初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后加速康復(fù)及術(shù)后48 h出院危險因素分析

尹星華,馬祝一,顧建明,馮剛,包前軍,高臻斌,周一新*

(1.北京積水潭醫(yī)院矯形骨科,北京 100035;2.和田地區(qū)人民醫(yī)院骨科,新疆 和田 848000)

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療終末期髖、膝關(guān)節(jié)病變的重要治療方法。國內(nèi)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)及全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)手術(shù)量日益增多,這對中國開展關(guān)節(jié)置換治療的醫(yī)療機構(gòu)的收治效率及治療安全性提出更高的要求。始于普外科的術(shù)后加速康復(fù)(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念已在人工髖、膝關(guān)節(jié)置換領(lǐng)域得到應(yīng)用,該治療模式促進關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者盡早獲得功能康復(fù)離院并回歸日常生活,同時能有效緩解日益增多的患者數(shù)量和醫(yī)療機構(gòu)接診能力之間的矛盾。ERAS作為一種理念和模式,其應(yīng)用效果受諸多因素影響。當(dāng)前的觀點將術(shù)后住院時間(length of stay,LOS)、術(shù)后1個月并發(fā)癥及再住院率作為三個重要指標(biāo)評價ERAS的效果。國內(nèi)已有ERAS模式下患者THA術(shù)后48 h內(nèi)出院的影響因素分析報道[1],但尚無針對TKA患者術(shù)后LOS影響因素分析的報道。本研究擬回顧性納入ERAS模式下接受初次TKA的患者隊列,分析ERAS在TKA患者人群的應(yīng)用效果、安全性及延緩TKA術(shù)后出院的危險因素,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)2018年7月至2018年10月期間于北京積水潭醫(yī)院回龍觀院區(qū)矯形骨科接受初次TKA,并嚴格按ERAS流程實施圍手術(shù)期治療;(2)術(shù)后獲得1個月隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙側(cè)TKA、復(fù)雜初次(包括TKA同時行脛骨高位截骨術(shù)等其他手術(shù))、膝關(guān)節(jié)翻修術(shù);(2)觀察指標(biāo)資料缺失患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

本研究共納入182例患者,其中男37例,女145例;年齡22～86歲,平均(65.2±7.7)歲;身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)平均為(26.5±3.6) kg/m2。

1.2 手術(shù)方法及圍術(shù)期管理 有內(nèi)科合并癥的患者住院前先在門診接受內(nèi)科情況的評估與優(yōu)化,所有患者入院后接受術(shù)前宣教及術(shù)前準(zhǔn)備。所有患者采用腰麻或者腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉。TKA術(shù)式均采用膝前正中切口、髕旁內(nèi)側(cè)入路,使用骨水泥固定假體,術(shù)中全程使用充氣式止血帶。術(shù)中關(guān)節(jié)周圍采用雞尾酒鎮(zhèn)痛,術(shù)野局部與靜脈分別應(yīng)用氨甲環(huán)酸。常規(guī)不進行術(shù)中導(dǎo)尿(除非考慮有術(shù)后尿潴留風(fēng)險)。所有納入患者均嚴格按照ERAS專家共識進行圍手術(shù)期管理[2]。術(shù)后使用二代頭孢菌素預(yù)防感染。所有患者術(shù)后常規(guī)使用口服阿司匹林藥物預(yù)防下肢深靜脈血栓。醫(yī)護人員指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉,鼓勵患者術(shù)后第1天輔助下下地活動,并指導(dǎo)患者臥床時行踝關(guān)節(jié)主動活動物理預(yù)防血栓。

