肘管綜合征合并囊腫17例療效分析

袁超群,顧加祥,張翹楚,劉宏君,王爽

(1.揚州大學臨床醫學院,江蘇省蘇北人民醫院手足外科,江蘇 揚州 225001;2.大連醫科大學,遼寧 大連 116044;3.揚州大學醫學院,江蘇 揚州 225009)

肘管綜合征是指尺神經在肘部尺神經溝內因慢性損傷而產生的癥狀和體征,是臨床上最常見的周圍神經卡壓性疾病之一[1,2],發病率僅次于腕管綜合征。肘管綜合征病因復雜,肘管內各種結構和形態異常均可導致尺神經卡壓。其中神經周圍囊腫(包括神經內和神經外囊腫)也可導致尺神經卡壓,目前臨床報道較少。揚州大學臨床醫學院手足外科于2017年3月至2021年7月手術治療216例肘管綜合征患者,合并囊腫17例,發生率為7.87%,其中有5例術前超聲檢查呈假陰性。現對其超聲診斷價值及手術療效進行分析,為臨床上手術治療肘管綜合征提供經驗,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)符合肘管綜合征診斷標準;(2)術中發現合并肘管內或周圍囊腫者;(3)發病前3個月內無肘關節外傷史;(4)術前有神經B超檢查;(5)隨訪時間≥6個月。排除標準：(1)既往曾接受肘管手術治療;(2)合并腕尺管、胸廓出口征、嚴重頸椎病等其他影響結果評判的神經疾患;(3)骨折患者傷后合并神經損傷。

2017年3月至2021年7月間揚州大學臨床醫學院手足外科共手術治療216例肘管綜合征患者,其中有17例患者符合標準納入研究,男10例,女7例;年齡47～73歲,平均(61.47±8.41)歲;病程6～15個月,平均(9.47±3.31)個月;右側16例,左側1例;17例均為神經外囊腫,其中單個囊腫13例,2個及以上囊腫4例。12例出現肌肉萎縮,9例出現爪形手畸形。根據顧玉東肘管綜合征分型[3]：中度8例,重度9例。6例術前行X線檢查,提示伴有退變性肘關節炎。所有患者無嚴重肘外翻畸形。17例患者均順利完成肘管切開減壓,尺神經松解術。其中5例術前溝通后,患者選擇同時行尺神經前置術。

1.2 超聲結果和療效評價 收集患者術前神經B超檢查結果,評價其檢測囊腫的陽性率。測量并比較術前與末次隨訪時患手握力、側捏力(占對側百分比)、小指末節指腹皮膚兩點分辨覺(two-point discrimination,2-PD),根據顧玉東[3]肘管綜合征功能評定標準評價療效。觀察隨訪期間囊腫有無復發。

2 結 果

2.1 超聲檢查 根據術中所見,肘管綜合征合并囊腫發生率為7.87%(17/216)。本組17例,12例術前B超檢查為陽性,陽性率為70.59%;5例術前B超檢查為陰性,假陰性率為29.41%。

2.2 臨床療效 患者隨訪6～15個月,平均(9.47±3.31)個月。末次隨訪,術后患手握力、捏力均較術前顯著改善,差異有統計學意義(P<0.05,見表1)。按顧玉東肘管綜合征術后功能評定標準進行療效評價[3],優11例,良4例,可1例,差1例,優良率為88.2%。

表1 患者術前與末次隨訪功能指標比較

2.3 典型病例 68歲女性患者,2年前出現右手疼痛、麻木不適,予以營養神經藥物治療后效果欠佳。病程中癥狀逐漸加重。查體：右手肌肉萎縮,第1骨間背側肌顯著。環、小指屈曲畸形。右小指、環指尺側感覺減退。Froment征(+),肘管Tinel征(+),夾紙試驗陽性。肌電圖示右尺神經運動傳導波幅降低,各段傳導速度未見異常;感覺傳導未引出。右肘X線片示退變性肘關節炎。術前超聲未見肘管囊腫壓迫尺神經。行尺神經原位松解術。術中將卡壓組織切斷,進一步探查,見神經下方一囊性腫物,切除囊腫,蒂部與肘關節相通,結扎蒂部,縫合關節囊。術后病理證實為囊腫。術后2周手部疼痛、麻木癥狀明顯改善,6個月后基本消失,僅過度活動時出現輕微麻木。1年后隨訪,手內在肌協調性較差,肌力恢復至健側80%。復查B超未見囊腫復發。手術前后資料見圖1～5。

圖1 術前患側肘關節X線片示退變性肘關節炎

圖2 術前患側手與健側手對比,右手肌肉萎縮,第一骨間背側肌顯著,環、小指屈曲畸形

圖3 術中見囊腫壓迫尺神經

圖4 術后病理結果示囊腫,囊壁由纖維組織構成,未見明顯內襯上皮(HE,×100)

圖5 術后1年患側手與健側手對比,右手環小指畸形改善

3 討 論

3.1 囊腫的發病率及病因分析 肘管綜合征的病因有很多,包括骨折、脫位、關節炎、異位骨化、肘部畸形、占位性病變以及需要重復或持續屈伸肘關節的職業[4]。臨床上由囊腫引起的肘管綜合征并不多見,在本研究中發生率為7.87%,與之前文獻報道的結果相當[5-8]。

