經陰道三維超聲對宮腔粘連診斷效能及嚴重程度定量評估價值研究

鄭維秀, 肖麗珍, 廖薇薇, 鄒 婧, 沈 婕, 黃 喬

海南西部中心醫院 1.超聲醫學科;2.婦產科,海南 儋州 571799;3.三亞市人民醫院 超聲科,海南 三亞 572000

宮腔粘連多由宮腔操作或宮腔感染引起,嚴重程度不同,治療手段也不同[1]。早期診斷宮腔粘連并評估粘連程度可為患者的臨床診治提供依據[2-3]。宮腔鏡可直觀地觀察宮腔形態、粘連程度及范圍,評估宮腔粘連的特異性及準確性均較高,但其屬于有創檢查,臨床應用受限[4-5]。經陰道二維超聲為婦科疾病的常用檢查方法,操作簡單、無創、費用低,但無法顯示宮腔冠狀切面,難以觀察宮腔細小病變,對宮腔粘連的評估作用有限[6]。經陰道三維超聲(three-dimensional transvaginal songraphy,3D-TVS)的VOCAL功能與三維能量多普勒技術有助于判斷宮腔粘連的存在,并測量內膜血流參數,量化宮腔狹窄程度,從而有效減少不必要的宮腔鏡手術[7]。本研究旨在探討經陰道三維超聲對宮腔粘連的診斷效能及嚴重程度的定量評估價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取海南西部中心醫院自2021年3月至2022年9月收治的82例因臨床懷疑宮腔粘連要求接受宮腔鏡診治的患者為研究對象。納入標準:根據臨床癥狀懷疑宮腔粘連;由于不孕、月經過少等需行宮腔鏡治療術;由同一位醫師完成宮腔鏡治療術。排除標準:經常規超聲伴隨宮腔息肉、黏膜下肌瘤等宮腔其他疾病者;未配合完成超聲檢查者。根據宮腔鏡檢查結果將患者分為無粘連組(n=8)、輕度粘連組(n=46)、中度粘連組(n=20)、重度粘連組(n=8)。無粘連組:年齡25～44歲,平均年齡(34.52±3.62)歲;清宮次數1～3次,平均(2.32±0.42)次。輕度粘連組:年齡23～41歲,平均年齡(33.98±3.79)歲;清宮次數1～4次,平均(2.43±0.46)次。中度粘連組:年齡24～43歲,平均年齡(34.28±3.80)歲;清宮次數2～4次,平均(2.36±0.38)次。中度粘連組:年齡23～42歲,平均年齡(33.57±3.56)歲;清宮次數1～3次,平均(2.27±0.36)次。4組患者一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 經陰道二維超聲檢查:檢查時間為月經中后期,閉經者于宮腔鏡檢查前進行,由經驗豐富的婦產科超聲醫師操作。檢查當天囑患者排空尿液,取截石位。采用Voluson-E10超聲儀(GE公司),消毒陰道探頭(頻率5.0～7.5 MHz),持探頭柄送入陰道穹隆部,逐層掃查盆腔,觀察子宮、附件、子宮內膜。縱切面上測量內膜厚度,觀察內膜連續性、宮腔形態等,記錄結果。經陰道三維超聲檢查:獲得最佳子宮縱切面二維切面圖像時,固定探頭位置啟動三維程序,調節立體取樣容積,包含整個子宮。按執行鍵獲得矢狀面、橫斷面及冠狀面聲像圖,觀察宮腔粘連情況。進入VOCAL程序,由軟件自動生成宮腔三維重建圖,勾畫內膜輪廓并自動計算子宮內膜容積(endometrial volume,EV)。使能量多普勒取樣框包絡宮腔進行三維成像取樣,勾畫子宮內膜邊緣,通過三維能量直方圖分析軟件獲得血管化指數(vascularization index,VI)、血流指數(flow index,FI)及血管化血流指數(vascularization-flow index,VFI)。月經后第3～7天,行超聲引導下宮腔鏡檢查。取膀胱截石位,常規消毒、鋪巾,2%利多卡因浸潤麻醉宮頸管內口2 min,宮膨壓力110～130 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入宮腔鏡觀察宮頸管、宮腔、粘連情況,切除粘連,退出鏡體,術后常規預防感染。

1.3 觀察指標 記錄宮腔鏡、經陰道二維超聲及三維超聲檢出的宮腔粘連情況及粘連程度。以宮腔鏡結果為“金標準”,計算經陰道二維超聲及三維超聲診斷宮腔粘連的敏感度、特異度、準確度。宮腔鏡檢查參考美國生殖協會的分類標準[8]進行宮腔粘連分級,包括宮腔狹窄范圍、粘連類型、月經情況。總分12分:1～4分為輕度粘連;5～8分為中度粘連;9～12分為重度粘連。超聲檢查參考March分類法[9]進行宮腔粘連分級:粘連<1/4宮腔受累,粘連菲薄或纖細,為輕度粘連;粘連1/4～3/4宮腔受累,無宮壁粘連,為中度粘連;粘連>3/4宮腔受累,宮壁粘連或粘連帶肥厚,為重度粘連。記錄并比較不同嚴重程度宮腔粘連患者EV、VI、FI及VFI。

