全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者居家康復(fù)需求的質(zhì)性研究

昝嬌嬌,傅利勤,張歡,吳菁

(1.中國(guó)人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)骨病外科,上海 200433;2.海軍軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系,上海 200433)

近年來(lái),老年人骨關(guān)節(jié)疾病發(fā)病率不斷升高,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)因其減輕疼痛、恢復(fù)和改善關(guān)節(jié)功能、提高生活質(zhì)量等效果,成為老年終末期骨關(guān)節(jié)病的主要治療手段[1-2]。因國(guó)內(nèi)康復(fù)專(zhuān)業(yè)人才和康復(fù)機(jī)構(gòu)缺乏[3],大部分老年TKA患者回家休養(yǎng)并自行完成康復(fù)鍛煉。患者需要根據(jù)出院前醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)按時(shí)、按質(zhì)、按量完成并保持良好的依從性[4],才能取得最佳治療效果[5]。加速康復(fù)外科等新理念在TKA圍手術(shù)期的應(yīng)用可大幅縮短患者住院天數(shù)[6],但也導(dǎo)致出院時(shí)患者常伴有手術(shù)肢體腫脹、切口疼痛等問(wèn)題。如何開(kāi)展老年TKA患者居家康復(fù)服務(wù)成為亟待解決的問(wèn)題。目前,居家康復(fù)服務(wù)主要依賴(lài)于電話(huà)隨訪(fǎng)、門(mén)診隨訪(fǎng)、家庭訪(fǎng)視、移動(dòng)信息技術(shù)等開(kāi)展院外隨訪(fǎng)服務(wù),但由于地域限制、交通限制以及患者年齡較大對(duì)網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)不夠熟悉等原因[7],患者居家康復(fù)鍛煉中很多問(wèn)題未能得到及時(shí)解決,康復(fù)鍛煉效果也差強(qiáng)人意。因此,本研究選擇2021年7月至2021年9月中國(guó)人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院出院的老年TKA患者作為研究對(duì)象,采用質(zhì)性訪(fǎng)談法探討老年TKA患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的康復(fù)現(xiàn)狀及需求,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60周歲;(2)因單側(cè)膝關(guān)節(jié)炎診斷收治入院;(3)首次TKA手術(shù);(4)手術(shù)順利,住院期間未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥;(5)出院3個(gè)月內(nèi);(6)意識(shí)清楚,具有正常溝通和表達(dá)的能力;(7)患者知情同意,自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有精神疾病或認(rèn)知障礙者;(2)生活完全不能自理者。

基于質(zhì)性研究資料飽和原則,不再有新的主題及亞主題出現(xiàn)時(shí)即停止訪(fǎng)談,最終納入訪(fǎng)談對(duì)象20例,其中男4例,女16例,年齡63～81歲(見(jiàn)表1)。

表1 訪(fǎng)談對(duì)象一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 確定訪(fǎng)談提綱 成立研究小組,小組成員由長(zhǎng)期從事骨科護(hù)理科研工作的護(hù)理學(xué)副教授、關(guān)節(jié)骨科護(hù)士長(zhǎng)和2名專(zhuān)科護(hù)士組成。研究小組通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn),根據(jù)本次研究目的、文獻(xiàn)回顧和專(zhuān)家意見(jiàn)擬定訪(fǎng)談提綱,對(duì)2位符合標(biāo)準(zhǔn)的老年TKA患者進(jìn)行預(yù)訪(fǎng)談。最終確定訪(fǎng)談提綱如下：(1)目前您在家康復(fù)情況如何(包括手術(shù)切口愈合和功能鍛煉);(2)居家康復(fù)過(guò)程中遇到哪些困難(包括關(guān)節(jié)功能鍛煉、疾病控制、日常生活);(3)對(duì)于您的關(guān)節(jié)功能鍛煉和康復(fù)有哪些疑問(wèn);(4)針對(duì)您目前康復(fù)現(xiàn)狀,希望得到哪些支持和幫助;(5)在居家康復(fù)這一方面,您希望我們?nèi)绾胃倪M(jìn)。

