葉天士辨治脾癉探析

趙加 張玉璞 劉瑞云 王倩 苑浩彬 唐迎超

【摘 要】 文章總結(jié)了葉天士以《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論為基礎(chǔ)，確立了脾癉的病因病機(jī)為中虛伏熱，概括了脾癉的臨床證候變化，認(rèn)為脾癉的肇基主要是脾虛，雖然在脾癉的發(fā)生發(fā)展過程中會變生他證，但是脾虛是一直存在的，治療上尊仲景之法，以補(bǔ)虛瀉實(shí)，辛開苦降為基礎(chǔ)，辨治脾癉，充實(shí)了脾癉的臨床診療體系，在治療脾癉的過程中逆向思維，創(chuàng)甘肥溫脾（胃）之法，充分體現(xiàn)了葉天士范于古而不囿于古的臨床思維。

【關(guān)鍵詞】 脾癉；葉天士；臨證指南醫(yī)案；中虛伏熱；辛開苦降法

【中圖分類號】R233 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2023）09-0016-04

Abstract：Based on the theory of Yellow Emperor （Huangdi Neijing）， Ye Tianshi established the etiology and pathology of Pi-dan as Spleen deficiency and heat， summarized the clinical syndromes changes of Pi-dan. Ye Tianshi believes that the fundamental cause of Pi-dan is mainly spleen deficiency. Although other syndromes may arise during the occurrence and development of Pi-dan， spleen deficiency has always existed. Ye Tianshi respected Zhongjings method in treatment， basing on Buxu-Xieshi and Xinkai-Kujiang method， and treated Pi-dan according to syndrome differentiation， which enriched the clinical diagnosis and treatment system of Pi-dan. Ye Tianshi adopted the reverse thinking and created the method of Ganfei-Wenpi in the treatment of Pi-dan， which fully reflected the clinical thinking of Ye Tianshi， who was not confined to the inherent knowledge， but mastered their meanings.

Keywords：Pidan;YE Tianshi; Guide to Clinical Practice with Medical Records; Moderate Deficiency latent Heat; Xin Kai Kujiang Method

葉天士（1667-1746），名桂，字天士，少承家學(xué)，勤求古訓(xùn)，博采眾方，范于法，而不囿于法，醫(yī)德兼?zhèn)洌鋵W(xué)術(shù)思想被后世醫(yī)家所推崇。《臨證指南醫(yī)案·卷六》［1］脾癉篇記載了葉天士治療脾癉的具體方藥，雖然僅有2則醫(yī)案，但充分展現(xiàn)了他辨治脾癉的學(xué)術(shù)思想，為后世醫(yī)家治理脾癉提供了臨床診療思路。

脾癉是以口中發(fā)甜（發(fā)干）為主癥的一類病證，最早見于《素問·奇病論》：“有病口甘者，此五氣之溢也，名曰脾癉。”又如王冰注《素問·奇病論》［2］中曰：“癉，謂熱也。生因脾熱，故曰脾癉。”脾癉早期因過食肥甘厚膩，脾胃運(yùn)化失司，精微津液輸布失常，可見口干、口甜，若不積極治療，后期生濕濁化郁熱，內(nèi)困于脾，可能進(jìn)一步發(fā)展為消渴。脾癉與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中“糖尿病前期（空腹血糖受損、糖耐量減低）”相吻合［3-4］，葉天士對脾癉的辨治思路為后世醫(yī)家對糖尿病前期的診療提供了豐富的中醫(yī)理論依據(jù)和臨床依據(jù)。

1 遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》之旨，述中虛伏熱之意

《素問·奇病論》曰：“夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發(fā)也。此人必數(shù)食甘美而多肥，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出了脾癉的病因?yàn)檫^食甘美多肥，病機(jī)為中滿內(nèi)熱，轉(zhuǎn)歸為消渴，明確地提出了脾癉與消渴的關(guān)系，為脾癉為消渴的早期病變提供了理論依據(jù)。《靈樞·五變》中記載：“黃帝曰：‘人之善病消癉者，何以候之？少俞曰：‘五臟皆柔弱者，善病消癉。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》中認(rèn)為消癉病因?yàn)槲迮K柔弱，病機(jī)為剛強(qiáng)多怒。在醫(yī)家論述或醫(yī)案中“脾癉”“消癉”多作為異名同病或同一疾病的不同階段來認(rèn)識，但是從《內(nèi)經(jīng)》的記載中“脾癉”“消癉”從病因和病機(jī)來看是有區(qū)別的。近年來，隨著糖尿病治未病理論的不斷研究，仝小林教授［5-6］認(rèn)為糖尿病首辨肥瘦，脾癉為肥胖型糖尿病的早期表現(xiàn)，而消癉為消瘦型糖尿病的早期表現(xiàn)。而呂仁和［7］教授則認(rèn)為，脾癉期為糖尿病前期，消渴期為糖尿病期，消癉期為糖尿病并發(fā)癥期。

