葉天士辨治脾癉探析

趙加 張玉璞 劉瑞云 王倩 苑浩彬 唐迎超

【摘 要】 文章總結了葉天士以《黃帝內經》理論為基礎，確立了脾癉的病因病機為中虛伏熱，概括了脾癉的臨床證候變化，認為脾癉的肇基主要是脾虛，雖然在脾癉的發生發展過程中會變生他證，但是脾虛是一直存在的，治療上尊仲景之法，以補虛瀉實，辛開苦降為基礎，辨治脾癉，充實了脾癉的臨床診療體系，在治療脾癉的過程中逆向思維，創甘肥溫脾（胃）之法，充分體現了葉天士范于古而不囿于古的臨床思維。

【關鍵詞】 脾癉；葉天士；臨證指南醫案；中虛伏熱；辛開苦降法

【中圖分類號】R233 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2023）09-0016-04

Abstract：Based on the theory of Yellow Emperor （Huangdi Neijing）， Ye Tianshi established the etiology and pathology of Pi-dan as Spleen deficiency and heat， summarized the clinical syndromes changes of Pi-dan. Ye Tianshi believes that the fundamental cause of Pi-dan is mainly spleen deficiency. Although other syndromes may arise during the occurrence and development of Pi-dan， spleen deficiency has always existed. Ye Tianshi respected Zhongjings method in treatment， basing on Buxu-Xieshi and Xinkai-Kujiang method， and treated Pi-dan according to syndrome differentiation， which enriched the clinical diagnosis and treatment system of Pi-dan. Ye Tianshi adopted the reverse thinking and created the method of Ganfei-Wenpi in the treatment of Pi-dan， which fully reflected the clinical thinking of Ye Tianshi， who was not confined to the inherent knowledge， but mastered their meanings.

Keywords：Pidan;YE Tianshi; Guide to Clinical Practice with Medical Records; Moderate Deficiency latent Heat; Xin Kai Kujiang Method

葉天士（1667-1746），名桂，字天士，少承家學，勤求古訓，博采眾方，范于法，而不囿于法，醫德兼備，其學術思想被后世醫家所推崇。《臨證指南醫案·卷六》［1］脾癉篇記載了葉天士治療脾癉的具體方藥，雖然僅有2則醫案，但充分展現了他辨治脾癉的學術思想，為后世醫家治理脾癉提供了臨床診療思路。

脾癉是以口中發甜（發干）為主癥的一類病證，最早見于《素問·奇病論》：“有病口甘者，此五氣之溢也，名曰脾癉。”又如王冰注《素問·奇病論》［2］中曰：“癉，謂熱也。生因脾熱，故曰脾癉。”脾癉早期因過食肥甘厚膩，脾胃運化失司，精微津液輸布失常，可見口干、口甜，若不積極治療，后期生濕濁化郁熱，內困于脾，可能進一步發展為消渴。脾癉與現代醫學中“糖尿病前期（空腹血糖受損、糖耐量減低）”相吻合［3-4］，葉天士對脾癉的辨治思路為后世醫家對糖尿病前期的診療提供了豐富的中醫理論依據和臨床依據。

1 遵《黃帝內經》之旨，述中虛伏熱之意

《素問·奇病論》曰：“夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發也。此人必數食甘美而多肥，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”《黃帝內經》提出了脾癉的病因為過食甘美多肥，病機為中滿內熱，轉歸為消渴，明確地提出了脾癉與消渴的關系，為脾癉為消渴的早期病變提供了理論依據。《靈樞·五變》中記載：“黃帝曰：‘人之善病消癉者，何以候之？少俞曰：‘五臟皆柔弱者，善病消癉。”《黃帝內經》中認為消癉病因為五臟柔弱，病機為剛強多怒。在醫家論述或醫案中“脾癉”“消癉”多作為異名同病或同一疾病的不同階段來認識，但是從《內經》的記載中“脾癉”“消癉”從病因和病機來看是有區別的。近年來，隨著糖尿病治未病理論的不斷研究，仝小林教授［5-6］認為糖尿病首辨肥瘦，脾癉為肥胖型糖尿病的早期表現，而消癉為消瘦型糖尿病的早期表現。而呂仁和［7］教授則認為，脾癉期為糖尿病前期，消渴期為糖尿病期，消癉期為糖尿病并發癥期。