1.2.2 資料收集 本研究采用半結(jié)構(gòu)式訪(fǎng)談法收集資料。研究者在患者出院前選出符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的患者,當(dāng)面向患者說(shuō)明出院后3個(gè)月內(nèi)會(huì)進(jìn)行電話(huà)訪(fǎng)談或者面談,說(shuō)明本研究的目的、研究意義,表明訪(fǎng)談過(guò)程需要錄音,并承諾訪(fǎng)談錄音僅做學(xué)術(shù)研究使用,征得患者同意后,簽署知情同意書(shū),在登記本上記錄患者準(zhǔn)確的聯(lián)系方式,在約定的訪(fǎng)談日前與患者聯(lián)系商榷具體訪(fǎng)談時(shí)間與形式。正式訪(fǎng)談時(shí),以訪(fǎng)談提綱為主導(dǎo),結(jié)合探索性提問(wèn),鼓勵(lì)患者多表達(dá)自己的觀點(diǎn),并對(duì)訪(fǎng)談內(nèi)容進(jìn)行錄音,記錄受訪(fǎng)者語(yǔ)氣、語(yǔ)調(diào)等信息,訪(fǎng)談時(shí)間20～40 min。訪(fǎng)談信息達(dá)到飽和,不再有新的、重要的信息出現(xiàn),即不再訪(fǎng)談新的患者。

1.2.3 資料整理與分析 訪(fǎng)談結(jié)束24 h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)為文本,根據(jù)Colaizzi 7步分析法[8]對(duì)轉(zhuǎn)錄資料進(jìn)行分析：仔細(xì)熟悉訪(fǎng)談資料,提取對(duì)研究有意義的觀點(diǎn);對(duì)反復(fù)出現(xiàn)有意義的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼;所有編碼的觀點(diǎn)進(jìn)行匯總歸納,寫(xiě)出詳細(xì)的描述;提煉主題概念;返給受訪(fǎng)者驗(yàn)證資料真實(shí)性。

1.2.4 質(zhì)量控制 本研究所有研究者均已接受質(zhì)性研究培訓(xùn),訪(fǎng)談過(guò)程中始終保持中立態(tài)度,認(rèn)真傾聽(tīng)并及時(shí)追問(wèn),訪(fǎng)談結(jié)束反思總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。由2名研究者獨(dú)立分析資料,出現(xiàn)分歧時(shí)進(jìn)行小組討論并確定,必要時(shí)返回受訪(fǎng)者處求證,確保研究結(jié)果的真實(shí)性。

1.2.5 倫理考慮 本研究獲得海軍軍醫(yī)大學(xué)醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2020-GZR-HS-002)。所有參與者簽署知情同意書(shū),嚴(yán)格遵循自愿保密原則;研究對(duì)象在訪(fǎng)談過(guò)程中可隨時(shí)終止訪(fǎng)談,訪(fǎng)談內(nèi)容均為匿名編號(hào)的形式以保護(hù)患者隱私,由研究者本人妥善保管訪(fǎng)談內(nèi)容及病情信息。

2 結(jié) 果

對(duì)訪(fǎng)談資料進(jìn)行分析,共析出緩解和控制疼痛的需求、指導(dǎo)康復(fù)鍛煉的需求、疾病認(rèn)知和人工關(guān)節(jié)使用的需求、被關(guān)愛(ài)的需求4個(gè)主題及10個(gè)亞主題。

2.1 主題一：緩解和控制疼痛的需求 受訪(fǎng)患者普遍認(rèn)為相比較在院期間疼痛控制在可接受范圍內(nèi),出院后居家康復(fù)早期的疼痛明顯而劇烈,影響其正常生活和功能鍛煉,尤以出院后半個(gè)月內(nèi)最為突出。患者期待醫(yī)護(hù)人員助其緩解和控制疼痛。

2.1.1 控制疼痛以維持必要的功能鍛煉 患者出院后每天應(yīng)進(jìn)行一定量的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,以改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能,如關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練。在功能鍛煉過(guò)程中,很多患者疼痛明顯,甚至“難以忍受”。此時(shí),很多受訪(fǎng)者選擇減少活動(dòng)、調(diào)整鍛煉強(qiáng)度以逃避或降低疼痛。如N1：“動(dòng)起來(lái)就痛,我還是在床上靜養(yǎng)一段時(shí)間再鍛煉?！盢3：“膝關(guān)節(jié)實(shí)在是太痛了,鍛煉的時(shí)候痛得實(shí)在受不了,不動(dòng)的時(shí)候就不痛,想著過(guò)一段時(shí)間恢復(fù)好一點(diǎn)再鍛煉,可以嗎?”這些患者因不確定康復(fù)鍛煉的重要性易錯(cuò)過(guò)康復(fù)鍛煉的最佳時(shí)機(jī)。部分認(rèn)識(shí)到康復(fù)鍛煉重要性的受訪(fǎng)者表示擔(dān)心因降低鍛煉強(qiáng)度影響關(guān)節(jié)功能康復(fù)會(huì)陷入焦慮情緒,嘗試使用各種鎮(zhèn)痛措施以緩解疼痛,也特別期待有效控制關(guān)節(jié)疼痛的方法以確保關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。如N1：“不是我不愿意鍛煉,確實(shí)有點(diǎn)痛,止痛藥也吃完了,我經(jīng)常去足療店按摩按摩,他們捏一捏,我感覺(jué)會(huì)舒服很多。有沒(méi)有吃了不會(huì)導(dǎo)致胃部不適的止痛藥或者緩解疼痛的方法?”