《臨證指南醫(yī)案·卷六》［1］脾癉篇曰：“某無形氣傷，熱邪蘊(yùn)結(jié)，不饑不食，豈血分膩滯可投？口干一癥，《內(nèi)經(jīng)》稱為脾癉，中焦困不轉(zhuǎn)運(yùn)可知（中虛伏熱）。”“某口甜，是脾胃伏熱未清。”葉天士在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上將脾癉的病因病機(jī)概括為“中虛（脾胃）伏熱”，謂其乃為無形氣傷、熱邪蘊(yùn)結(jié)、中焦困而不運(yùn)、伏熱未清所致。葉天士認(rèn)為脾癉的臨床證候特點(diǎn)是，早期表現(xiàn)為“肥胖”（數(shù)食甘美，富貴人，口甘）；中期表現(xiàn)為“中滿”（腹胖）；后期表現(xiàn)為“內(nèi)熱”；內(nèi)熱漸盛于中的過程為“熱中”，熱能消谷，當(dāng)出現(xiàn)消谷善饑時便進(jìn)入“消中”階段，邪熱不能消食，當(dāng)出現(xiàn)饑不欲食便進(jìn)入“中滿”階段。總結(jié)了脾癉不同階段的不同臨床證候，為后世醫(yī)家診斷脾癉提供了理論依據(jù)。葉天士認(rèn)為體型肥胖者多脾癉，這一觀點(diǎn)正與我國糖尿病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果［7］相一致，肥胖和超重人群糖尿病的患病率顯著增高。

歷代醫(yī)家對于脾癉的認(rèn)識雖各持一論，但普遍認(rèn)同熱為脾癉的主要病機(jī)，例如王冰［2］注云：“癉，謂熱也。”丹波元簡《素問識》［8］：“脾癉，其證口甘，久而弗治，轉(zhuǎn)為消渴，以熱氣上溢故也。”森立之《素問考注》［9］：“脾好燥而惡濕，今脾傷于肥甘，而內(nèi)熱熏灼，故名曰脾癉。”但歷代醫(yī)家多重視脾癉之熱，未重視脾癉之脾虛（“邪之所湊，其氣必虛”）。葉天士在前人的基礎(chǔ)上明確地提出了脾癉先因?qū)嵵绿摚笠蛱撝聦?shí)的病因病機(jī)，虛實(shí)夾雜的復(fù)雜情況在脾癉的發(fā)生發(fā)展過程中全程存在。

2 崇內(nèi)經(jīng)不易之論，活經(jīng)方圭臬之法

葉天士《臨證指南醫(yī)案·卷六》［1］脾癉醫(yī)案一治以“川連、淡黃芩、人參、枳實(shí)、淡干姜、生白芍”，醫(yī)案二治以“溫膽湯法，川連、山梔、人參、枳實(shí)、花粉、丹皮、橘紅、竹茹、生姜”。方中應(yīng)用辛開苦降法治療脾癉。《素問·陰陽應(yīng)象大論》首先提出了“辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰”的理論，張仲景沿《內(nèi)經(jīng)》之理論，首創(chuàng)了辛開苦降法運(yùn)用于臨床，以辛溫之干姜、半夏與苦寒之黃芩、黃連為主組成半夏瀉心湯及其類方。葉天士首次明確地提出了辛開苦降法，其在《臨證指南醫(yī)案》中指出“微苦以清降，微辛以宣通” “苦辛并用以調(diào)升降，開降結(jié)合以和陰陽” “辛以開之，苦以降之” “苦寒能清瀉，辛通能泄?jié)帷?“苦降其逆，辛通其痹”。精確地闡發(fā)了辛開苦降法的配伍機(jī)理，寒熱并用，剛?cè)峁矟?jì)，補(bǔ)瀉兼施以顧虛實(shí)，疏通上下氣機(jī)，從而起到斡旋樞機(jī)、燮理中焦的作用，屬于中醫(yī)八法治療中的“和解法”。

