淋巴瘤患者照顧者創傷后成長水平及其影響因素分析*

王關芬，徐薇薇，邱吉，羅蕾，李易，張曦映，方璐

610041成都，四川省腫瘤臨床醫學研究中心，四川省腫瘤醫院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學附屬腫瘤醫院 淋巴瘤綜合病區

淋巴瘤是一類原發于淋巴結和（或）結外淋巴組織的惡性腫瘤，可侵犯全身各個部位或組織［1］。我國淋巴瘤發病率居所有惡性腫瘤第 8 位［2］，淋巴瘤患者照顧者多數為家屬，是一個較大的人群。目前淋巴瘤主要治療方式為化療、免疫及靶向等方式相結合的綜合治療方式，隨著靶向藥物的廣泛使用，干細胞移植技術、CAR-T技術等的應用，在臨床上發現淋巴瘤患者的治療費用比其他多種腫瘤都要更高、疾病負擔更重。由于疾病癥狀明顯、治療周期長及治療費用高［3-4］，家屬需要長期照顧患者并承擔經濟支出，壓力較大，對家屬是一種創傷性事件。創傷后成長（post-traumatic growth，PTG）是指個體經歷創傷事件后在自我認知、生活、精神狀態及人際關系等方面發生的積極心理轉變［5］。患者照顧者PTG指家人患病后，照顧者從照顧經歷中獲得的正性積極改變，多強調自我更新和自我恢復的能力［6］。患者照顧者的心理狀態對患者會產生重要的影響，患者照顧者PTG水平越高，越能提升其壓力應對能力、心理適應能力和幸福感，就能更利于患者的康復和預后［7］。因此，評估淋巴瘤患者照顧者的心理狀態，探索患者照顧者積極心理的影響因素非常有必要。有研究［8-9］證實，心理彈性、希望等是促進PTG的積極影響因素。目前，我國對癌癥患者照顧者PTG 相關研究較少，且主要集中在神經重癥［9］、消化系統腫瘤［10］和乳腺癌患者照顧者［11］PTG 的研究，暫未見對淋巴瘤患者照顧者PTG相關研究，本研究通過調查淋巴瘤患者照顧者PTG 現狀，探討其與心理彈性及希望的相關性，并分析PTG影響因素，為制定提升淋巴瘤患者照顧者 PTG 水平策略提供循證參考。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

本研究屬于橫斷面研究，根據樣本量計算要求［12］：多因素樣本量需為觀察變量的 5～10 倍。本研究中患者及患者照顧者一般資料15個條目，中文版創傷后成長量表（Post-Traumatic Growth Inventory，PTGI）5個維度，Herth希望量表（Herth Hope Index，HHI）3個 維 度，心 理 彈 性 量 表（Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC）3個維度，共計26個觀察變量，考慮無效問卷，擴大10%的樣本量，本研究所需樣本量為143～286。采用便利抽樣法選取2022年1～5月在四川省腫瘤醫院淋巴瘤病區202名淋巴瘤患者的202名患者照顧者作為研究對象。納入標準: 患者符合淋巴瘤診斷標準［13］；患者照顧者為患者法定監護人、配偶或相關親屬，參與患者醫療決策，是患者的主要照顧者［14］，溝通及理解能力正常，會使用智能手機。排除標準:患者照顧者年齡 ＜ 18歲；最近6個月內有其他創傷經歷或診斷為有精神心理疾病者。所有研究對象均取得知情同意并自愿參與本研究。本研究通過醫院倫理委員會審核批準（審批號SCCHEC-02-2020-005）。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表 研究小組參考同類文獻并結合本研究目的自行編制，主要包括患者及患者照顧者社會人口學資料及患者的疾病資料，如性別、年齡、婚姻狀況、家庭收入、患者疾病階段等，共計15個條目。

1.2.2 PTGI 1996 年 Tedeschi等［15］編制該量表，2011年汪際等［16］漢化并用于骨科患者中，該量表包括與他人關系、人生感悟、自我轉變、個人力量及新的可能性5個維度，共20個條目。條目采用Likert 6 級評分法，從“完全沒有”到“非常多” 對應記為0～5分，總分0～100 分，得分越高表示創傷后成長水平越高。該量表的總Cronbach's α系數為 0.87，各維度的 Cronbach's α 系數為 0.67～0.85，本研究采用漢化版本，測得中文版量表的總 Cronbach's α系數為0.85。

1.2.4 CD-RISC 2003 年 Connor等［19］編制，于肖楠等［20］將該量表漢化，量表共25 個條目，包括堅韌、力量和樂觀 3 個維度，采用Likert 5級評分法，每個條目對應計分為0～4分，總分0～100分，得分越高說明心理彈性越好。本研究采用中文版本，量表的Cronbach's α系數為 0.89。

