胃大彎前壁固定提高患者胰十二指腸切除術后飲食耐受性

許盛琪，童朝剛，張騰飛

（安徽醫科大學附屬巢湖醫院 肝膽外科，安徽 合肥 238000）

延遲性胃排空（delayed gastric emptying，DGE）是胰十二指腸切除術（pancreatoduodenectomy，PD）后最常見的并發癥之一，不同文獻報道DGE發生率差異較大（6%～60%）[1-3]。保留幽門的胰十二指腸切除術（pylorus preserving pancreatoduodenectomy，PPPD）保留了胃及部分十二指腸，有利于預防PD術后可能發生的傾倒綜合征、腹瀉、膽汁反流性胃炎等并發癥[4]。但保留的幽門也可能增加術后DGE發生的風險，導致患者飲食攝入量減少，發生營養不良[5]。筆者在臨床實踐中通過在PPPD術中固定胃大彎前壁方式，改善患者術后飲食耐受。現將治療總結報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年12月至2021年6月就診于北京清華長庚醫院、行PPPD手術的患者臨床資料。相關資料獲長庚醫院項燦宏教授及病室管理科許可。本研究共納入54例患者，依據術中是否固定胃大彎前壁分為固定組（n=27）和非固定組（n=27）。兩組患者術前一般資料具有可比性（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者術前一般資料比較

1.2 病例納入和排除標準

納入標準：（1）術前診斷為胰頭癌；（2）有PPPD手術適應證；（3）順利實施PPPD手術且術后常規病理確診為惡性腫瘤；（4）術前未實施新輔助治療或局部放化療。排除標準：（1）合并其他部位惡性腫瘤；（2）術后消化道造影明確腸梗阻；（3）病例資料不完善。

1.3 手術方式

兩組患者均行開腹PPPD，具體手術方式如下。

（1）于膽囊管、肝總管匯合處上方離斷肝總管，骨骼化肝十二指腸韌帶，于十二指腸起始部距幽門3 cm處以直線切割閉合器切斷十二指腸，同法離斷空腸起始部，使用電刀切斷胰腺頸部，沿腸系膜上動脈右側，分離切斷神經叢組織，移除腫瘤標本。

（2）以Child法重建消化道。胰管-空腸吻合采用柿田法，先行胰腺全層與空腸漿肌層間斷縫合，后行胰管-空腸黏膜對黏膜間斷吻合，并置入胰管支撐管。距胰腸吻合口10 cm處，行連續膽管-空腸端側吻合。于結腸前距膽腸吻合口55 cm處行連續十二指腸-空腸端側吻合。

（3）消化道重建完成后，將胃體向頭側稍牽拉，使胃-腸腸吻合口-輸出袢呈一直線，并與人體縱軸平行，兩針將胃大彎前壁縫合固定于左上腹壁（示意圖見圖1，非固定組無此步驟），關閉系膜裂孔，于胰-腸吻合口后方放置雙腔沖洗管，膽腸吻合口前方及后方放置負壓引流管。

圖1 胃大彎前壁固定于左上腹壁示意圖

1.4 術后管理

所有患者術后均轉入外科重癥監護室（SICU）支持治療，一般于術后第3天轉入普通病房，予試飲水，同時夾閉胃管。若無明顯惡心、嘔吐癥狀，于當日或次日拔除胃管，第4天予流質飲食，無明顯惡心嘔吐者于術后第5～6 天給予半流質飲食。患者術后第3天、第7天常規復查腹部CT。手術后超過1周或10 d仍不能耐受半流質飲食者，行上消化道造影檢查，排除腸梗阻。

1.5 診斷標準

參照國際胰腺外科研究學組（International Study Group of Pancreatic Surgery，ISGPS）提出的胰腺術后DGE診斷標準，在影像學檢查明確無腸梗阻征象的情況下，DGE分為A級、B級、C級[6]。術后胰瘺（post-operative pancreatic fistula，POPF）按照ISGPS提出的診斷標準進行評估[7]。

1.6 統計學分析

應用SPSS 26.0軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料兩組比較采用t檢驗；計數資料兩組比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

