吲哚布芬聯合氯吡格雷預防冠狀動脈旁路移植術后大隱靜脈橋血管再狹窄的臨床療效及安全性

周朝元，蘇國寶，劉曉晨，李保春，劉輝

新鄉醫學院第一附屬醫院心血管外科，新鄉 453100

隨著我國人口老齡化的加劇以及人們生活習慣的改變，冠心病的發病率也在逐年升高，并有逐漸年輕化的傾向［1］。目前對于冠心病的治療主要包括藥物、介入或者冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass graft，CABG）［2］。其中CABG 作為治療冠心病有效方式之一，主要是通過建立側支循環來改善心肌缺血缺氧，適用于多處冠狀動脈狹窄以及狹窄程度較高的患者，然而部分患者術后橋血管易發生再狹窄，導致重新構建的側支循環失效，增加心肌梗死、心絞痛以及再次血運重建的風險。因此，為了預防橋血管再狹窄，CABG 術后合理抗血小板用藥尤其是聯合用藥顯得尤為重要［3］。既往臨床多以阿司匹林和氯吡格雷進行雙聯抗血小板治療，雖效果較好，但阿司匹林可引起劇烈的胃腸道反應，耐受性較低［4］。吲哚布芬是新型藥物，可發揮逆性抑制血小板環氧化酶的作用。有研究發現［5］，吲哚布芬引起的胃腸反應較少。因此本研究探討吲哚布芬聯合氯吡格雷對于預防CABG 術后大隱靜脈橋血管再狹窄的有效性，以期為優化CABG 術后大隱靜脈橋血管再狹窄的預防提供參考依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析 2019年1月～2020年12月某院收治的接受CABG 的患者84 例作為研究對象，根據術后接受抗血小板藥物方案分為A 組（n=34）和B 組（n=50）。A 組：男性18 例，女性16 例；年齡52～66 歲，平均年齡（57.63±2.31）歲；平均病程（2.11±0.33）年。B 組：男性26 例，女性24例；年齡51～67 歲，平均年齡（57.54±2.28）歲；平均病程（2.09±0.28）年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較無統計學差異（P>0.05），具有可比性。

納入標準：①符合《美國冠心病診斷與治療指南》［6］中冠心病的診斷標準者。②于該院接受CABG 治療者。③術中需要運用大隱靜脈作為移植橋血管者。④試驗藥物無禁忌癥者。⑤年齡>18歲者。

排除標準：①合并其他嚴重器質性病變者。②存在凝血功能異常者。③近段時間已接受其他心臟手術者。④血流動力學不穩定者。⑤臨床資料不完整者。⑥存在神經功能障礙無法配合治療者。⑦近期服用過影響凝血功能的藥物者。⑧近期服用過中藥活血藥物者。

1.2 治療方法

兩組患者均接受非體外循環下CABG 治療，術后進行常規擴張冠狀動脈、降低心率和調血脂等治療。A 組：口服給予吲哚布芬片［華東醫藥（西安）博華制藥有限公司，國藥準字H20051083，規格0.2g］0.2g，qd，聯合硫酸氫氯吡格雷片［賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準字J20130083，規格75mg］75mg，qd治療。B 組：口服給予阿司匹林腸溶片（拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20171021，規格100mg）100mg，qd，聯合硫酸氫氯吡格雷片75mg，qd。兩組患者均連續治療1年。術后對患者展開為期1年的隨訪，隨訪頻率為3 個月到院復診1 次。

1.3 觀察指標

（1）大隱靜脈橋血管再狹窄的發生情況：術后1年到院復診時接受冠狀動脈血管成像檢查，對大隱靜脈橋血管的通暢率進行評估，運用64 排納米螺旋CT 掃描儀（飛利浦醫療器械有限公司）對冠狀動脈進行掃描，并將圖像和數據傳至工作站，由醫師進行分析。①通暢：狹窄率<70%。②狹窄：狹窄率≥70%。

（2）不良心血管事件：隨訪期間詳細記錄兩組患者出現的復發心絞痛、急性心肌梗死、嚴重心率失常和心力衰竭情況。不良心血管事件發生率（%）=（復發心絞痛病例數+急性心肌梗死病例數+嚴重心率失常病例數+心力衰竭病例數）/總病例數×100%。

（3）不良反應發生情況：隨訪期間詳細記錄兩組患者出現的惡心嘔吐、腹痛、消化道出血和消化不良。不良反應總發生率（%）=（惡心嘔吐病例數+腹痛病例數+消化道出血病例數+消化不良病例數）/總病例數×100%。

（4）凝血功能指標：分別于手術前和手術后1年抽取空腹靜脈血5ml，Fresco17 離心機（Thermo Scientific 公司）4000r/min 離心10min（4℃）分層，獲得血清，采用RAC-030 全自動凝血分析儀（上海沫錦醫療器械有限公司）對纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）、D-二聚體（D-Dimer）和血小板計數（blood platelet，PLT）進行檢測。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件進行數據統計學分析（concise statistics，CS14.0）。計量資料以±s表示，組間采用獨立樣本t檢驗、組內均采用配對樣本t檢驗；計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05 為具有統計學差異。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史等基線資料比較無統計學差異（P>0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組患者基線資料對比±s，n（%）

