長安醫學關中李氏骨傷流派針刀整體松解治療痛性跟骨骨刺臨床研究*

余紅超 徐芳* 陳坤 康武林 王占魁 董博 袁普衛 劉德玉

(陜西中醫藥大學附屬醫院,陜西 咸陽 712000)

長安醫學關中李氏骨傷流派是陜西省中醫學術流派建設項目之一,由陜西省中醫藥管理局于2018年立項,陜西中醫藥大學附屬醫院建立。李堪印教授為流派奠基人,在其發展過程中本流派一直致力于整理名老中醫學術思想資料,完善優勢病種診療方案,定期開展省級中醫藥繼續教育項目并推廣應用,并舉辦國家級中醫藥繼續教育項目等活動[1]。

痛性跟骨骨刺是指跟骨出現骨質增生,并由此引起跟骨及周圍組織疼痛的疾病。痛性跟骨骨刺引起足底疼痛是中老年人最常見的癥狀[2],影響生活,需要治療。其跟骨側位X線片能看到跟骨結節處出現不同程度的骨刺[3]。跟骨骨刺的大小與跟骨疼痛的程度不呈正相關。通過流行病學報道有超過70%的跟痛癥患者與跟骨骨刺相關,是臨床公認較難治愈的骨科一種常見病[4]。該病屬于中醫“痹癥”“骨痹”范疇[5]。目前該病治療的常用方法有針刀配合封閉治療[6]、針刀配合手法治療[7]、關節鏡下骨刺切除術治療[8-10]、通絡止痛方熏洗治療[11]等。針刀治療痛性跟骨骨刺已有明確療效,方便實用,費用相對較低,臨床應用較多;臨床中針刀進針點多選用足底壓痛點[12],即為足底跟骨結節前緣偏內側處;亦有少數選用足跟內側進針[13]。但針刀治療術后24～48 h局部疼痛感加重,為了解決這一問題,臨床中本流派采用針刀整體松解治療該病為核心的方案,明顯改善了這一問題并提高了該病的臨床療效,減少了治療周期,降低了復發率,現將陜西中醫藥大學附屬醫院(簡稱本院)門診自2018年6月—2021年9月80例痛性跟骨骨刺的病人應用該方案治療,取得報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 80例痛性跟骨骨刺患者均來自本院骨科門診病人,按隨機數字法分為兩組:治療組40例,女18例,男22例;年齡38～70歲,平均(40.12±2.12)歲,病程14 d～6年,平均病程(1.32±1.01)年;對照組40例,男24例,女16例;年齡37～71歲,平均(41.23±2.06)歲,病程15 d～6.5年,平均病程(1.41±1.14)年;兩組均無脫落病例。兩組的一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究通過本院醫學倫理委員會批準。

1.2納入標準 ①符合《實用骨科學》第4版中跟痛癥診斷者;②符合痛性跟骨骨刺引起的跟痛癥診斷,而非脂肪墊炎或跖筋膜炎所導致的跟痛癥[14];③臨床表現以足底部疼痛,壓痛明顯,休息后緩解,年齡在35～75歲;④X線片檢查可見:跟骨結節前緣骨刺形成;⑤近2個月內無足踝部外傷史;⑥可積極配合研究,經本院醫學倫理委員會審核批準者;⑦患者和家屬同意并愿意簽署知情同意書且主動接受治療者。

1.3排除標準[15]①既往有足跟部嚴重外傷史者;②伴有痛風、跟骨下滑囊炎、類風濕性關節炎、跟腱炎、跟骨下神經卡壓綜合征、跟骨高壓癥的患者;③伴有冠心病、高血壓、糖尿病等內科重大疾病者及嚴重偏癱、截癱、糖尿病等神經功能障礙的患者;④皮膚病、不明腫塊或有出血傾向的患者。

1.4治療方法

1.4.1治療組 給予針刀整體松解治療配合中藥外洗治療。針刀整體松解治療操作:

辨位定點:常規定點大多是根據患者主訴足跟痛的疼痛位置選一點,而本流派是辨別足跟痛的性質及解剖位置選點,一般疼痛性質為刺痛、鈍痛,選點以跟骨結節前下緣痛點遠側0.5～1 cm定一點為主要治療點,其次在跟骨內側緣(跖筋膜內側緣)定一點。