1.3 觀察指標(biāo) 收集所有患者的術(shù)后LOS、術(shù)后1個月內(nèi)并發(fā)癥情況及術(shù)后1個月內(nèi)再住院情況。收集患者年齡、性別、BMI,并存疾病評估采用美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists,ASA)分級,病因——骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)等一般情況指標(biāo)。圍手術(shù)期化驗指標(biāo)包括：術(shù)前血紅蛋白(hemoglobin,HGB)、術(shù)前白蛋白(albumin,ALB)及術(shù)后第1天HGB。收集所有患者主刀術(shù)者信息。比較術(shù)后48 h內(nèi)出院患者和術(shù)后48 h后出院患者的年齡、性別、BMI、ASA、病因、術(shù)前HGB、術(shù)前ALB、術(shù)后第1天HGB等指標(biāo)的差異。比較兩組患者中各主刀術(shù)者的占比。

1.4 出院標(biāo)準(zhǔn) 患者出院需達到以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者精神狀態(tài)良好,生命體征平穩(wěn),無發(fā)熱,已恢復(fù)正常飲食,小便正常,已排氣,無腹脹;(2)手術(shù)切口無明顯滲出,無明顯皮溫升高或皮膚顏色發(fā)紅;(3)患肢無明顯腫脹;(4)膝關(guān)節(jié)可完全伸直至0 °位,屈膝至少達100 °;(5)能扶助行器獨自行走,如廁及上下床無明顯困難;(6)通過口服鎮(zhèn)痛藥可有效緩解靜息狀態(tài)下的手術(shù)部位疼痛。患者術(shù)后同時符合上述標(biāo)準(zhǔn)時,醫(yī)生經(jīng)患者本人及家屬同意,給與辦理出院手續(xù)。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 接受TKA術(shù)后,有45.1%的患者于術(shù)后48 h內(nèi)出院。術(shù)后LOS為1～8 d,平均(2.8±0.9) d。術(shù)后48 h內(nèi)出院患者與術(shù)后48 h后出院患者平均年齡、男女比例、BMI等指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,見表1)。

表1 術(shù)后48 h內(nèi)出院患者與術(shù)后48 h后出院患者各指標(biāo)比較

2.2 術(shù)前指標(biāo) 患者術(shù)前ASA分級方面,ASA Ⅰ級63例(34.6%),ASA Ⅱ級101例(55.5%),ASA Ⅲ級18例(9.9%)。術(shù)后48 h后出院組與術(shù)后48 h內(nèi)出院組比較,ASA Ⅲ級患者所占比例明顯增高(P=0.011),表明ASA Ⅲ級患者較ASA Ⅰ或Ⅱ級患者術(shù)后LOS延長(見表1)。

病因方面,膝關(guān)節(jié)RA患者為6例(3.3%),其余均為膝關(guān)節(jié)OA患者。術(shù)后48 h內(nèi)出院組與術(shù)后48 h后出院組病因、術(shù)前HGB水平、術(shù)前ALB水平等因素比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,見表1)。

2.3 術(shù)后指標(biāo) 術(shù)后48 h內(nèi)出院組術(shù)后第1天HGB為(122.5±14.0) g/L,48 h后出院組為(119.8±13.7) g/L,兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,見表1)。

1例患者術(shù)后接受輸血,該患者術(shù)前有中度貧血,ASA Ⅱ級(高血壓),術(shù)后恢復(fù)順利,術(shù)后LOS為2 d。

有7例(3.8%)患者于術(shù)后1個月內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥。其中,術(shù)后癥狀性下肢深靜脈血栓2例(均為小腿肌間靜脈血栓),術(shù)后LOS均>2 d,無肺栓塞發(fā)生;內(nèi)科嚴重并發(fā)癥發(fā)生2例(1例胃出血,1例肺炎),均在出院后出現(xiàn);傷口相關(guān)并發(fā)癥3例,均為局部淺表感染。

術(shù)后1個月再住院3例(1.6%)。其中,2例因出院后出現(xiàn)嚴重內(nèi)科并發(fā)癥(1例胃出血,1例肺炎),其ASA分級分別為Ⅰ級和Ⅱ級;1例因出現(xiàn)傷口淺表感染,其ASA分級為Ⅰ級。本組病例未出現(xiàn)術(shù)后1個月內(nèi)死亡情況。

