PKP治療骨質疏松性椎體壓縮骨折早期疼痛緩解不佳相關因素分析

李元,李立平,李強

(首都醫科大學附屬復興醫院骨科,北京 100038)

隨著中國人口老齡化進程的加快,骨質疏松癥的發病率逐漸上升,因此導致的并發癥也逐年增加,尤其是椎體壓縮性骨折,給患者的生活和經濟造成很大的負擔[1-2]。近年來,經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty,PKP)因其微創、安全、有效等優點,已成為治療老年胸腰椎骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)的重要手段[3-4],雖然各項研究證實其遠期疼痛緩解、功能恢復及生活質量同保守治療相比差異無統計學意義,但因其能早期快速緩解患者疼痛,允許早期下地活動,減少長期臥床所致并發癥,已廣泛用于治療老年胸腰椎OVCF[5]。但在臨床工作中,并不是所有患者在PKP術后疼痛都能夠得到快速緩解,部分患者在接受PKP術后早期疼痛緩解并不明顯。本文回顧性分析2016年12月至2019年12月首都醫科大學附屬復興醫院接受PKP治療的老年胸腰椎單椎體骨質疏松性椎體壓縮骨折患者,對術后早期疼痛緩解不明顯的可能相關因素進行探討,分析其相關性,旨在制定有效的應對措施,提升臨床療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組標準：(1)年齡≥60歲,骨密度(bone mineral density,BMD)T值<-2.5或提示脆性骨折;(2)術前MRI檢查提示胸腰椎單椎體新鮮壓縮性骨折(表現為T1WI低信號,T2WI高信號);(3)麻醉方法為局部麻醉;(4)術中所注射骨水泥為聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate,PMMA)。排除標準：(1)病理性骨折,如結核、腫瘤等;(2)合并肢體其他部位骨折;(3)椎體后壁或椎弓根破裂;(4)因其他脊柱退行性疾病存在長期慢性腰背部疼痛。

按照上述標準共計納入病例136例,其中男性36例,女性100例;年齡60～94歲,平均(81.0±8.1)歲,主要表現為腰背部疼痛不適,伴不同程度的活動受限,X線檢查可見椎體楔形變,MRI檢查提示新鮮壓縮性骨折,均為單椎體骨折,其中胸段8例(T61例,T71例,T81例,T92例,T103例),胸腰段82例(T116例,T1232例,L144例),腰段46例(L218例,L319例,L45例,L54例),術中均為局麻單側穿刺,將術后1周時疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)>4分視為術后早期疼痛緩解不佳組,其余患者歸為疼痛緩解滿意組。

1.2 手術方法 為盡量排除其他因素的影響,入組患者均采取局部麻醉,且均為單側入路,器械為同一廠家提供。患者為俯臥位,腹部盡量懸空,保持胸腰椎過伸位,經C型臂及克氏針進行體表定位,確定責任椎體及穿刺點,并作好標記。常規消毒、鋪巾,進針點利多卡因+羅哌卡因局部阻滯麻醉,并進穿刺針,結合C型臂所見調整穿刺針位置及方向,將穿刺針經椎弓根逐漸敲入傷椎。位置滿意后,拔出穿刺針芯,經穿刺針向椎體內插入導針至合適深度,透視確定導針位置滿意,拔出穿刺針,經導針置入工作套管,拔出導針,經工作套管置入骨鉆至傷椎前中1/3處,在椎體內形成骨隧道,取出骨鉆,經套管置入可膨脹球囊,C型臂透視球囊位置滿意后,向球囊內緩慢注入顯影劑,使球囊擴張,觀察壓力表數值及骨折椎體高度恢復情況,椎體高度恢復滿意或球囊擴張至邊緣皮質時停止加壓,維持數分鐘后減壓取出球囊,用推桿將調配好的骨水泥注射至傷椎空腔內。過程中注意觀察有無發生骨水泥滲漏,如有滲漏趨勢,停止片刻后再行推注,或調整推桿深度后再緩慢推注。