《臨證指南醫案·卷六》［1］脾癉篇曰：“某無形氣傷，熱邪蘊結，不饑不食，豈血分膩滯可投？口干一癥，《內經》稱為脾癉，中焦困不轉運可知（中虛伏熱）。”“某口甜，是脾胃伏熱未清。”葉天士在《黃帝內經》的基礎上將脾癉的病因病機概括為“中虛（脾胃）伏熱”，謂其乃為無形氣傷、熱邪蘊結、中焦困而不運、伏熱未清所致。葉天士認為脾癉的臨床證候特點是，早期表現為“肥胖”（數食甘美，富貴人，口甘）；中期表現為“中滿”（腹胖）；后期表現為“內熱”；內熱漸盛于中的過程為“熱中”，熱能消谷，當出現消谷善饑時便進入“消中”階段，邪熱不能消食，當出現饑不欲食便進入“中滿”階段。總結了脾癉不同階段的不同臨床證候，為后世醫家診斷脾癉提供了理論依據。葉天士認為體型肥胖者多脾癉，這一觀點正與我國糖尿病流行病學調查結果［7］相一致，肥胖和超重人群糖尿病的患病率顯著增高。

歷代醫家對于脾癉的認識雖各持一論，但普遍認同熱為脾癉的主要病機，例如王冰［2］注云：“癉，謂熱也。”丹波元簡《素問識》［8］：“脾癉，其證口甘，久而弗治，轉為消渴，以熱氣上溢故也。”森立之《素問考注》［9］：“脾好燥而惡濕，今脾傷于肥甘，而內熱熏灼，故名曰脾癉。”但歷代醫家多重視脾癉之熱，未重視脾癉之脾虛（“邪之所湊，其氣必虛”）。葉天士在前人的基礎上明確地提出了脾癉先因實致虛，后因虛致實的病因病機，虛實夾雜的復雜情況在脾癉的發生發展過程中全程存在。

2 崇內經不易之論，活經方圭臬之法

葉天士《臨證指南醫案·卷六》［1］脾癉醫案一治以“川連、淡黃芩、人參、枳實、淡干姜、生白芍”，醫案二治以“溫膽湯法，川連、山梔、人參、枳實、花粉、丹皮、橘紅、竹茹、生姜”。方中應用辛開苦降法治療脾癉。《素問·陰陽應象大論》首先提出了“辛甘發散為陽，酸苦涌泄為陰”的理論，張仲景沿《內經》之理論，首創了辛開苦降法運用于臨床，以辛溫之干姜、半夏與苦寒之黃芩、黃連為主組成半夏瀉心湯及其類方。葉天士首次明確地提出了辛開苦降法，其在《臨證指南醫案》中指出“微苦以清降，微辛以宣通” “苦辛并用以調升降，開降結合以和陰陽” “辛以開之，苦以降之” “苦寒能清瀉，辛通能泄濁” “苦降其逆，辛通其痹”。精確地闡發了辛開苦降法的配伍機理，寒熱并用，剛柔共濟，補瀉兼施以顧虛實，疏通上下氣機，從而起到斡旋樞機、燮理中焦的作用，屬于中醫八法治療中的“和解法”。

葉天士治療脾癉不拘泥于《素問》“治之以蘭，除陳氣也”，他認為“醫者見證亂治，最為庸劣”。在醫圣張仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的治療原則下，二則醫案既體現了癉為“伏熱”之意，也體現了《內經》“飲食自倍，腸胃乃傷”的觀點。脾胃運化功能減弱，肥甘厚味積聚中焦，氣機運行不暢，中焦壅滯不行，脾胃升降逆亂，漸致脾氣虧虛［10-11］。正如《本草經疏》云：“脾得補而中自調……氣回則津液升。”［12］故二案中均有人參，實（虛）熱為表，虛為本，取人參益氣、健脾之功效。《脾胃論》中“脾胃俱旺，能食而肥；脾胃俱虛，少食而肥”［13］的論述則明確說明了體形肥盛之人亦有因脾虛飲食減少所致者，所以前者需瀉濁，后者則需補脾虛，補虛瀉實之理，不可不明。葉天士認為脾癉多屬本虛標實之證，本虛者脾氣虛也，運化不利，中焦困頓，脾氣郁閉日久，郁而化熱，故用人參以助正氣，甘溫以補脾氣。

葉天士在醫案一中用川連、淡黃芩，苦寒，清熱燥濕、瀉火解毒。現代研究［14-15］表明黃連可以通過不同的靶點和途徑起到降糖的作用；黃芩具有多靶點、多種藥理活性，可以起到消炎保護血管的作用；枳實，苦辛微寒，除痞消積；淡干姜辛溫，溫中散寒，辛則運脾化濕，苦則瀉胃中郁熱。方中川連、淡黃芩、枳實三者苦降通濁，生姜辛開溫中，生白芍酸苦微寒，養血斂陰，可防陰血虧耗火旺，又可制約方中溫燥。醫案二中，川連，苦寒，清熱燥濕，瀉火解毒；山梔，苦寒，瀉火除煩，清熱利濕；枳實，苦辛微寒，除痞消積；花粉，甘苦微寒，既清肺胃實火，又能生津止渴，清熱而不傷陰；丹皮，苦辛微寒，清熱涼血，兼能活血散瘀以保護血脈；竹茹，甘寒，清熱化痰；橘紅，辛苦溫，理氣寬中，燥濕化痰；生姜，辛微溫，解表散寒，溫中。方中川連、山梔苦寒直清火熱，配伍橘紅、生姜，辛開苦降，暢達氣機。縱觀全方寒熱并用以和陰陽，苦辛并進以調升降，補瀉兼施，補其不足，瀉其有余，使經絡通、陰陽和，氣機得復，故能直中脾癉病因病機。葉天士對脾癉的辨治思路為后世醫家的治療提供了臨床依據。