1.3 資料收集方法

由于心理研究具有敏感性和隱匿性，由統一培訓且考核合格的三名調查員組織患者照顧者在隱秘性較好的會議室作答。調查員向患者照顧者介紹本次研究的目的、意義及問卷填寫方法。調查過程中調查員全程在場，對其不理解的條目使用通俗易懂的語言做出解釋，通過“問卷星”小程序收集問卷，問卷星設置所有條目均必須填寫，否則無法提交成功。填寫問卷時間至少15分鐘。調查員當場檢查回收的問卷，遇有矛盾的條目及時核對糾正。參與填寫問卷208人，3人填寫過程中要求退出研究放棄填寫，回收問卷205份，剔除規律作答及回答時間小于15分鐘的問卷3份，有效問卷202份，問卷有效回收率為97.1%。

1.4 統計學方法

數據采用雙人錄入法，應用 SPSS 24.0進行數據分析。計數資料以頻數及百分比（%）進行統計描述；計量資料符合正態分布采用均數±標準差進行描述。PTGI得分采用t 檢驗、單因素方差分析進行統計推斷。雙變量均滿足正態分布，采用Pearson相關性分析探索PTG與心理彈性及希望水平的相關性；使用多元線性回歸分析PTGI得分的影響因素。以P ＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 淋巴瘤患者照顧者PTGI總分及各維度平均得分情況

患者照顧者PTGI總分平均為（72.6 ±17.0）分，與量表中位數 64分相比并參照類似研究［9］分析處于中上等水平，各維度條目平均分從高到低依次是自我轉變、人生感悟、新的可能性、與他人關系以及個人力量（表1）。

2.2 淋巴瘤患者照顧者PTG影響因素的單因素分析

通過患者照顧者一般人口學資料分析顯示，患者照顧者不同年齡階段、不同婚姻狀況、不同工作狀況、與患者不同關系情況下患者照顧者PTGI得分不同，差異均具有統計學意義（P ＜ 0.05）。通過患者一般人口學資料分析顯示，患者不同年齡階段、不同婚姻狀況下患者照顧者PTGI得分不同，差異具有統計學意義（P ＜ 0.05）（表 2）。

表2 淋巴瘤患者照顧者PTG影響因素的單因素分析（N = 202）Table 2. Univariate Analysis of Influencing Factors of PTG of Caregivers of Lymphoma Patients （N = 202）

2.3 患者照顧者PTGI與CD-RISC、HHI得分的相關性分析

患者照顧者PTGI得分總分平均為（72.6 ±17.0）分，CD-RISC 總分平均為（67.4 ±16.0）分，HHI總分平均為（38.1±4.8）分，采用 Pearson 相關性分析，結果顯示PTGI總分及各維度得分與CDRISC和HHI總分及各維度得分均呈顯著正相關（P ＜ 0.01），提示患者照顧者心理彈性越好，希望水平越高，創傷后成長水平就越高（表3）。

表3 患者照顧者PTGI、CD-RISC、HHI的相關性分析結果（r值，N = 202）Table 3.Correlation of PTGI to HHI and CD-RISC of Caregivers of Lymphoma Patients （r， N = 202）

2.4 患者照顧者PTG多元線性回歸分析結果

將單因素分析中P小于0.1的因素及通過專業知識判斷對患者照顧者PTG有影響的CD-RISC得分和HHI得分納入多元線性回歸分析。指標賦值見表4。CD-RISC得分和HHI得分以原值，將患者照顧者PTGI總分作為因變量進行多元線性回歸分析，使用逐步回歸法進行變量篩選（納入 = 0.05，剔除 = 0.10），結果顯示，患者照顧者HHI總分、患者照顧者CD-RISC總分這兩個變量進入PTG影響因素回歸方程，且擬合的方程具有統計學意義（P ＜ 0.05）。該多元回歸方程的調整 R2為 0.520，F = 13.801，P ＜ 0.001，說明進入回歸方程的變量因素可聯合解釋淋巴瘤患者照顧者PTG變異程度的52.0%（表 5）。

表4 各指標賦值情況Table 4. Variable Assignment

表5 患者照顧者PTGI多元線性回歸分析結果Table 5.Multiple Linear Regression Analysis Results of PTGI of Caregivers of Patients