1.3 術后處理 術后所有患者行常規抗骨質疏松治療(鈣劑+維生素D及其他抗骨質疏松藥物),并加強功能鍛煉,術后早期下地活動。

1.4 觀察指標 收集兩組患者年齡、性別、有無外傷史、內科合并癥(高血壓、糖尿病等)、術前骨密度、骨折椎體位置、骨折壓縮程度、手術時間、VAS評分、骨水泥注入量、有無骨水泥滲漏、骨水泥分布情況、有無合并筋膜損傷等資料。胸腰筋膜損傷在MRI圖像上表現為矢狀面條索狀、片狀TIWI低信號,T2WI高信號,T2WI壓脂像高信號,結合患者術前脊柱MRI檢查,確定是否合并筋膜損傷。根據術后X線片,骨水泥局限于一側椎體,未超過椎體中線,或椎體內骨水泥靠近一側終板,則考慮骨水泥分布欠佳,反之骨水泥超過椎體中線,均勻分布在上下終板之間,則為骨水泥分布良好。骨折壓縮程度基于術前X線片,根據Genant目視半定量判定方法,將椎體壓縮性骨折分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度,該方法是依據傷椎壓縮最明顯處的椎體高度與同一椎體后緣高度之比分度,若全椎體壓縮,則為壓縮最明顯處高度同上一椎體后緣高度之比。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度分別為壓縮20%～25%、25～40%及40%以上[6]。

2 結 果

136例患者中,疼痛緩解不佳24例,疼痛緩解滿意112例。單因素分析顯示兩組年齡、性別、手術時間、術中注入骨水泥量、骨折位置、有無外傷史、高血壓、糖尿病及骨水泥滲漏比較,差異無統計學意義(P>0.05);兩組患者術前骨密度值、骨折壓縮程度、骨水泥分布情況及是否合并胸腰筋膜損傷比較,差異有統計學意義(P<0.05);其中兩組椎體壓縮程度為Ⅰ度、Ⅱ度時,差異無統計學意義(P>0.05);但兩組壓縮程度為Ⅲ度時,差異有統計學意義(P<0.05,見表1)。多因素Logistic回歸分析顯示術前骨密度值較低、骨折壓縮程度為Ⅲ度、骨水泥分布欠佳、合并胸腰筋膜損傷是術后早期疼痛緩解不明顯的危險因素(P<0.05,見表2)。

表1 術后早期疼痛緩解不明顯單因素分析

表2 術后早期疼痛緩解不明顯多因素Logistic回歸分析

典型病例為一86歲男性患者,因“跌倒后腰部疼痛不適(VAS 9分)”入院,完善相關影像學檢查,診斷考慮L1椎體新鮮壓縮性骨折,行PKP手術,術后1周訴腰痛緩解不明顯(VAS 7分)。手術前后影像學資料見圖1～4。

圖1 術前側位X線片示L1椎體楔形變 圖2 術前MRI T2WI壓脂像示L1椎體內高信號,腰背部皮下筋膜高信號

圖3 術后側位X線片示骨水泥均勻分布于上下終板之間 圖4 術后正位X線片示骨水泥居中,超過椎體中線

3 討 論

隨著中國人口老齡化進程加快,骨質疏松癥的發病率逐年升高,老年性骨質疏松癥及因其導致的骨折也因此越來越受到重視[7]。骨質疏松癥是以骨量減少、骨脆性增加、骨強度下降,導致骨折風險增加的一種增齡性疾病,日常輕微暴力即可導致骨折。而胸腰椎OVCF是其最常見的骨折,多由暴力或輕微暴力引起,多見于老年人,尤其是絕經后女性,主要表現為持續性疼痛、脊柱活動受限,因部分患者無明顯外傷史,因此具有一定的隱匿性,發病早期容易被忽視,導致椎體高度持續丟失,最終導致脊柱后凸畸形,疼痛逐漸加重,嚴重影響老年患者的生活質量。

目前,盡管PKP被認為是一種安全、有效的微創手術方式,并已成為治療胸腰椎OVCF的主要方法之一,但并不是所有患者在接受手術后疼痛能夠得到快速緩解。在本研究中,筆者將術后VAS評分超過4分視為術后疼痛是否緩解的閾值,因為超過4分已影響患者睡眠休息,且往往需要口服止痛藥物,對患者的日常生活和工作造成干擾。多項研究證實,針對PKP及保守治療,在治療胸腰椎OVCF方面,其遠期止痛效果差異無統計學意義[8-9]。因此,本研究主要是對PKP術后早期疼痛緩解不明顯的危險因素進行分析,而且為了排除多發椎體骨折對患者術后疼痛的判斷造成影響,在納入標準上將多發椎體骨折的患者排除在外。