葉天士治療脾癉不拘泥于《素問》“治之以蘭，除陳氣也”，他認(rèn)為“醫(yī)者見證亂治，最為庸劣”。在醫(yī)圣張仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的治療原則下，二則醫(yī)案既體現(xiàn)了癉為“伏熱”之意，也體現(xiàn)了《內(nèi)經(jīng)》“飲食自倍，腸胃乃傷”的觀點(diǎn)。脾胃運(yùn)化功能減弱，肥甘厚味積聚中焦，氣機(jī)運(yùn)行不暢，中焦壅滯不行，脾胃升降逆亂，漸致脾氣虧虛［10-11］。正如《本草經(jīng)疏》云：“脾得補(bǔ)而中自調(diào)……氣回則津液升。”［12］故二案中均有人參，實(shí)（虛）熱為表，虛為本，取人參益氣、健脾之功效。《脾胃論》中“脾胃俱旺，能食而肥；脾胃俱虛，少食而肥”［13］的論述則明確說明了體形肥盛之人亦有因脾虛飲食減少所致者，所以前者需瀉濁，后者則需補(bǔ)脾虛，補(bǔ)虛瀉實(shí)之理，不可不明。葉天士認(rèn)為脾癉多屬本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛者脾氣虛也，運(yùn)化不利，中焦困頓，脾氣郁閉日久，郁而化熱，故用人參以助正氣，甘溫以補(bǔ)脾氣。

葉天士在醫(yī)案一中用川連、淡黃芩，苦寒，清熱燥濕、瀉火解毒。現(xiàn)代研究［14-15］表明黃連可以通過不同的靶點(diǎn)和途徑起到降糖的作用；黃芩具有多靶點(diǎn)、多種藥理活性，可以起到消炎保護(hù)血管的作用；枳實(shí)，苦辛微寒，除痞消積；淡干姜辛溫，溫中散寒，辛則運(yùn)脾化濕，苦則瀉胃中郁熱。方中川連、淡黃芩、枳實(shí)三者苦降通濁，生姜辛開溫中，生白芍酸苦微寒，養(yǎng)血斂陰，可防陰血虧耗火旺，又可制約方中溫燥。醫(yī)案二中，川連，苦寒，清熱燥濕，瀉火解毒；山梔，苦寒，瀉火除煩，清熱利濕；枳實(shí)，苦辛微寒，除痞消積；花粉，甘苦微寒，既清肺胃實(shí)火，又能生津止渴，清熱而不傷陰；丹皮，苦辛微寒，清熱涼血，兼能活血散瘀以保護(hù)血脈；竹茹，甘寒，清熱化痰；橘紅，辛苦溫，理氣寬中，燥濕化痰；生姜，辛微溫，解表散寒，溫中。方中川連、山梔苦寒直清火熱，配伍橘紅、生姜，辛開苦降，暢達(dá)氣機(jī)。縱觀全方寒熱并用以和陰陽，苦辛并進(jìn)以調(diào)升降，補(bǔ)瀉兼施，補(bǔ)其不足，瀉其有余，使經(jīng)絡(luò)通、陰陽和，氣機(jī)得復(fù)，故能直中脾癉病因病機(jī)。葉天士對脾癉的辨治思路為后世醫(yī)家的治療提供了臨床依據(jù)。

當(dāng)代研究中，張艷紅［16］研究“辛開苦降法”可以通過干預(yù)IRS-2/PI3-K通路介導(dǎo)治療2型糖尿病胰島素抵抗。無獨(dú)有偶，鄭景輝等［17］研究《脾癉新論》中以態(tài)靶辨證立論，研究脾癉郁熱階段臨床用藥規(guī)律，治療上以消膏降濁、辛開苦降為要。王學(xué)妍等［18］研究發(fā)現(xiàn)辛溫和苦寒兩類藥物的巧妙配伍應(yīng)用可以改善糖調(diào)節(jié)異常等多種代謝性疾病。畢寧娜［19］在臨床研究中發(fā)現(xiàn)辛開苦降法可以有效保護(hù)胰島素β細(xì)胞的功能，改善胰島素癥狀，改善患者的癥狀。胡照娟等［20］試驗(yàn)研究表明辛開苦降法可以增加KKAy T2DM小鼠胰島素敏感性，可有效促進(jìn)肝糖原合成，改善胰島素抵抗，改善小鼠血糖水平。朱麗等［21］總結(jié)研究發(fā)現(xiàn)辛開苦降法可以應(yīng)用于多種疾病的治療，不拘泥于脾癉的治療，并總結(jié)了辛開苦降法的作用機(jī)理。可見現(xiàn)代研究對于辛開苦降法治療改善胰島素抵抗，減低血糖水平的研究在不斷深入，臨床應(yīng)用也在不斷擴(kuò)大。