2 結果

2.1 宮腔鏡檢查結果 宮腔鏡檢查共檢出宮腔粘連74例(90.24%)。其中,輕度46例(56.09%),中度20例(24.39%),重度8例(9.76%)。

2.2 經陰道二維超聲與三維超聲診斷結果 經陰道二維超聲共檢出56例(68.29%)宮腔粘連。其中,輕度34例(41.46%),中度14例(17.07%),重度8例(9.76%)。宮腔粘連在二維超聲圖像上主要表現為子宮內膜較薄且薄厚不均,局部可見中斷,呈“蓮藕”狀;內膜厚度<3 mm,內膜回聲增強紊亂,表現為不規則粗線狀。經陰道三維超聲共檢出70例(85.37%)宮腔粘連。其中,輕度44例(53.66%),中度18例(21.95%),重度8例(9.76%)。宮腔粘連在三維超聲圖像上主要表現為宮腔局部內膜低回聲,旋轉X、Y、Z 3個軸可觀察到不同切面下的宮腔粘連的部位及范圍。

2.3 經陰道二維及三維超聲與宮腔鏡檢查結果比較 以宮腔鏡檢查結果為“金標準”,經陰道二維超聲診斷宮腔粘連的敏感度為72.97%(54/74)、特異度為75.00%(6/8)、準確度為73.17%(60/82)。經陰道三維超聲診斷宮腔粘連的敏感度為94.59%(70/74)、特異度為100.00%(8/8)、準確度為95.12%(78/82)。經陰道三維超聲診斷宮腔粘連的敏感度、特異度及準確度均高于二維超聲,差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.4 不同粘連程度患者經陰道三維超聲定量參數比較 輕度粘連組、中度粘連組、重度粘連組患者的EV均明顯小于無粘連組,差異均有統計學意義(P<0.05)。中度粘連組、重度粘連組患者VI、FI、VFI均低于無粘連組,差異均有統計學意義(P<0.05)。中度粘連組、重度粘連組患者EV、VI、FI、VFI均低于輕度粘連組,差異均有統計學意義(P<0.05)。重度粘連組患者EV、VI、FI、VFI均低于中度粘連組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同粘連程度患者經陰道三維超聲定量參數比較

2.5 經陰道三維超聲定量參數預測宮腔粘連程度的ROC曲線 EV、VI、FI、VFI聯合對宮腔粘連的診斷效能最高,ROC曲線下面積為0.920。EV、VI、FI、VFI聯合對宮腔粘連的診斷及嚴重程度評估均有較高效能。見圖1、表2。

圖1 EV、VI、FI、VFI聯合診斷宮腔粘連及鑒別嚴重程度的ROC曲線

表2 經陰道三維超聲定量指標對宮腔粘連的診斷價值

3 討論

超聲具有無痛苦、簡便、可重復性強、費用低等諸多優勢,是宮腔粘連篩查的重要檢查方法[10]。本研究結果顯示,以宮腔鏡檢查結果為“金標準”,經陰道三維超聲診斷宮腔粘連的敏感度、特異度、準確度分別為94.59%、100.00%、95.12%,分別高于二維超聲的72.97%、75.00%、73.17%。這提示,經陰道三維超聲對宮腔粘連的診斷效果優于二維超聲。二維超聲無法觀察宮腔形態,對宮腔粘連的診斷受到局限,易出現漏診[11-13]。經陰道三維超聲可觀察整個子宮內膜的解剖關系、形態及病變情況,包括內膜厚度、回聲、粘連部位及范圍等,并通過三維成像進行展示,有效減少漏診,對粘連嚴重程度的評估更具優勢[14-15]。三維能量多普勒與彩色多普勒血流顯像的血流敏感性和微細血管檢出效能較高,且無角度依賴性,有助于判定宮腔粘連嚴重程度[16-18]。

本研究結果顯示,EV對宮腔粘連的診斷及嚴重程度的評估有較大價值,原因考慮與粘連會占用宮腔空間有關。另外,VI、FI、VFI對中度與重度宮腔粘連的鑒別診斷價值相對較高,診斷輕度宮腔粘連有一定難度。宮腔粘連會影響子宮內膜的血供情況,造成血流速度減慢,血流參數VI、FI、VFI減小。宮腔粘連越嚴重,子宮內膜的血流參數VI、FI、VFI越低[19]。而輕度宮腔粘連由于粘連程度尚輕,對子宮內膜血供的影響較小,VI、FI、VFI僅出現較小幅度下降。本研究中ROC曲線提示,EV、VI、FI、VFI聯合對宮腔粘連具有較高的檢出效能,可將三維超聲定量指標作為宮腔粘連診斷及嚴重程度評估的有益補充,促進臨床早期診斷宮腔粘連。

綜上所述,經陰道三維超聲定量檢測EV、VI、FI、VFI對宮腔粘連及嚴重程度的診斷效果優于二維超聲,可作為宮腔粘連及嚴重程度評估的新方法,進一步提高超聲對宮腔粘連的診斷價值。