2.1.2 緩解疼痛以提升生活質(zhì)量 即使不進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉,部分受訪(fǎng)者也面臨關(guān)節(jié)周?chē)∪饨M織的酸痛、切口的疼痛等困擾,這些疼痛影響患者睡眠,限制患者日?；顒?dòng)和社交范圍,降低了生活質(zhì)量。如N5：“晚上睡覺(jué)的時(shí)候最痛,這個(gè)腿都不知道怎么放,怎么放都不舒服,都痛,睡眠也不好。”N8：“我平時(shí)喜歡和朋友一起跳跳舞,手術(shù)后腿還是痛,劇烈的跳動(dòng)我也不敢去,我能去跳舞嗎?”

2.2 主題二：指導(dǎo)康復(fù)鍛煉的需求 本次訪(fǎng)談中,受訪(fǎng)者雖在出院前有接受過(guò)康復(fù)鍛煉指導(dǎo),但在居家康復(fù)鍛煉中存在功能鍛煉目標(biāo)不明確、方法不系統(tǒng)、依從性差等系列問(wèn)題?；颊弑磉_(dá)了對(duì)關(guān)節(jié)功能鍛煉指導(dǎo)的強(qiáng)烈需求,主要表現(xiàn)在如下3個(gè)方面。

2.2.1 豐富康復(fù)鍛煉指導(dǎo)的形式 部分患者遺忘宣教內(nèi)容,導(dǎo)致居家康復(fù)鍛煉無(wú)法按時(shí)、按質(zhì)、按量進(jìn)行。如N2：“出院的時(shí)候,護(hù)士跟我講了很多回家后的注意事項(xiàng),還有康復(fù)鍛煉方法,但是我沒(méi)記住。”N14：“護(hù)士和我講了很多,說(shuō)得太快了,說(shuō)得有點(diǎn)簡(jiǎn)單。和我說(shuō)了幾天換藥,幾天拆線(xiàn),然后給了我一張宣教單,全是字,看不清?！睂?duì)此,患者提出了中肯的意見(jiàn),期待能有圖文并茂的手冊(cè)。如N18：“老年人,不識(shí)字,孩子給我讀了里面的內(nèi)容,我也不太懂,希望考慮下我們沒(méi)有讀過(guò)書(shū)的人,做一些有圖的冊(cè)子給我們,比較好理解?！币曨l的形式也被多位患者提及,視頻形式可以更直觀、動(dòng)態(tài)地呈現(xiàn)康復(fù)鍛煉的具體方法,對(duì)于患者來(lái)說(shuō)更便于學(xué)習(xí)。如N19：“你教我的康復(fù)鍛煉,我還是很難理解,能視頻演示給我看嗎?”N20：“我那個(gè)同病房的病友在康復(fù)醫(yī)院,醫(yī)生每天都有教他鍛煉,還有騎自行車(chē)鍛煉的,我也在家騎運(yùn)動(dòng)單車(chē)鍛煉,你們也可以把這類(lèi)康復(fù)運(yùn)動(dòng)以視頻形式發(fā)給我們。”