當代研究中，張艷紅［16］研究“辛開苦降法”可以通過干預IRS-2/PI3-K通路介導治療2型糖尿病胰島素抵抗。無獨有偶，鄭景輝等［17］研究《脾癉新論》中以態靶辨證立論，研究脾癉郁熱階段臨床用藥規律，治療上以消膏降濁、辛開苦降為要。王學妍等［18］研究發現辛溫和苦寒兩類藥物的巧妙配伍應用可以改善糖調節異常等多種代謝性疾病。畢寧娜［19］在臨床研究中發現辛開苦降法可以有效保護胰島素β細胞的功能，改善胰島素癥狀，改善患者的癥狀。胡照娟等［20］試驗研究表明辛開苦降法可以增加KKAy T2DM小鼠胰島素敏感性，可有效促進肝糖原合成，改善胰島素抵抗，改善小鼠血糖水平。朱麗等［21］總結研究發現辛開苦降法可以應用于多種疾病的治療，不拘泥于脾癉的治療，并總結了辛開苦降法的作用機理。可見現代研究對于辛開苦降法治療改善胰島素抵抗，減低血糖水平的研究在不斷深入，臨床應用也在不斷擴大。

3 創甘肥溫脾（胃）之法，求知常達變之路

《臨證指南醫案·卷六》［1］脾癉篇曰：“余于甘肥生內熱之癥，悟出治胃寒之一法。若貧人淡薄茹素。不因外邪，亦非冷凍飲料停滯，其本質有畏寒癥者，人皆用良姜、丁香、蓽吳、茱萸、干姜、附子等以溫之，不知辛熱剛燥能散氣，徒使胃中陽氣逼而外泄。故初用似效，繼用則無功。莫若漸以甘肥投之，或稍佐咸溫，或佐酸溫，凝養胃陽。使胃脂胃氣日濃。此所謂藥補不如食補也。”葉天士首先注意到患者為貧苦之人，平時飲食多茹素性味淡薄，了解患者病史未感受外寒，未飲冷停滯，病因為脾胃虛寒，治療上葉天士不同于其他醫家應用辛溫燥烈的中藥（“壯火食氣”）治療患者，以至患者癥狀越治越重，而是選擇甘肥食物食療（“少火生氣”），以甘肥中滿生內熱來治療患者的癥狀，使患者癥狀改善（“藥補不若食補”）。

葉天士從脾癉甘肥中滿生內熱的病機，取食物的偏性，用于治療無病因的脾胃虛寒患者，取得較好療效。從脾癉致病的病機，轉化為治療其他疾病的治法，觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之，因人制宜，可見其治病求本的臨床思維深入骨髓，也是在了解患者病因病機的基礎上辨證進行治療的具體體現，為后世醫家提供了舉一反三的思辨診療思路。正如脾癉的病位雖然在脾，但在脾癉的發生發展過程中，脾熱可波及他臟或轉化為它證，在脾癉的診療過程中仍需思辨診療，而不是拘泥于中虛伏熱，正如張海華等［22］從肝論治脾虛。

4 小結

《素問·四氣調神大論》曰：“圣人不治已病，治未病；不治已亂，治未亂，此之謂也。”疾病干預的最佳時機是疾病的初發階段或是疾病未出現的階段，應積極采取措施，妥善處理，以防止病情的進展。值得注意的是，脾癉與消渴的歷史沿革雖緊密相連，然而歷代文獻著論及醫案記錄消渴的內容遠比脾癉豐富，同時包括現代的中醫內科學書籍也是重“消渴”而輕“脾癉”，缺乏對脾癉的病因病機、臨床證候演變及辨證診療的全面系統認識。究其原因，古代的診斷方法僅依靠四診，很難診斷諸如現代的空腹血糖受損、糖耐量減低等可以歸屬于脾癉的疾病。在當時的時代背景下，葉天士能既注重消渴又重視脾癉，總結出脾癉的病因病機、治療原則和方法，還附有治療醫案實屬不易。隨著社會的進步，體檢的普及，空腹血糖受損、糖耐量減低的早期發現，糖尿病的高發病率和致死致殘率，使得脾癉（糖尿病早期）的治療被醫者重視。