3 討 論

3.1 淋巴瘤患者照顧者PTG水平現狀分析

PTGI滿分100分，本研究中，淋巴瘤患者照顧者PTGI總分平均（72.6 ±17.0）分，處于中上等水平［9］，高于國內消化系統惡性腫瘤患者照顧者、白血病患兒父母以及ICU患者照顧者PTG水平［10，21-22］，與林琪等［9］研究的神經重癥患者照顧者及羅如珍等［23］研究的造血干細胞移植術后患者照顧者PTG水平接近，低于國外Nouzari等［24］的研究，分析原因可能與患者疾病病種不同、病情嚴重程度不同、患者的照護程度不同以及照顧者的人群選擇和文化價值觀念不同等有關系。本研究中，PTG中患者照顧者自我轉變維度條目均分最高，分析提示本研究收治的淋巴瘤患者大部分處于化療和靶向治療階段，患者一般情況相對較好，生活自理程度較高，患者照顧者更能看到治療希望，其在遭遇患者生病這件創傷性事件后更愿意調整自身狀態，做出自我改變，積極應對住院治療。

隨機抽取我院普通外科2015年1—10月未實施Ⅰ類清潔手術切口預防性使用抗菌藥物的綜合管控干預的Ⅰ類手術患者124例作為對照組。其中，甲狀腺手術46例，乳腺手術41例，疝修補術37例。男51例，女73例，年齡28～62歲，平均年齡（45.37±17.51）。

3.2 淋巴瘤患者照顧者PTG水平影響因素單因素分析

3.2.1 患者、患者照顧者年齡因素 年齡分析顯示以30歲為分界，患者及患者照顧者年齡≥30歲其患者照顧者創傷后成長水平更高，差異具有統計學意義（P ＜ 0.05）。這可能與30歲以上的患者及患者照顧者由于年紀更長，心智更成熟、遇事承受能力更強、更能多角度全方位考慮有關。30歲以上患者在生病后更能正確面對，與患者照顧者更能取得一致意見共同積極應對，因此促進了患者照顧者PTG水平。這與馬江帆等［21］、羅如珍等［23］以及嚴明珠等［25］的研究結果不一致，馬江帆、羅如珍的研究中年齡影響不具有統計學意義；而嚴明珠研究非手術食管癌患者照顧者PTG則顯示30歲以下患者照顧者PTG水平高于30歲以上患者照顧者，差異具有統計學意義；分析可能與患者疾病病種不同、治療方式、疾病預后不同，研究對象照顧負擔不同、心境不同、人群選擇不同以及研究對象年齡劃分方式不完全相同有關。有待在以后的研究中進一步論證。

3.2.2 患者照顧者工作狀態 患者照顧者工作狀況比較半職或兼職的PTGI得分最高，而失業的患者照顧者PTGI得分最低，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。半職或兼職的患者照顧者與全職的患者照顧者比較工作負擔相對較輕，推測其家庭經濟條件相對較好，更有時間和經濟能力為患者提供照護，各方面壓力相對較小，所以PTG水平會更高；而失業的患者照顧者經濟收入減少，經濟壓力更大，加上遭遇患者罹患淋巴瘤疾病需要長時間的治療，經濟負擔重，失業和家人生病的雙重打擊影響了PTG，所以得分最低。現有多項研究［25-27］也顯示家庭人均月收入高的腫瘤患者和患者照顧者其PTG水平更高。提醒臨床護理人員對失業的患者照顧者要給予更多的關懷與幫助，并呼吁社會對于這一群體應提供更多就業機會以增加家庭收入，緩解壓力，提升PTG水平。

3.2.3 患者照顧者和患者婚姻狀態 不同婚姻狀態患者照顧者PTG得分比較從高到低依次是離異、寡居、已婚、未婚，差異有統計學意義。分析原因可能與離異、寡居的患者照顧者在患者生病之前經歷了離異、喪偶等創傷性事件提高了其抗挫折能力，因而在面對患者生病事件時更易從打擊中振作起來，PTG水平更高；而未婚的患者照顧者通常比較年輕，生活閱歷較淺，經歷的創傷性事件較少，患者生病很可能是其經歷的首次創傷性事件，對突發事件的應對能力不足，因而其PTG水平是最低的。李雅雪等［10］的研究中沒有比較照顧者不同婚姻狀態對PTGI的影響，嚴明珠等［25］和董健宇［28］的研究只收集到了已婚和未婚患者照顧者兩種婚姻狀態，顯示對PTGI得分差異無統計學意義，與本研究結果無法進行比較，未來需要更多更大樣本的研究進一步探討婚姻狀態對PTGI的影響。