2.4 手術(shù)醫(yī)生指標(biāo) 對于每位術(shù)者的患者人群中,將48 h內(nèi)出院患者與48 h后出院患者的比例在術(shù)者一與術(shù)者二、術(shù)者一與術(shù)者三之間分別進行比較,其差異無統(tǒng)計學(xué)意義。值得注意的是,術(shù)者二與術(shù)者三比例比較中,盡管差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.058),但其比例差異仍較明顯(見表2)。

表2 手術(shù)醫(yī)生指標(biāo)比較(例)

2.5 術(shù)后LOS>48 h的危險因素 經(jīng)Logistic回歸分析,術(shù)前ASA分級高(OR=4.452,95%CI 1.160～17.092,P=0.030)、OA比RA的比例高(OR=0.079,95%CI 0.008～0.787,P=0.030)及術(shù)者因素(OR=2.808,95%CI 1.049～7.518,P=0.040)為術(shù)后LOS>48 h的危險因素(見表3)。

表3 術(shù)后LOS延長的危險因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

隨著TKA術(shù)后ERAS的應(yīng)用及推廣,術(shù)后LOS呈逐年下降趨勢。例如一項來自美國國家登記系統(tǒng)的數(shù)據(jù)顯示,2000—2014年間,初次TKA的LOS從4.31 d減少至2.84 d[3]。縮短TKA術(shù)后LOS是安全的,且不會增加術(shù)后再住院率及術(shù)后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生[4-8]。不僅如此,縮短LOS還能為患者和社會節(jié)省醫(yī)療費用。有研究報道,膝關(guān)節(jié)術(shù)后2 d內(nèi)出院比術(shù)后第3天或第4天出院能為每位患者節(jié)省2 000美元的醫(yī)療費用[9]。此外,縮短LOS能帶來更高的患者滿意度[9]。因此,研究中國TKA圍手術(shù)期應(yīng)用ERAS的病例隊列,并揭示可能的影響因素,對進一步提高患者療效和安全性有重要意義。

本研究通過回顧性研究182例接受初次TKA,并圍手術(shù)期應(yīng)用ERAS理念加速康復(fù)的患者隊列,揭示了ASA分級、病因、術(shù)者因素是術(shù)后48 h后出院的危險因素。

首先,本研究揭示了ASA分級會影響TKA術(shù)后LOS,ASA Ⅲ級患者相較ASA Ⅰ或Ⅱ級患者,其術(shù)后48 h后出院的患者比例顯著增加。已有對接受髖、膝置換的高齡人群(≥80歲)的研究報道了除了年齡外,內(nèi)科合并癥情況同樣影響關(guān)節(jié)置換術(shù)的預(yù)后[10]。ASA是患者的內(nèi)科情況在內(nèi)的總體健康狀況的評估方法,ASA分級越高,代表患者內(nèi)科情況更為嚴重,圍手術(shù)期的潛在風(fēng)險更高,因此術(shù)后更需要住院嚴密觀察及調(diào)整患者的內(nèi)科情況。

其次,病因因素也影響著術(shù)后能否48 h內(nèi)出院。根據(jù)已有研究,RA會使接受TKA患者的住院時間延長[11-12]。本研究中的RA患者不僅比OA患者年輕,除RA外無其他嚴重系統(tǒng)性疾病,且術(shù)前血色素情況可(6例中僅1例有輕度貧血),而后兩者是增加RA患者LOS的危險因素[12]。此外,本研究中的RA患者住院手術(shù)前已在門診接受針對內(nèi)科情況的良好用藥控制。基于上述原因,本研究中得出RA為術(shù)后48 h內(nèi)出院的有利病因因素。