表1 兩組患者基線資料對比±s，n（%）

組別男性/女性（例）年齡（歲）病程（年）吸煙史飲酒史高血壓史糖尿病史A 組（n=34）18/1657.63±2.31 2.11±0.33 18（100.00） 20（58.82） 4（11.76）5（14.71）B 組（n=50）26/2457.54±2.28 2.09±0.2827（54.00） 34（68.00） 6（12.00）7（14.00）t/χ2 值0.0070.1760.2980.0090.7420.0010.008 P 值0.9320.8600.7650.9230.3880.9730.927

2.2 兩組患者大隱靜脈橋血管再狹窄率比較

A 組患者大隱靜脈橋血管再狹窄率（5.89%）與B 組（8.00%）相比無統計學差異（P>0.05）（表2）。

表2 兩組患者大隱靜脈橋血管再狹窄率對比 n（%）

2.3 兩組患者不良心血管事件發生率比較

隨訪期間，A 組患者不良心血管事件發生率（1/34，2.94%）與B 組患者（3/50，6.00%）相比無統計學差異（P>0.05）（表3）。

表3 兩組患者不良心血管事件發生率對比 n（%）

2.4 兩組患者不良反應發生情況比較

隨訪期間，A 組患者不良反應總發生率（5.89%）低于B 組（22.00%），具有統計學差異（P<0.05）（表4）。

表4 兩組患者不良反應發生情況對比 n（%）

2.5 兩組患者術前和術后1年凝血功能指標比較

術前兩組患者FIB、D-dimer、PLT 水平比較無統計學差異（P>0.05）；術后1年兩組患者FIB 和D-dimer 降低，PLT 升高，具有統計學差異（P<0.05）（表5）。

表5 兩組患者術前和術后1年凝血功能指標對比 ±s

表5 兩組患者術前和術后1年凝血功能指標對比 ±s

FIB：纖維蛋白原；D-dimer：D-二聚體；PLT：血小板計數。與術前相比，a：P<0.05

FIB（g/L）D-dimer（mg/L）PLT（109/L）術前術后1年術前術后1年術前術后1年A 組（n=34） 4.86±1.212.68±0.54a0.51±0.090.18±0.05a177.57±10.33255.63±10.14a B 組（n=50） 4.89±1.182.72±0.61a0.49±0.100.19±0.04a177.69±10.17253.74±10.24a t 值0.1130.3080.9361.0150.0520.833 P 值0.9100.7580.3510.3120.9580.406組別

3 討論

冠心病是心血管內科中較為多見的疾病，可引發冠狀動脈狹窄、心肌缺血和心肌梗死等嚴重并發癥［7-8］。CABG 是治療冠心病的有效方式之一，通過創建側支循環從而緩解心肌的缺血和缺氧［9］，但術后也存在再狹窄的風險，這會使建立的側支循環失效，嚴重影響預后［3］。

臨床多使用阿司匹林聯合氯吡格雷進行抗血小板治療。阿司匹林是較為常見的抗血栓藥物，對環氧化酶產生作用，減少血栓烷素A2的合成和分泌，抑制血小板的聚集，從而發揮抗血栓作用［10-11］。但研究證實，阿司匹林的運用有引起胃腸道損害和出血的風險，患者的耐受性較低［12］。氯吡格雷被人體吸收后，能夠選擇性地與血小板膜表面二磷酸受體不可逆結合，抑制血小板蛋白Ⅱb/Ⅲa 復合物的活化，從而達到較好的抗凝效果［13］。吲哚布芬是新型抗血栓藥物，與阿司匹林的作用機制相似，但是其能夠選擇性且多靶點發揮作用，而且可逆性抑制環氧化酶-1 和血栓烷素A2［14］。本研究結果顯示，A組患者大隱靜脈橋血管再狹窄率與B 組相比無統計學差異（P>0.05）。可見，吲哚布芬的預防橋血管狹窄效果相當。本研究結果顯示，隨訪期間A 組患者不良心血管事件發生率與B 組患者相比無統計學差異。提示無論是吲哚布芬聯合氯吡格雷還是阿司匹林聯合氯吡格雷的安全性均較高，能夠防止不良心血管事件的發生。同時本研究對不良反應進行對比發現，A 組不良反應發生率低于B 組。究其原因可能是阿司匹林可經局部和全身作用對胃黏膜造成損傷，雖可對環氧化酶進行抑制，但抗血小板聚集的同時也會降低前列腺素的分泌，抑制了對于胃腸道的保護效果。而吲哚布芬則能夠選擇性抑制環氧酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2），可避免其對前列腺素的影響［15-16］。同時本研究在隨訪結束時進一步對比凝血功能發現，兩組患者術后1年FIB和D-dimer 降低，PLT 升高。這也進一步證實了吲哚布芬聯合氯吡格雷對于患者術后再狹窄的預防效果，臨床運用價值較高。但本研究為回顧性研究且受試者例數有限，結果可能存在一定偏倚，在后續的研究應當進行多中心和大樣本的選取，進一步證實本次研究結論。

綜上所述，吲哚布芬聯合氯吡格雷預防CABG植術后大隱靜脈橋血管再狹窄的效果較好，可有效預防再狹窄，同時安全性較高。