針刀整體松解治療步驟:首先患者取俯臥位,在患側踝關節前方墊一軟墊,在跟骨結節前下緣0.5～1 cm定一點,其次在跟骨內側緣(跖筋膜內側緣)定一點,常規無菌消毒后給予1%利多卡因1 mL局麻,選擇Ⅱ型4號一次性針刀(安徽馬鞍山邦德醫療器械有限公司,0.8 mm×50 mm,樂灸牌)。第一支針刀松解跟骨結節前下緣,定點在跟骨結節前下緣0.5～1 cm處,術者右手握持針刀,刀刃與和跖腱膜方向一致,針刀和皮膚呈60～80°進針,針刀依次經過皮膚、筋膜,最后到達跟骨結節前下緣,調轉刀口線90°在骨面上鏟撥2～3次,范圍小于0.5 cm,松解完畢后針孔給予瓶口貼覆蓋。第二支針刀松解跟骨內側緣(跖筋膜內側緣),常規消毒后給予1%利多卡因1 mL局部麻醉,術者右手持針刀,刀刃與和跖腱膜方向一致,針刀和皮膚呈90°進針,針刀依次經過皮膚、筋膜,最后到達跟骨內側緣,提插刺切2～3次,幅度小于0.5 cm,治療結束后同樣針孔給予瓶口貼覆蓋。每周治療1次,連續治療2次為2個療程。每次針刀治療后48～72 h即配合中藥外洗(26洗劑)治療。

1.4.2對照組 給予中藥外洗治療。

中藥外洗給予我院26洗劑,其組方為:伸筋草、透骨草、桑枝、桂枝、艾葉、花椒、紅花、制川烏、制草烏、劉寄奴、木瓜、牛膝、羌活、獨活等組成。每付藥加三大碗涼水,再加半斤陳醋一起煮,水開之后文火煮20～30 min,然后將藥液連同藥渣一起倒入盆中熏洗,開始時盆內藥液溫度較高,可先用毛巾蘸著藥水熱敷足底處,待藥水溫度稍低把患足放入盆中泡洗,洗的過程自己用手輕輕按摩足底,藥水涼后繼續加熱,每次泡洗1小時,每天早晚各1次,每付藥用2 d,7 d為1療程,連續外洗2療程。操作時應嚴格掌握中藥藥水溫度要適宜,避免燙傷,在治療期間患肢注意適當休息、保暖。

1.5療效評價標準

1.5.1臨床療效標準[16]痊愈:足跟部疼痛癥狀完全消失,跟骨結節處無明顯壓痛癥狀,晨起或久行后無疼痛感,步行不受影響;好轉:足跟部疼痛癥狀較治療前明顯好轉,跟骨結節處壓痛癥狀不明顯,但久行后足跟部有輕微酸脹感,稍作休息可緩解;無效:上述癥狀和體征較治療前無明顯改善者。有效率=(痊愈+好轉)/總數×100%。

1.5.2觀察指標 依據國際通用的視覺模擬評分法(Visual analogue scale,VAS)評定患者患側足底的疼痛程度[17]及踝關節功能評分。VAS評分用0～10分評價,其中0分代表沒有疼痛;3分以下代表稍微有疼痛,能夠忍受;4～6分代表疼痛相對較為嚴重;7～10為劇烈的疼痛,不能夠忍受。踝關節功能評分共100分,分數越低,代表功能恢復越差。

2 結果

2.1兩組臨床療效對比 見表1。兩組患者治療2個療程后的臨床療效情況比較,治療組和對照組差異有統計學意義(P<0.05),治療組總有效率97.5%,對照組總有效率82.5%,治療組總有效率明顯優于對照組。

表1 兩組患者臨床療效對比(n)

2.2兩組VAS評分對比 見表2。治療前兩組VAS總評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療后兩組VAS評分均較同組治療前明顯降低,差異有統計學意義(P<0.01),說明治療組VAS評分改善明顯高于對照組。

表2 兩組VAS評分

2.3兩組踝關節功能評分對比 見表3。治療前兩組踝關節功能評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療后兩組踝關節功能評分評分均較同組治療前明顯升高,差異有統計學意義(P<0.01),說明治療組改善高于對照組。