3 創(chuàng)甘肥溫脾（胃）之法，求知常達(dá)變之路

《臨證指南醫(yī)案·卷六》［1］脾癉篇曰：“余于甘肥生內(nèi)熱之癥，悟出治胃寒之一法。若貧人淡薄茹素。不因外邪，亦非冷凍飲料停滯，其本質(zhì)有畏寒癥者，人皆用良姜、丁香、蓽吳、茱萸、干姜、附子等以溫之，不知辛熱剛燥能散氣，徒使胃中陽氣逼而外泄。故初用似效，繼用則無功。莫若漸以甘肥投之，或稍佐咸溫，或佐酸溫，凝養(yǎng)胃陽。使胃脂胃氣日濃。此所謂藥補(bǔ)不如食補(bǔ)也。”葉天士首先注意到患者為貧苦之人，平時飲食多茹素性味淡薄，了解患者病史未感受外寒，未飲冷停滯，病因?yàn)槠⑽柑摵委熒先~天士不同于其他醫(yī)家應(yīng)用辛溫燥烈的中藥（“壯火食氣”）治療患者，以至患者癥狀越治越重，而是選擇甘肥食物食療（“少火生氣”），以甘肥中滿生內(nèi)熱來治療患者的癥狀，使患者癥狀改善（“藥補(bǔ)不若食補(bǔ)”）。

葉天士從脾癉甘肥中滿生內(nèi)熱的病機(jī)，取食物的偏性，用于治療無病因的脾胃虛寒患者，取得較好療效。從脾癉致病的病機(jī)，轉(zhuǎn)化為治療其他疾病的治法，觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之，因人制宜，可見其治病求本的臨床思維深入骨髓，也是在了解患者病因病機(jī)的基礎(chǔ)上辨證進(jìn)行治療的具體體現(xiàn)，為后世醫(yī)家提供了舉一反三的思辨診療思路。正如脾癉的病位雖然在脾，但在脾癉的發(fā)生發(fā)展過程中，脾熱可波及他臟或轉(zhuǎn)化為它證，在脾癉的診療過程中仍需思辨診療，而不是拘泥于中虛伏熱，正如張海華等［22］從肝論治脾虛。

4 小結(jié)

《素問·四氣調(diào)神大論》曰：“圣人不治已病，治未病；不治已亂，治未亂，此之謂也。”疾病干預(yù)的最佳時機(jī)是疾病的初發(fā)階段或是疾病未出現(xiàn)的階段，應(yīng)積極采取措施，妥善處理，以防止病情的進(jìn)展。值得注意的是，脾癉與消渴的歷史沿革雖緊密相連，然而歷代文獻(xiàn)著論及醫(yī)案記錄消渴的內(nèi)容遠(yuǎn)比脾癉豐富，同時包括現(xiàn)代的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)書籍也是重“消渴”而輕“脾癉”，缺乏對脾癉的病因病機(jī)、臨床證候演變及辨證診療的全面系統(tǒng)認(rèn)識。究其原因，古代的診斷方法僅依靠四診，很難診斷諸如現(xiàn)代的空腹血糖受損、糖耐量減低等可以歸屬于脾癉的疾病。在當(dāng)時的時代背景下，葉天士能既注重消渴又重視脾癉，總結(jié)出脾癉的病因病機(jī)、治療原則和方法，還附有治療醫(yī)案實(shí)屬不易。隨著社會的進(jìn)步，體檢的普及，空腹血糖受損、糖耐量減低的早期發(fā)現(xiàn)，糖尿病的高發(fā)病率和致死致殘率，使得脾癉（糖尿病早期）的治療被醫(yī)者重視。

脾癉作為肥胖向相關(guān)代謝異常性疾病轉(zhuǎn)化的過渡階段，缺乏典型的臨床癥狀（多食、多飲、多尿、消瘦），故歷代醫(yī)家對脾癉缺乏深入的認(rèn)識，對脾癉的重視程度也遠(yuǎn)不及消渴。當(dāng)代醫(yī)家需在葉天士研究脾癉的理論基礎(chǔ)上，在辛開苦降的治療原則上，進(jìn)一步探索脾癉的治療方法（“范于法，而不囿于法”）。脾癉治療的重要意義在于為肥胖相關(guān)的糖尿病前期疾患的診療提供理論和臨床思路，防止脾癉（糖尿病前期）向糖尿病的轉(zhuǎn)化（“猝然逢之，早遏其路”），達(dá)到“治未病”的目的。以預(yù)防為主，防治結(jié)合，未病先防，欲病救萌，已病防變，辨治結(jié)合的原則來診療脾癉（糖尿病前期）。

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（收稿日期：2022-09-01 編輯：劉 斌）

基金項目：河北省名中醫(yī)傳承工作室建設(shè)項目；保定市科技計劃項目（2141ZF102）。

作者簡介：趙加（1988—），女，漢族，碩士研究生，主治中醫(yī)師，研究方向?yàn)榉逝旨皟?nèi)分泌相關(guān)代謝性疾病研究。E-mail：1262998052@qq.com

通信作者：張玉璞（1961—），女，漢族，本科，主任中醫(yī)師，研究方向?yàn)閮?nèi)分泌及相關(guān)代謝性疾病研究。E-mail：yupu1961@163.com