2.2.2 增加獲取康復(fù)鍛煉方法的渠道 僅依靠出院前的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)難以滿(mǎn)足患者出院后的康復(fù)鍛煉需求,在出院居家康復(fù)過(guò)程中,患者期待通過(guò)多種途徑獲取更實(shí)時(shí)的康復(fù)鍛煉指導(dǎo),如微信、病友群體、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等。患者提出直接加醫(yī)護(hù)人員微信,通過(guò)微信中的視頻功能還有微信的實(shí)時(shí)通信實(shí)現(xiàn)康復(fù)鍛煉指導(dǎo)需求的滿(mǎn)足。N7：“好不容易才要你們一個(gè)電話(huà)過(guò)來(lái),能否加你微信,幫我看看?”有患者提出建立病友圈以便病友間的交流。N16：“你們建一個(gè)病友圈,我們病友之間也可以交流,也不用老找你們。”經(jīng)常使用手機(jī)的患者提出醫(yī)護(hù)人員能發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)和移動(dòng)手機(jī)的功能給他們傳遞康復(fù)鍛煉的方法。N8：“電話(huà)隨訪(fǎng)的時(shí)候,有時(shí)候護(hù)士打了一會(huì)兒電話(huà),說(shuō)有事忙了,我也不好繼續(xù)拉著她說(shuō),你們真的太辛苦了,隨訪(fǎng)可以結(jié)合網(wǎng)絡(luò)平臺(tái),好溝通,這樣問(wèn)題會(huì)更明確?！?/p>

2.2.3 定期、實(shí)時(shí)的指導(dǎo) 本次訪(fǎng)談中,超過(guò)一半的受訪(fǎng)者表示未能遵醫(yī)囑完成康復(fù)訓(xùn)練,康復(fù)鍛煉依從性不佳,原因主要是疼痛和無(wú)人提醒與監(jiān)督,患者期待經(jīng)常性的督促和提醒。如N9：“想起來(lái)就做一下,老是忘記。我年紀(jì)大了,記性不好,你還是和我孩子說(shuō)一下吧!他們可以經(jīng)常監(jiān)督和提醒我。”N13：“家里就我一個(gè)老人,干干家務(wù),就忘記了?！被颊咛峒傲酸t(yī)護(hù)人員的定時(shí)提醒、實(shí)時(shí)反饋的方式,包括依托于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、經(jīng)常性的短信、家人提醒等?；颊咂诖梢垣@得來(lái)自他人的經(jīng)常性的、定期的督導(dǎo)與鼓勵(lì)。如N17：“你們應(yīng)該定期打電話(huà)督促我們,分時(shí)間段告訴我們?cè)趺村憻?了解我們的康復(fù)情況,住院時(shí)間短,一下子接受的內(nèi)容有點(diǎn)多,記不住?！盢8：“你們能分時(shí)間段有計(jì)劃的發(fā)一些康復(fù)視頻給我嗎?”N13：“最好你們有一個(gè)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)每天給我們發(fā)消息,督導(dǎo)我們康復(fù)鍛煉,我們也可以及時(shí)問(wèn)你們問(wèn)題,經(jīng)常有問(wèn)題,也不可能老是去醫(yī)院。”這些建議都具有一個(gè)共同的特點(diǎn),就是實(shí)時(shí)提醒和反饋。

2.3 主題三：提升疾病認(rèn)知的需求

2.3.1 處理與疾病、治療相關(guān)的問(wèn)題 因患者出院回家時(shí)傷口還處于腫脹期、伴有原發(fā)基礎(chǔ)疾病,出院回家時(shí)除了康復(fù)鍛煉指導(dǎo)的需求,還存?zhèn)谧o(hù)理、日常生活指導(dǎo)及用藥指導(dǎo)的需求,此類(lèi)需求主要集中在出院30 d內(nèi)。N7：“我的傷口還有一點(diǎn)紅紅的,沒(méi)有長(zhǎng)好,不知道有沒(méi)有問(wèn)題,能否加你微信,幫我看看?”N15：“我有糖尿病,護(hù)士說(shuō)回家后要增加營(yíng)養(yǎng),可是我一吃,血糖就高,都不敢吃,又擔(dān)心營(yíng)養(yǎng)跟不上,傷口長(zhǎng)不好?！盢9：“我有冠心病,我常年吃波立維,做手術(shù)時(shí)醫(yī)生讓我停藥了,住院期間打抗凝的低分子肝素鈉,出院后讓我吃了2個(gè)星期的利伐沙班,現(xiàn)在都吃完了,那我接下來(lái)用什么藥?什么時(shí)候用波立維?”N17：“出院的時(shí)候醫(yī)生幫我配了抗凝的藥物,只夠吃2個(gè)星期,醫(yī)生說(shuō)要繼續(xù)用,我們是外地的,這里沒(méi)有這個(gè)藥,有沒(méi)有什么藥可以替代的?”N18：“我本身就是類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,出現(xiàn)骨質(zhì)疏松,我在鍛煉的時(shí)候不會(huì)引起骨折嗎?我還要繼續(xù)使用激素,不知道會(huì)不會(huì)影響我的康復(fù)?”