與非固定組比較，固定組的手術時間增加，術后恢復經口進食固體食物的時間及術后住院時間明顯縮短，兩組均存在統計學差異（P＜0.05）。

按照ISGPS標準，本研究中54例患者總體DGE的發生率為72.22%（39例），其中臨床相關的DGE（B級及以上）發生率為24.07%（13例）。

兩組在術中出血量、術后DGE發生率、POPF發生率及其他腹腔內并發癥發生率方面均無統計學差異（P＞0.05），具體見表2。

表2 兩組患者術中、術后情況比較

3 討論

DGE是PD術后常見的并發癥，具體發生機制仍不清楚，目前主要認為與保留幽門、術中神經、血管的離斷及術后并發癥（胰漏、腹腔感染等）相關[8-9]。DGE的發生雖不會危及生命，但影響患者術后營養狀況，延長術后住院時間。因此，如何減少DGE的發生率，改善患者飲食耐受，是胰腺外科亟需解決的問題。

近年來，有文獻報道PD術后DGE的發生與胃、胃腸吻合口、輸出袢間的夾角有關[10-11]。Kobayashi等[12]提出了VAR（vertical array reconstruction，垂直陣列重建）技術，在PPPD術中，通過將遠端胃后壁與輸入袢固定，胃體后壁與橫結腸固定，使胃、十二指腸、輸出袢呈直線排列，同時腸腸吻合口位置低于橫結腸；通過此技術的應用，術后DGE的發生率僅1.7%。Machado等[1]通過改良的十二指腸-空腸吻合技術（the growth factor technique，生長因子技術），能夠顯著降低PPPD術后DGE的發生率，縮短住院時間。

本研究通過在PPPD消化道重建完成后，將胃大彎前壁與左上腹壁縫合固定，患者處于半臥位時，使胃、腸腸吻合口、輸出袢在自身重力影響下豎直排列并與人體縱軸平行，易于食物在重力作用下通過吻合口，且相較于上述VAR技術，本方法僅固定胃大彎前壁，極大限度地減少了對胃腸道自身蠕動產生的負面影響。同時，將胃體向頭側、腹側牽拉，使得腸腸吻合口遠離其后的胰腸吻合口，減少了胰漏時胰液滲出對消化道功能恢復的影響。該方法能夠提高患者飲食耐受能力，縮短術后恢復經口進食固體食物的時間，并減少術后住院時間，且相較于非固定組，術中出血量、術后并發癥未見增多。

本研究中，54例患者DGE發生率為72.22%（39例），其中固定組66.67%（18例），非固定組77.78%（21例），未發現本方法能夠減少DGE的發生。同時，在數據統計分析中我們發現，DGE的發生與術后住院時間并無明顯相關[未發生DGE組vs發生DGE組：（18±6）dvs（26±18）d，t=1.719，P=0.092]。本研究采用的是2007年ISGPS提出的DGE診斷標準，該標準在大部分國家和地區得到沿用，但文獻報道的DGE發生率在不同研究中心和地區差異較大，這可能與DGE診斷標準中固體食物耐受時間及胃管留置時間易受多種客觀因素及主治醫師的主觀經驗影響相關。Akizuki等[13]及Healy等[14]研究者認為，非以DGE治療為目的的胃管留置時間延長會導致DGE分級時呈現假陽性結果，DGE的診斷應更加注重影像學證據。并且，Welsch等[15]提出，該DGE診斷標準在對術后轉入ICU的患者進行評估時，存在局限性，容易導致誤診斷為DGE或分級過高。而在本研究中，所有患者術后均轉入SICU行支持治療，存在術后管理因素導致的胃管留置時間延長，將部分未發生DGE患者誤診斷為發生A級的DGE情況。關于DGE診斷標準，可能需要未來進一步驗證和改善。

4 結論

本研究表明，在PPPD術中行消化道重建后，將胃大彎前壁固定于左上腹壁是安全、可行的，能夠提高患者術后飲食耐受，縮短術后住院時間，具有一定的臨床實用性。