表3 兩組踝關節功能評分

3 討論

痛性跟骨骨刺是臨床中較常見的慢性勞損性疾病。早期以足跟部疼痛為主要癥狀,經活動后有明顯減輕,長時間行走或負重時,患者的疼痛感會隨之加重[18]。其發病人群多見于中老年人,近年來越來越趨向年輕化。該病屬中醫“痹癥”“骨痹”范疇,患者多為中老年患者,一般有肝腎不足,氣血虛衰,筋脈痿弱,腠理不閉,加之風寒濕三氣乘虛而入,久而成痹。又加上一些患者身體過重,久行久立,進而導致雙足底負擔過重,足底筋膜慢性勞損,特別是跟骨結節處退變,向前伸展,足底筋膜攣縮、變短,人體為了適應其長度,于是便形成骨刺,而且局部易形成無菌性炎癥,引起疼痛。《素問·宣明五氣篇》曰:“久行傷筋,久立傷骨。”本病發生的內因是腎氣虛弱,外因是外傷、勞損、寒濕入絡等,治療常以活血化瘀、祛風除濕為法則[19]。現代醫學認為,長期站立、頻繁行走等工作因素引起足底負荷增加,又加現代人穿的鞋子多不符合人體足部力學結構,導致足底跖筋膜勞損機率增加。其次,肥胖、久坐、體育鍛煉減少、生理退化等因素均可形成骨刺和導致跖筋膜慢性勞損,從而導致足底跖筋膜張力和應力線的異常[20],足底跖筋膜彈性降低甚至骨化,局部無菌性炎癥滲出增加、局部增生、筋膜張力增高壓迫血管神經束,出現相應臨床癥狀[21]。目前該病治療的方法較局限,并且復發率較高的問題值得反思,因此臨床選擇非常有針對性治療的方法,防止復發非常關鍵[22]。

針刀療法是建立在現代醫學包括生理、病理、解剖、生物力學等基礎上,是一種閉合性微創手術療法[23],其具有操作簡單、創傷小、見效快、恢復快的優點[24]。并且在治療過程中,保證嚴格的無菌操作,先進行局部麻醉,減輕患者的疼痛感,告知患者積極配合治療可有效的提高治療效果[25]。臨床中多數醫生針刀治療都是以痛點治療為主,本流派從整體出發,以跖筋膜走行為解剖結構進行整體松解,依據人體弓弦力學系統[26]報導,將人體認為以骨骼為弓,以肌肉、筋膜、韌帶等軟組織為弦,通過弓弦力學系統共同完成人體的特定運動功能。首先將人體軟組織的起止點規定為弓弦的結合部位,也是應力集中的首要部位;其次將軟組織的走行規定為弦,吳緒平、張天民等[27]提出弓弦力學系統失衡超出人體自我調節水平就出現了臨床癥狀。本流派采用針刀整體松解治療除選擇常規跟骨骨刺附著點處并且也選擇跖筋膜內側緣高應力點治療這樣能直達病所、整體調節,將局部粘連的跖筋膜及滑囊松解、剝離從而改善局部神經、血管受壓狀態,其次松解時造成足底局部出血或充血,改善局部的血供,促進新陳代謝,從而加速無菌性炎癥的吸收,最終使足底部粘連的組織、神經、血管的卡壓得到緩解,讓軟組織重新恢復達到新的平衡狀態。

26洗劑是我院骨科常用院內制劑之一,對于慢性軟組織勞損有較好療效。組方中紅花活血行氣;伸筋草、透骨草能散血中之瘀滯;桂枝、桑枝、木瓜能疏通氣血、和營止痛,配和川烏、草烏、花椒、艾葉能祛風散寒、溫經止痛,解除血中之瘀阻,消散局部之瘀腫;又加上牛膝、木瓜舒筋活血、通絡、散瘀止痛,最終使組方溫通活血,祛瘀散風逐寒,血活則瘀散,瘀散則氣行,氣行則絡通,最終使足跟部軟組織氣血經絡暢通。

因此,本流派治療痛性跟骨骨刺以針刀整體松解治療為方案,通過針刀整體松解骨刺附著點及跖筋膜內側緣高應力點粘連的跖筋膜、肌腱等軟組織,最終使足底部粘連的軟組織、神經血管的卡壓得到緩解,讓軟組織重新恢復達到新的平衡狀態。中藥外洗讓足底部浸泡在藥液內,使患處通過皮膚滲透吸收,藥力集中,藥效更直接。通過蒸汽和藥液的高溫使患處組織的血管擴張,加速血液循環,加快新陳代謝,更好地促進炎癥的吸收,特別是針刀術后48～72 h應用能明顯減輕局部滲出、減輕腫脹及疼痛。二者結合能彌補相互不足,最終使局部炎癥吸收、組織達到新的平衡。且療效持久、復發率低,治療費用合理,遠期療效更好,臨床取得較滿意效果,值得推廣應用。