患者的婚姻狀態也是影響患者照顧者PTG水平的因素。本研究結果顯示寡居患者其患者照顧者PTG水平得分最高，之后依次是已婚患者照顧者、離異患者照顧者，最低得分的是未婚患者的照顧者。董健宇［28］以及李雅雪［27］的研究中顯示患者婚姻狀態不影響患者照顧者PTG水平，與本研究結果不同。本研究的結果分析原因可能與寡居的患者通常是老年患者，其患者照顧者多數是其子女，年紀較長，患者喪偶的事件其子女也共同經歷過，屬于創傷性事件，提高了其應對能力，因此當面對患者生病這件事時具有一定的經驗，促進了其PTG水平的提高；而未婚患者照顧者通常是其父母，患者年紀較輕，生活閱歷不足，患者處于讀書階段或者剛參加工作，患者罹患癌癥對于整個家庭來說是巨大的打擊，打擊過大會讓整個家庭無法從容應對，而且患者沒有配偶全靠父母照顧，照顧負擔過重也會影響患者照顧者PTG［23］，因此其患者照顧者PTG水平得分最低。

3.2.4 患者照顧者與患者關系 在本研究中患者照顧者是患者配偶的PTG水平最高，其次是父母、子女，屬于其他關系的患者照顧者PTG水平最低，差異有統計學意義（P ＜ 0.001）。作為患者的配偶，與患者關系最為密切，是患者主要的精神支柱，對患者的影響力最大；作為患者配偶的這部分照顧者自身會有更強烈的責任感［7］，會在患者生病這件事情中盡快振作起來，投入到積極應對中，因此其PTG水平更高；而屬于患者其他關系的照顧者通常是患者的非直系親屬關系，與患者沒有很密切的關系，患者生病對于這部分照顧者來說影響并不大，這部分照顧者對于患者的影響力也并不大，因此其PTG水平最低。Kim等［29］的研究顯示患者照顧者與患者關系不同對患者PTG有影響，親密的兄弟姐妹照顧患者時更能促進患者PTG水平提高。由于國情不同、文化差異等，在國內兄弟姐妹之間關系不如夫妻親密，本研究中很少照顧者為兄弟姐妹者。結合本研究分析，患者照顧者和患者之間PTG互相影響，兩者間關系越親密越能互相促進PTG水平提升，提示在臨床工作中醫務人員可以建議患者家庭由與患者關系最為密切的人作為主要照顧者。

3.3 患者照顧者希望水平、心理彈性與PTG水平相關性分析

本研究顯示淋巴瘤患者照顧者HHI總分平均為（38.1±4.8）分，處于中高等水平［30］。淋巴瘤患者照顧者CD-RISC總分平均為（67.4 ±16.0）分。

通過Pearson 相關性分析，結果顯示淋巴瘤患者照顧者PTGI總分及各維度得分與HHI總分、CD-RISC總分及各維度得分均呈顯著正相關（P ＜ 0.01），提示希望水平越高，心理彈性越好，越有利于患者照顧者的PTG，從而提升其PTG水平。這與劉敏等［31］、劉麗麗等［32］及吳曉云等［33］對患者的研究結果相似。本研究顯示淋巴瘤患者照顧者希望水平、心理彈性仍有較大的提升空間，提示臨床護理人員可以通過為患者和照顧者提供疾病相關知識、預后等信息，讓患者和患者照顧者能正確認識疾病，消除錯誤觀念，提升希望水平，制定針對性的策略提高淋巴瘤患者照顧者的心理彈性，從而促進其PTG水平的進一步提升。

3.4 患者照顧者PTG水平影響因素的多元線性回歸分析

根據多元線性回歸分析結果顯示：患者照顧者HHI總分、患者照顧者CD-RISC總分這兩個變量進入PTG影響因素回歸方程，且擬合的方程具有統計學意義（P ＜ 0.05），提示這兩個因素是患者照顧者PTG水平的重要影響因素。Kim等［29］的研究顯示醫護人員的支持是影響患者PTG的最大因素。提示臨床護理人員在關注患者的同時需要增加對患者照顧者的關注，通過主動評估患者照顧者希望水平、心理彈性了解其心理狀態，積極提供相關疾病知識，引導其尋求家庭和社會支持［10］，幫助其樹立健康信念［34］，提高PTG水平，與患者共同戰勝疾病。

4 小 結

本研究結果顯示，淋巴瘤患者照顧者PTG水平處于中上等水平，受到患者照顧者自身年齡、婚姻狀態、工作狀況、希望水平、心理彈性水平、與患者的關系以及患者的年齡、婚姻狀態的影響，其中患者照顧者的心理彈性水平、希望水平是其自身PTG水平的重要影響因素，并與其PTG水平成正相關，提示臨床醫務人員可以通過針對性措施增強患者照顧者心理彈性、提高希望水平從而促進其PTG。本研究不僅對淋巴瘤照顧者這一較大的群體有幫助，也能為促進其他癌癥照顧者PTG提供參考。本研究存在一定局限性：僅選取了1所三級甲等醫院的淋巴瘤患者照顧者進行單中心橫斷面調查研究，樣本量相對較少，不能完全代表淋巴瘤患者照顧者這個群體，未來應進行多中心、大樣本的研究，以進行更加深入的分析。

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