脾癉作為肥胖向相關代謝異常性疾病轉化的過渡階段，缺乏典型的臨床癥狀（多食、多飲、多尿、消瘦），故歷代醫家對脾癉缺乏深入的認識，對脾癉的重視程度也遠不及消渴。當代醫家需在葉天士研究脾癉的理論基礎上，在辛開苦降的治療原則上，進一步探索脾癉的治療方法（“范于法，而不囿于法”）。脾癉治療的重要意義在于為肥胖相關的糖尿病前期疾患的診療提供理論和臨床思路，防止脾癉（糖尿病前期）向糖尿病的轉化（“猝然逢之，早遏其路”），達到“治未病”的目的。以預防為主，防治結合，未病先防，欲病救萌，已病防變，辨治結合的原則來診療脾癉（糖尿病前期）。

參考文獻

［1］葉天士.臨證指南醫案［M］.北京：人民衛生出版社，2006.

［2］王冰.黃帝內經素問［M］.南寧：廣西科學技術出版社，2016.

［3］仝小林，倪青，魏軍平，等.糖尿病前期中醫診療標準［J］.世界中西醫結合雜志，2011，6（5）：446-449.

［4］李金埕，劉尚建，荊魯，等.國醫大師呂仁和從“脾常備化”認識糖尿病發病機制［J］.中醫學報，2021，36（8）：1679-1682.

［5］顧成娟，楊才佳，王涵.仝小林使用天花粉、知母、葛根降糖經驗［J］.吉林中醫藥，2021，41（4）：458-460.

［6］仝小林，姬航宇，李敏，等.脾癉新論［J］.中華中醫藥雜志，2009，24（8）：988-991.

［7］孫瑞茜，肖永華，傅強，等.呂仁和分期治療2型糖尿病藥對應用經驗［J］.中醫雜志，2021，62（18）：1573-1577.

［8］［日］丹波元簡.素問識［M］.北京：中醫古籍出版社，2017.

［9］［日］森立之.素問考注［M］.北京：學苑出版社，2002.

［10］中國2型糖尿病防治指南（2020年版）（上）［J］.中國實用內科雜志，2021，41（8）：668-695.

［11］張海華，易瑋，許能貴，等.從脾胃經脈論治脾癉病的思路探析［J］.遼寧中醫雜志，2021，48（1）：67-69.

［12］ 繆希雍.神農本草經疏［M］.揚州：廣陵書社，2015.

［13］李東垣.脾胃論［M］.北京：中國醫藥科技出版社，2018.

［14］付琳，付強，李冀，等.黃連化學成分及藥理作用研究進展［J］.中醫藥學報，2021，49（2）：87-92.

［15］董紅敬，姚雪，穆巖，等.基于網絡藥理學方法的黃芩現代藥理活性挖掘及其作用機制分析［J］.山東科學，2019，32（5）：54-61.

［16］張艷紅. “辛開苦降法”干預IRS-2/PI3-K通路介導的2型糖尿病肝胰島素抵抗的配伍機制［D］.北京：北京中醫藥大學，2012.

［17］鄭景輝，陳旋，黃飛劍，等.脾癉郁熱階段醫案用藥規律數據挖掘——基于《脾癉新論——代謝綜合征的中醫認識及治療》［J］.中醫雜志，2021，62（9）：755-763.

［18］王學妍，王士彪，李明哲.辛開苦降與代謝綜合征［J］.實用中醫內科雜志，2014，28（2）：63-64.

［19］畢寧娜.辛開苦降法治療初發2型糖尿病25例療效觀察［J］.湖南中醫雜志，2013，29（5）：57-58.

［20］胡照娟，張先慧，張艷紅，等.辛開苦降方對初發2型糖尿病KKAy小鼠胰島素敏感性及糖脂代謝的影響［J］.世界中醫藥，2014，9（6）：774-777，780.

［21］朱麗，聶煒玨，孫志廣.“辛開苦降方”的現代研究進展［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2021，27（9）：1522-1524，1531.

［22］張海華，林遠方，易瑋，等.淺談脾癉從肝論治［J］.中國民族民間醫藥，2020，29（18）：14-16.

（收稿日期：2022-09-01 編輯：劉 斌）

基金項目：河北省名中醫傳承工作室建設項目；保定市科技計劃項目（2141ZF102）。

作者簡介：趙加（1988—），女，漢族，碩士研究生，主治中醫師，研究方向為肥胖及內分泌相關代謝性疾病研究。E-mail：1262998052@qq.com

通信作者：張玉璞（1961—），女，漢族，本科，主任中醫師，研究方向為內分泌及相關代謝性疾病研究。E-mail：yupu1961@163.com