術(shù)者是患者出院與否的決策者,術(shù)者的判斷也直接影響術(shù)后LOS。本研究中三位術(shù)者的平均術(shù)后LOS均不同,其中術(shù)者二與術(shù)者三的術(shù)后48 h內(nèi)出院患者比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義。當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下,術(shù)者對患者出院時間的決定除了嚴格按照ERAS理念執(zhí)行并以患者的恢復(fù)情況為主要依據(jù)外,術(shù)者管理范圍內(nèi)的床位與等候患者的供求關(guān)系可能會間接影響術(shù)者對術(shù)后患者的出院決策。

對于年齡、性別、BMI等術(shù)前因素,已有相關(guān)研究報道。Edwards等[13]報道了高齡患者接受THA后,較年輕患者術(shù)后LOS延長,但接受TKA術(shù)后的LOS,高齡與年輕患者間沒有差異,與本研究結(jié)果相符。性別方面,女性相較于男性,會延長關(guān)節(jié)置換術(shù)后LOS[10]。但該研究以髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)兩種術(shù)式總?cè)巳鹤鳛檠芯繉ο?未針對膝關(guān)節(jié)人群進行研究。本研究中得出,性別因素未對TKA術(shù)后LOS產(chǎn)生影響。對于BMI,已有研究表明其并不影響髖、膝關(guān)節(jié)置換人群LOS,針對接受TKA人群的本研究同樣表明BMI不影響術(shù)后LOS[10]。

除術(shù)后LOS外,本研究指標(biāo)還包括術(shù)后1個月并發(fā)癥和術(shù)后1個月再住院率。已有研究報道TKA術(shù)后LOS≥3 d,是術(shù)后1個月并發(fā)癥發(fā)生及術(shù)后1個月再住院的高危因素[14]。本研究中有7例(3.8%)患者術(shù)后1個月出現(xiàn)并發(fā)癥,其中5例患者術(shù)后LOS≥3 d,所出現(xiàn)并發(fā)癥包括癥狀性下肢深靜脈血栓、胃出血、肺炎、傷口淺表感染等,術(shù)后1個月內(nèi)未出現(xiàn)死亡。再住院率方面,Ross等[15]分析了2003—2016年期間加拿大安大略省登記系統(tǒng)的初次TKA患者數(shù)據(jù),報道了LOS隨著時間推移顯著降低(中位數(shù)從5 d變?yōu)? d),但術(shù)后1個月再住院率未發(fā)生顯著變化。該報道中2014年時的1個月再住院率為2.85%,而本研究中為1.65%。這可能與前者納入病例比本研究納入病例時間早,且同時納入了初次與翻修TKA,1個月的定義也不同(Ross等的研究以出院日開始算1個月時間,而本研究采用同Roger等[16]的算法以手術(shù)日開始算1個月時間)等有關(guān)。該報道同時揭示了LOS延長等因素為1個月再住院的高危因素。本研究中術(shù)后1個月再住院的3例患者中2例LOS≥3 d,雖差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但與該報道結(jié)果相近。

本研究存在不足之處。首先,本研究所有患者的數(shù)據(jù)取自本中心的病歷資料,接受手術(shù)出院后的院外診治數(shù)據(jù),可能存在部分偏倚。本研究中已對所有入組患者電話隨訪,確認了與本次治療相關(guān)的出院后診治情況。其次,本研究中術(shù)后并發(fā)癥及再住院的時間范圍為術(shù)后1個月內(nèi),超出此時間范圍之外發(fā)生的事件未納入。但有研究表明術(shù)后發(fā)生的與本次手術(shù)相關(guān)的事件主要集中發(fā)生在術(shù)后1個月內(nèi),故此時間范圍較合理[7]。

ERAS理念應(yīng)用于TKA圍手術(shù)期是促進患者術(shù)后快速康復(fù)的有效方法。患者內(nèi)科情況、病因和術(shù)者的判斷等因素影響術(shù)后LOS,而這些因素和LOS將對并發(fā)癥及再住院率產(chǎn)生影響。住院前對患者情況的評估和優(yōu)化是縮短LOS,促進術(shù)后快速康復(fù),減少不良后果的有效措施。