2.3.2 學(xué)會(huì)使用人工關(guān)節(jié) 部分患者不太信任已經(jīng)置換的人工關(guān)節(jié),對(duì)關(guān)節(jié)是否能發(fā)揮正常功能持懷疑態(tài)度,甚至有些患者擔(dān)心因?yàn)樽约旱娜粘；顒?dòng)損壞了人工關(guān)節(jié)。N11：“我擔(dān)心換好的關(guān)節(jié)沒(méi)有原裝的好,我怕弄壞了?！盢5：“我可以用力下蹲鍛煉嗎?不會(huì)把人工關(guān)節(jié)弄壞嗎?”N12：“我們現(xiàn)在退休了,本來(lái)孩子們前一段時(shí)間空說(shuō)一起去旅游,但是我怕長(zhǎng)時(shí)間走路,膝蓋吃不消,就沒(méi)去成。”部分患者提出如何保護(hù)人工關(guān)節(jié)的知識(shí)需求。如N15：“醫(yī)生說(shuō)我的膝關(guān)節(jié)就是鍛煉弄壞的,現(xiàn)在換好的人工關(guān)節(jié),我應(yīng)該怎么保護(hù)它?我可以鍛煉嗎?我應(yīng)該注意些什么?”

2.4 主題四：被關(guān)愛(ài)的需求 本次訪(fǎng)談過(guò)程中,部分受訪(fǎng)者因手術(shù)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等原因社交活動(dòng)減少,感到孤獨(dú)、無(wú)助,尤以空巢老人為主,他們有傾訴的欲望,期待獲得更多的關(guān)注和關(guān)愛(ài)。

2.4.1 醫(yī)護(hù)人員的問(wèn)候 受訪(fǎng)患者表達(dá)了對(duì)醫(yī)護(hù)人員隨訪(fǎng)的感謝,也期待更多醫(yī)護(hù)人員的隨訪(fǎng)電話(huà)給予他們傾訴的機(jī)會(huì)。如N6：“打電話(huà)的時(shí)間太短了,我希望你們多陪我聊聊天。上次有個(gè)護(hù)士和我聊聊天,我就開(kāi)心不少。”N15：“你們沒(méi)有主動(dòng)關(guān)心我,我們退休在家,有些事也不能和孩子說(shuō),我們心里苦……以前還可以幫家里干干活、解決問(wèn)題,現(xiàn)在卻是被照顧的,什么都需要家人幫忙,生活不像以前,很有挫敗感。你們多來(lái)安慰安慰我?！笨梢?jiàn)患者非常珍惜來(lái)自醫(yī)護(hù)人員的隨訪(fǎng)和問(wèn)候,也提示患者希望獲得更多的關(guān)心和愛(ài)護(hù)。

2.4.2 病友的慰藉 部分受訪(fǎng)患者提出建立病友圈的需求,表示病友能夠更加感同身受,獲得更多的慰藉。如N1：“我在家居家康復(fù)鍛煉,疼痛還是很明顯的,也不知道別的病友是不是也是這樣,我覺(jué)得你們還是建個(gè)病友圈,我們互相交流交流,可以增加信心。”N14：“作為一個(gè)病人我很無(wú)助,我很想和我的病友傾訴一下,他們會(huì)更加理解我?！笨祻?fù)良好病友的分享對(duì)其他患者起著激勵(lì)作用,不亞于醫(yī)護(hù)人員的勸導(dǎo)。如N16：“上次有個(gè)同病房的大哥,他回家鍛煉的特別好,他的家人發(fā)了他鍛煉的視頻給我看,一點(diǎn)兒也不像剛做完手術(shù)的樣子,我感覺(jué)對(duì)康復(fù)充滿(mǎn)了信心。”

