌倒患者資料的統計分析，發現68.4%跌倒患者使用了跌倒相關藥物，是本課題改善的重點內容之一。患者發生跌倒，從用藥上進行跌倒風險分析。通過藥師反復進行培訓和專科用藥觀察要點指導，大大提高護士對跌倒相關藥物的認識和落實宣教，確保每個跌倒相關藥物的使用都做到充分的告知和有效的防范，藥物相關跌倒下降至51.3%。

3.關注住院患者如廁安全

本研究結果顯示，實施前59例跌倒患者（50.4%）與如廁活動相關。解決大小便是人的基本生理需要，也是預防跌倒的關鍵環節［23］。通過訪談了解，患者即便在疾病影響下也要克服病痛解決排泄問題，有時甚至因憋尿或緊急便意而不顧一切快速走向洗手間，是導致跌倒的重要原因。洗手間或在床邊便椅排泄，有蹲下和站起過程，體位的改變容易發生低位性低血壓、頭暈、一過性眩暈或眼前發黑、下肢乏力等易致跌倒的風險出現。患者礙于隱私和習慣不愿意如廁時有人陪伴在旁邊，這些都是易發生如廁跌倒的根本原因。在項目小組成員的指導下，各科室將患者如廁安全作為重要安全目標，補充評估患者平衡能力［24-25］，起步計時測試評估患者步速或體位性低血壓測試［26-28］。這些平衡能力及步態的可視性分析，為采取針對性的干預措施提供客觀的臨床依據，患者在參與測試后發現問題，更配合落實預防跌倒措施。多渠道全員參與營造安全文化，有效降低如廁跌倒發生率。

4.展望

在預防住院患者跌倒個案統計中，60歲以上患者占75.1%。老年患者一直是預防跌倒的重點人群，而老年患者認知功能受損是影響老年患者預防跌倒措施落實的關鍵和重要課題，在老年患者中開展認知能力評估，包括專案管理［29］、風險預測［30-31］、心理相關研究［32］，針對性做好認知受損老年患者的預防跌倒護理將是我們下階段研究的重點工作。

作者貢獻聲明王貴蓮：論文設計與資料整理分析，撰寫論文；陳瓊芳：預防措施落實與資料收集；房潔新：項目督導；王翠顏：預防措施實施與資料收集