張歡歡
在中國古代,懸壺濟世的郎中和傳道授業解惑的先生一樣,由學生和病家根據自身家境、所接受“服務”的復雜程度,主動敬上酬金。前者被稱為“束脩”,后者為“席敬”。“席敬”,顧名思義,這不是醫者要求的具體數額,而是診畢后,患者為表達對醫者的敬重主動支付的酬金。“席敬”體現的是醫家因人而異的實踐智慧,無論遠近貴賤,只為救民于疾痛。
在古代,診金有很大的彈性空間,因此不能拿“席敬”來衡量一個醫生的醫術水平或醫德品格。“席敬”付費制通過多收富人診金,減免窮人診金,達到“劫富濟貧”的效果。
相傳,三國時期的名醫董奉隱居廬山南麓,為山民診病療疾。董奉只要求被治愈者種植杏樹作為診金:重疾者栽五棵,輕疾者栽一棵即可。待杏熟之時,董奉便貼出告示,可用稻米來換杏。收到稻米的董奉將其悉數用于救濟窮苦百姓。鄉民敬佩董奉的人品和醫德,便寫了“杏林春暖”的條幅掛在他家門口。從此“杏林春暖”成為對醫者高尚醫德的贊揚之詞。這種悲天憫人的情懷,被孫思邈總括為“大醫精神”。
明代李梃在《醫學入門·習醫規格》中提道:“治病既愈,亦醫家分內事也。縱守清素,借此治生,亦不可過取重索,但當聽其所酬。”意思是,醫生不能明碼標價,應聽任病人給酬,多少不計。如果病人家境不好,給酬過重,醫者還應適當取酬,不應全取。
也有醫者因自身嗜好,愿病家以所好之物作為酬金奉上。著有《脈訣匯辨》《醫學口訣》的清代醫家李延昰(1628-1697年)擔筐采藥,遍游名山,以醫自給,治病多奇效,不論遠近,有求必應,醫名大盛。李延昰有藏書之好,有時會讓病者以書籍為酬。
《紅樓夢》中也有一個細節可作為考察清代醫生診金的參照。晴雯病了,請來大夫胡君榮診治。按照當時的行情,付診金時,嬤嬤建議:“少了不好,看來得一兩銀子,才是我們這樣門戶的禮。”寶玉對胡大夫開的藥方并不認可,便問:“(如果是)王大夫來了,給他多少?”婆子笑道:“不過每年四節一個躉兒送禮,那是一定的年例。”
這一段描述透露出兩個信息:一是當時的大戶人家請醫生上門診治,每次至少要給一兩銀子的酬金。晴雯僅是體面的丫鬟,如果給主人看病,診金應該會更高;二是某些醫生固定為一家或幾家進行診療服務,每一家支付一定數額的“年金”,相當于家庭醫生。
清代名醫李炳(1729-1805年)就是一位拿“年金”的醫生。據記載,一洪姓商人慕其名,“以五百年金聘李之楚,居楚者二年”。除了民醫和游醫,古代也有領取國家薪俸的醫官,或是專門負責診治君王及皇親國戚,或在地方病坊負責民眾醫療。
王安石變法后,中國出現了第一所正式的官辦醫院——太平惠民藥局,官方派駐“職官”到藥局職幫忙問診。
唐朝時已經設立了“太醫署”,年終對登記在冊的從醫者進行嚴格考核,考核結果決定他們次年的俸祿待遇。績效制度如下:每年治療1000人以上,十全八的,獎度碟一道;治療500人以上,十全八的,賞錢20貫;治療1000人左右,十全九的,則有特別的獎勵。其中還提到,凡無病者冒充或杜撰病人而惡意騙取錢財的,給杖一百。
自古以來,救死扶傷是一項非常神圣的工作。在古代,醫生診病不會明碼標價,醫生更加關注生命本身的價值和考慮患者的現實處境。