2.4.3 家人的陪伴 本次受訪(fǎng)患者均為老人,還有一些是空巢老人,本就需要家人陪伴,更因手術(shù)、疼痛等表達(dá)了對(duì)家人陪伴、關(guān)愛(ài)的強(qiáng)烈需求。如N3：“兒子外地工作去了,老伴還要忙農(nóng)活,我一個(gè)人在家好孤單,很希望他們能在家陪陪我。”如N10：“我們和孩子分開(kāi)住的,老伴身體不好,我們很多東西不會(huì),手機(jī)、網(wǎng)絡(luò)都不會(huì)用,年輕人懂得也比較多,很希望他們陪陪我,幫我一起鍛煉鍛煉。”部分患者表示雖然關(guān)節(jié)疼痛、生活不便,因?yàn)椴辉附o忙于工作的子女增加負(fù)擔(dān),所以還是自己扛著,不告知子女。

3 討 論

3.1 老年TKA患者居家康復(fù)存在生理-心理-社會(huì)等多方需求 本研究發(fā)現(xiàn),TKA術(shù)后3個(gè)月內(nèi),老年患者存在疼痛管理、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)、疾病知識(shí)、關(guān)愛(ài)等身心各方面的需求。這些無(wú)法滿(mǎn)足的需求削弱了手術(shù)療效、降低了生活質(zhì)量,應(yīng)引起各方注意。首先,有效的疼痛管理應(yīng)延伸到出院后居家康復(fù)階段。研究顯示,由于手術(shù)創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)積液等因素,60%的TKA患者在術(shù)后會(huì)面臨嚴(yán)重的疼痛,30%患者會(huì)面臨中等程度的疼痛[9]。性別、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、身體質(zhì)量指數(shù)、年齡、術(shù)后急性疼痛水平、術(shù)后術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹、自控鎮(zhèn)痛泵有效按壓率低等是TKA術(shù)后疼痛的危險(xiǎn)因素[10-12]。出院前,醫(yī)護(hù)人員有必要結(jié)合患者人口學(xué)特點(diǎn)和手術(shù)情況對(duì)患者居家康復(fù)過(guò)程中的疼痛水平進(jìn)行預(yù)判并告知患者,同時(shí)指導(dǎo)患者如何控制疼痛并尋求幫助,包括鎮(zhèn)痛藥物的使用、冷熱敷療法的實(shí)施、按摩、中醫(yī)療法、門(mén)診隨診等。其次,認(rèn)識(shí)康復(fù)鍛煉的重要性并掌握必要的方法對(duì)于患者居家康復(fù)非常重要。醫(yī)護(hù)人員在出院前指導(dǎo)時(shí)有必要采取促進(jìn)記憶的措施幫助患者理解和記憶康復(fù)鍛煉的方法[13],為患者準(zhǔn)備圖文并茂的指導(dǎo)手冊(cè)、視頻或開(kāi)發(fā)APP等移動(dòng)平臺(tái)便于患者在家進(jìn)行回憶和學(xué)習(xí)[14],指導(dǎo)患者使用智能手機(jī)獲取相關(guān)信息的方法,對(duì)于沒(méi)有或不會(huì)使用智能手機(jī)的老年人除提供圖文手冊(cè)外,盡可能動(dòng)員其主要照護(hù)者獲取相關(guān)視頻和資訊等。再次,定期、實(shí)時(shí)的追蹤指導(dǎo)對(duì)于記憶力、理解力下降的老年人尤為重要[15-16]。依賴(lài)于APP等移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)通過(guò)視頻連線(xiàn)、語(yǔ)音通話(huà)、文字傳輸進(jìn)行實(shí)時(shí)的追蹤和反饋,有利于開(kāi)展關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉的提醒、定時(shí)發(fā)送康復(fù)訓(xùn)練的通知及目標(biāo)、督促患者每日記錄訓(xùn)練情況[17-19],及時(shí)解答康復(fù)中的問(wèn)題、滿(mǎn)足患者需求,還可以進(jìn)行個(gè)性化的宣教以及疾病知識(shí)的普及,包括假體保護(hù)、用藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、心理干預(yù)、并發(fā)癥預(yù)防、安全防范以及定期復(fù)診。這也是踐行全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2021—2025年)中主要任務(wù)的積極嘗試[20]。最后,很多患者在鍛煉過(guò)程中因疼痛、鍛煉進(jìn)程受阻等因素會(huì)出現(xiàn)負(fù)性的認(rèn)知和情緒,家人、病友和醫(yī)護(hù)人員等的關(guān)心與陪伴可助其應(yīng)對(duì)不良心理反應(yīng)。