神經周圍囊腫形成原因一直存在爭議,存在的學術理論包括退行性理論、關節理論、腫瘤理論、神經外侵入理論等。目前國內外普遍接受的是統一關節(滑膜)理論[9-10]。Kato等[6]回顧性分析了472例肘管綜合征患者,由囊腫引起者38例,囊腫發生率為8%,其中37例伴有肘骨關節炎。兩者密切相關,可導致肘管綜合征相對急性發作。肘管綜合征伴肘骨關節炎患者,若癥狀發作后2個月內主訴肘關節內側疼痛或嚴重麻木,應高度懷疑有囊腫。Tong等[11]報道了59例由囊腫引起的肘管綜合征患者,其中56例伴有肘關節骨關節炎。Chang等[8]報道了19例由囊腫引起的肘管綜合征患者,均伴有肘關節骨關節炎,進一步印證了統一關節(滑膜)理論。本組6例患者術前行X線檢查,均提示有退行性肘關節炎。尺神經周圍囊腫分神經內和神經外兩種類型,兩種類型均可壓迫尺神經。一旦出現壓迫癥狀,均應迅速診斷并立即切除,避免造成永久性損傷[4,12-13]。

3.2 合并囊腫的影像學檢查 肘管綜合征的診斷主要依據病史、典型臨床癥狀和體征,肌電圖檢查有助于確診。肌電圖檢查可明確受累神經并具有一定的定位作用,同時判斷神經損傷程度,但無法明確病因,不能提供直觀的神經及周圍組織的形態學變化[14-16]。高頻超聲檢查具有直觀、無痛、無創、操作簡單、可反復檢查等優點,可直觀地判定尺神經及其周圍組織的形態學變化、有無異常解剖結構,明確尺神經卡壓部位及卡壓原因[17],也是診斷外周神經內囊腫首選的影像學檢查方法[18]。Chang等[8]認為高頻超聲檢查可發現占位性病變,對囊性腫物敏感性較高,囊性腫物檢出率為35%,可彌補肌電圖檢查的不足。超聲和肌電圖檢查在肘管綜合征的診斷中相輔相成,互相補充,聯合應用可為肘管綜合征的診治提供更可靠的依據[13]。磁共振神經成像也是一種診斷肘管綜合征的影像方法,可以清晰顯示外周神經解剖結構及病理特征,最新的MRI技術可展現囊腫與關節之間的連接,但是費用較高,而且操作費時,不作為常規檢查[19]。

3.3 囊腫復發率 Tong等[11]的研究發現術后的囊腫復發率為13.6%,但復發的囊腫對已前置的尺神經不構成壓迫,因此未導致肘管綜合征復發。在本研究病例中,所有患者囊腫均已切除,其中5例行尺神經前置,12例行尺神經原位松解,隨訪期間均未出現囊腫復發。Desy等[9]認為經皮抽吸未能切斷連接關節的蒂部是導致囊腫復發的危險因素。

3.4 手術注意事項 對于合并囊腫的肘管綜合征患者,全面切除囊腫、去除卡壓是手術成功的保證[20],醫師尤其需警惕多房囊腫和尺神經深面的囊腫。術前應借助B超輔助準確診斷,術中仔細探查,防止遺漏微小的、隱匿的囊腫,避免二次手術的發生[21]。

神經外囊腫需完整切除[12],盡可能將連接肘關節的蒂部切斷并結扎。本研究發現,單房囊腫的蒂部易于切斷并結扎;多房囊腫切除后因局部軟組織少,不易縫合結扎,尤其是扁平的寬蒂、多房囊腫。對于尺神經內囊腫,有研究[9,11,22-24]建議切開引流,并將連接關節的蒂部切斷并結扎,不推薦全囊腫切除及伴或不伴神經移植的神經切斷。

Yang等[7]認為,原位神經減壓可能會遺漏隱藏的占位性病變,尺神經前置可以擴大手術視野,徹底暴露尺神經及其周圍組織,更適用于肘管周圍腫塊的切除。張磊等[25]對109例中重度肘管綜合征患者行尺神經松解前置術,獲得了較好的治療效果。

尺神經皮下前置對神經廣泛游離,易導致營養血管損傷,對神經造成新的損害;此外,皮下前置位置表淺,遇觸碰時產生局部不適感,對患者生活略有影響。本研究納入的患者均無嚴重肘外翻畸形,術前根據患者意愿大多僅行原位神經松解。通過術中仔細探查亦可成功避免腫物遺漏。因此,手術醫師應警惕可能存在隱匿的占位性病變,尤其對于術前檢查陰性且無需神經前置的患者,術中仔細探查是手術成功的重要保障。

綜上所述,本研究中手術治療肘管綜合征合并囊腫患者,臨床效果較滿意,利于尺神經功能恢復,未見復發病例。本研究屬于回顧性研究,納入病例少,尚無合并神經內囊腫病例,有待于進一步增加樣本量來證實其確實療效。