已有研究表明,影響PKP手術效果原因可能很多,包括骨水泥注射劑量、椎間盤退變、年齡、椎體壓縮程度、術中球囊撐開體積等[10]。本研究136例患者中,24例患者術后早期疼痛緩解不明顯,占17.6%。對兩組患者的各項因素進行分析,發現兩組患者術前骨密度值、骨折壓縮程度、骨水泥分布情況及是否合并胸腰筋膜損傷方面比較差異有統計學意義。多因素Logistic回歸分析顯示術后早期疼痛緩解不明顯與術前骨密度T值較低、骨折壓縮程度為Ⅲ度、椎體內骨水泥分布欠佳及術前合并胸腰筋膜損傷有關。

骨質疏松癥的主要表現為疼痛、畸形及易發生骨折,其中疼痛是其主要表現之一,術前骨密度T值低的患者即使未發生椎體壓縮骨折,也容易發生腰背部疼痛不適,通常在體位改變時或長時間行走后出現。很多壓縮性骨折患者在未骨折之前即存在長期疼痛不適,骨密度越低的患者,骨質質量越差,輕微的外力即可導致骨小梁塌陷,導致椎體高度持續丟失,矢狀面穩定性遭到破壞,腰背部疼痛持續存在。

Genant目視半定量法將椎體壓縮性骨折分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。傷椎壓縮程度越高,骨小梁被擠壓越明顯,其內含有的松質骨就越少,上下終板間的間隙也更小,因此在手術過程中,影響骨水泥在骨小梁間的滲透,使骨小梁與骨水泥間的耦合百分比降低,而在壓縮不明顯的椎體中,骨小梁未被擠壓,骨水泥可順利滲透至骨小梁內,交互耦合程度高,載荷可順利在傷椎上下終板間傳導[11]。另外,傷椎壓縮程度越高的患者,往往合并不同程度的脊柱后凸畸形,其脊柱穩定性也越差,影響術后早期疼痛的緩解[12]。

有關骨水泥在椎體內的分布情況影響術后效果的文獻報道較多,證實二者存在相關性[13-14]。王芳芳等[15]研究發現,椎體內骨水泥彌散分布越均勻,術后疼痛緩解越明顯,脊柱功能障礙指數越低,預后越滿意。謝輝等[16]研究證實骨水泥的分布狀態會影響PKP術后的治療效果,骨水泥均勻彌散的止痛效果要優于非均勻彌散,能更好地緩解疼痛。本研究也證實骨水泥分布狀態是PKP術后早期疼痛緩解不明顯的危險因素之一,影響術中椎體內骨水泥分布的因素很多,骨質疏松程度、椎體壓縮程度、進針方式、骨水泥注射的量和速度等均可對其造成影響。

胸腰筋膜損傷在胸腰椎OVCF患者中比較常見,約有42.1%的胸腰椎OVCF患者合并胸腰筋膜損傷[17]。合并胸腰筋膜損傷的患者在癥狀及查體上同無胸腰筋膜損傷的患者差異無統計學意義,需進行脊柱磁共振進一步鑒別診斷,表現為矢狀面條帶狀或片狀T1WI低信號,T2WI高信號改變[18]。其損傷機制為直接暴力損傷,或在發生外傷時,腰背部肌肉及筋膜過度牽拉所致[19-20]。由于椎體壓縮性骨折同筋膜損傷同時發生,臨床上通常重點放在處理椎體骨折,而忽視了胸腰筋膜損傷的存在,導致PKP術后早期疼痛緩解不明顯。

本研究表明,術前骨密度值較低、骨折壓縮程度高、骨水泥分布不佳、合并胸腰筋膜損傷是PKP術后早期疼痛緩解不明顯的危險因素,應采取針對性的對策,提高手術療效。對于骨密度較低、椎體壓縮程度高的患者,在積極抗骨質疏松治療的同時,術前應向患者充分告知術后存在早期疼痛緩解不明顯的可能性,降低患者心理預期,同時術后早期可以佩戴支具,增加脊柱穩定性;術中盡量讓骨水泥在傷椎內均勻填充,如若分布不滿意,可對側進針,二次骨水泥注射;對于合并胸腰筋膜損傷的患者,術后早期可給予針對軟組織損傷的對癥處理,并告知患者隨著軟組織的修復,術后疼痛也會逐漸緩解。