3.2 老年TKA患者居家康復(fù)需醫(yī)護(hù)人員-主要照護(hù)者-病友-社區(qū)醫(yī)護(hù)人員協(xié)同管理 康復(fù)已成為21世紀(jì)核心健康戰(zhàn)略之一,世界衛(wèi)生組織2017年提出包括“改進(jìn)康復(fù)服務(wù)整合進(jìn)醫(yī)療系統(tǒng)的工作,加強(qiáng)部門(mén)間合作以有效滿(mǎn)足人群需求”和“把康復(fù)服務(wù)納入全民醫(yī)療服務(wù)”在內(nèi)的全球康復(fù)十大行動(dòng)領(lǐng)域[21]。中國(guó)國(guó)務(wù)院在“健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要”[22]中指出“加強(qiáng)康復(fù)、老年病、長(zhǎng)期護(hù)理、慢性病管理、安寧療護(hù)等接續(xù)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè),健全治療-康復(fù)-長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)鏈”。2022年3月2日衛(wèi)健委發(fā)布《2022年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》,康復(fù)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的目標(biāo)為“提高住院患者早期康復(fù)介入率”,強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)關(guān)注骨科等科室住院患者[23]。鑒于TKA患者的老年人居多的群體特點(diǎn),受制于該群體文化水平、理解能力、記憶能力、智能手機(jī)使用困難、獨(dú)居、疫情及管控措施等不利因素,結(jié)合本研究結(jié)果,全面滿(mǎn)足老年TKA患者居家康復(fù)鍛煉需求須患者手術(shù)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員-主要照護(hù)者-病友-社區(qū)醫(yī)護(hù)人員等人群的共同配合。

老年TKA患者出院后在家康復(fù)鍛煉必須有醫(yī)護(hù)人員的參與,特別是在加速康復(fù)外科背景下。研究顯示,患者出院后居家康復(fù)鍛煉,有效的康復(fù)方案離不開(kāi)醫(yī)護(hù)人員的密切隨訪(fǎng)[24]。有研究證明,醫(yī)聯(lián)體干預(yù)模式(醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員+社區(qū)醫(yī)護(hù)人員上門(mén)共同服務(wù))為老年TKA患者術(shù)后提供了連續(xù)性的康復(fù)指導(dǎo),能提高患者日常生活活動(dòng)能力和髖關(guān)節(jié)功能[25],更多的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員的參與管理老年TKA患者術(shù)后居家康復(fù)值得推行。因老年人使用智能手機(jī)和網(wǎng)絡(luò)獲取信息受限,家庭主要照護(hù)者需發(fā)揮輔助功能,協(xié)助老年患者獲取康復(fù)鍛煉信息、保持良好的依從性;其次,家庭主要照護(hù)者還應(yīng)盡可能參與老年患者居家康復(fù)環(huán)節(jié),滿(mǎn)足患者的心理需求,特別是經(jīng)常性地問(wèn)候、陪伴,在此過(guò)程中可及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的需求并予以滿(mǎn)足。本研究顯示,患者期待通過(guò)病友圈獲取來(lái)自其他病友的同伴支持。同伴支持是一種互助干預(yù)模式,因共同的手術(shù)背景和術(shù)后康復(fù)需求,同伴支持者的康復(fù)經(jīng)歷易激發(fā)患者自我潛能及積極模仿行為。研究顯示,同伴支持教育還能彌補(bǔ)護(hù)士人力不足,基于同伴支持的多元化社會(huì)支持能有效提高TKA患者的自我護(hù)理能力[26],提高患者康復(fù)訓(xùn)練的積極性。可考慮在患者入院時(shí)即拉入病友群,患者可從中獲得疾病及手術(shù)知識(shí)等信息支持和鼓勵(lì)、信心等情感支持。

綜上所述,本研究通過(guò)對(duì)TKA術(shù)后老年患者進(jìn)行訪(fǎng)談,發(fā)現(xiàn)老年TKA患者在居家康復(fù)過(guò)程中存在生理、心理、社會(huì)多方面需求,患者希望得到來(lái)自醫(yī)護(hù)人員、病友、家人等的支持,需采取必要的措施予以滿(mǎn)足,促進(jìn)老年TKA患者獲得更好的治療與康復(fù)。本研究也存在一定的局限性,訪(fǎng)談對(duì)象來(lái)源于一家醫(yī)院,不同患者對(duì)于麻醉、手術(shù)方式等可能存在不同需求,今后可進(jìn)一步擴(kuò)大訪(fǎng)談范圍豐富研究結(jié)論。