MU-PVCR和改良TIO組合截骨矯形術治療老年性多節段胸腰椎陳舊性骨折伴后凸畸形的效果

王長峰,楊 樂

老年人胸腰椎多節段陳舊性骨折伴后凸畸形的臨床癥狀明顯。臨床多采用非手術治療或經皮椎體成形術(PVP)和經皮椎體后凸成形術(PKP)治療。隨著胸腰椎后凸畸形的加劇,脊柱節段矢狀位失衡明顯,常伴有頑固性腰背疼痛。肋髂距離的縮小導致腹腔容積相應下降,引起消化功能障礙。代償性頸椎前凸和髖膝關節屈曲攣縮,引發頸、肩疼痛,髖、膝關節障礙,進一步限制患者的運動能力。陳舊性椎體骨折連續或跳躍,部分患者椎體前緣形成骨橋。我們吸收了王巖[1]和馬錚等[2]的一些經驗,應用改良單側后路椎體截骨術(modified unilateral posterior vertebral osteotomy, MU-PVCR)聯合改良后路經椎間隙截骨(trans-intervertebral space osteotomy, TIO)組合雙側截骨矯形技術進行治療,取得較好療效。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇武警江蘇總隊醫院2011-03至2020-01應用MU-PVCR 和改良TIO組合截骨矯形技術治療的老年性多節段胸腰椎陳舊性骨折伴后凸畸形患者17例。其中男7例,女10例;年齡55～71歲,平均(68.4±3.6)歲;受傷原因多為輕微外傷或無明顯外傷、Frankel神經功能評級D級2例,E級15例;病程多在5年以上;后凸Cobb角50°～72°,平均59.4°;骨折涉及胸腰段2個椎節14例,3個椎節3例。術前常規行雙能X線檢查,均證實為重度骨質疏松。為避免術后內固定松動,術前準備雙螺紋釘內固定。納入標準:(1)胸腰椎連續性或跳躍性陳舊性骨折≥2處,后凸Cobb角>50°;(2)行走或站立不能超過1 h,腰背部頑固性疼痛;(3)肋髂距離<4 cm;(4)骶骨傾斜角(SS)>25°。本研究獲武警江蘇總隊醫院倫理委員會批準,所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 17例均行經口插管全麻,俯臥于折疊的手術床上。如圖1所示,T12、L1椎體陳舊性骨折,擬切除右側L1椎體,在T10～L4常規置入椎弓根螺釘。切除T12下半部分、L1全部及L2上半部分椎板。擬左側行T12、L1, L1、L2雙間隙TIOⅡ級截骨,右側行L1 MU-PVCR。先在左側短棒臨時固定。暴露脊髓及T12及L1雙側神經根,切除雙間隙的椎間盤。椎間隙可以用克氏針定位及明確方向。切除右側L1椎體及椎弓根,無需切斷橫突,脊髓前方骨塊采用涵洞及塌方手法切除[3],完成MU-PVCR的減壓。鎖緊右側臨時固定棒,松開左側臨時固定棒,行左側雙間隙TIOⅡ級截骨,L1左側置入椎弓根螺釘。配合調整手術床,撐開固定雙側釘棒,恢復L1椎體高度。在左側T12、L1,L1、L2間隙打壓植入盡可能多的松質骨,植骨處間隙前2/3為宜。右側置入較T12～L2短1～2 mm的鈦網,其內植入自體碎骨。透視證實鈦網位置滿意后,交替安裝正式固定棒,雙側釘棒適當縮短加壓,使鈦網被穩定固定。放置引流后關閉切口。截骨前靜脈滴注甲潑尼龍500 mg,術中自體血回輸。術后負壓引流24 h,引流液少于60 ml可拔除引流管。術后即可行雙下肢肌肉等長、等張和直腿抬高訓練,術后3～5 d支具保護下下床鍛煉。

圖1 T12、L1,L1、L2雙間隙的MU-PVCR和改良TIO組合截骨術前、后影像學檢查

1.3 評價指標 記錄術前、術后6個月及末次隨訪各項指標變化,包括Frankel功能分級進步情況、視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)、日本骨科協會(Japanese Orthopaedic Association, JOA)腰椎評分,奧斯威辛殘疾指數(Oswestry disability index, ODI)。采用影像學方法評估矢狀面軸向距離(sagittal vertical axis, SVA)、骶骨傾斜角(sacral slope, SS)、胸腰椎后凸Cobb角和椎間隙高度(病椎上椎體下緣、下椎體上緣終板前緣的高度)。在站立位脊柱側位X線片上,測量C7椎體中心與經S1后上角的垂直距離稱為SVA,C7椎體中心位于S1后方時為負值,位于S1前方時為正值。

2 結 果

2.1 圍手術期情況 17例均順利完成手術,無節段血管、脊髓及神經根或胸膜損傷等嚴重并發癥。有1例傷口延遲愈合,無感染。術后出現低蛋白血癥、貧血、胸腔積液3例,2例經輸注白蛋白,紅細胞懸液等對癥處理后改善。1例行B超引導下穿刺3次,雙側胸腔共計引流出液體900 ml后恢復。2例發生肺部感染,敏感抗生素抗感染等處理后治愈。本組無腦脊液漏、肋間神經痛的發生。

2.2 隨訪結果 所有患者門診或電話隨訪1.2～4.3年。術前Frankel分級D級2例,術后6個月隨訪時均恢復正常。末次隨訪時,代償性膝關節屈曲攣縮恢復正常,膝關節疼痛不同程度改善。17例均可站立或行走1 h且無跛行。5例完全無痛;9例活動時輕度疼痛;3例中等度疼痛,可耐受。3例出現近端交界行后凸(proximal junction kyphosis, PJK),發生率為17.6%,這3例的VAS、JOA評分下降、而ODI值增加。末次隨訪總體上,患者JOA評分均顯著增加(P<0.05),改善率72.4%,而ODI評分較術前顯著降低(P<0.05,表1) 。

表1 老年多節段胸腰椎陳舊性骨折伴后凸畸形患者手術前后VAS、ODI及JOA

2.3 影像評估 與術前相比,術后6個月脊柱全長側位片顯示SVA值顯著減少(P<0.05);骶骨傾斜角(SS)無明顯增加;胸腰椎后凸Cobb角顯著減少(P<0.05);而正側位片顯示切除的傷椎椎間高度則顯著增加(P<0.05) ;術后6個月與末次隨訪時相比,本組的SVA、SS角、Cobb角和切除的傷椎椎間高度差異均無統計學意義(表2)。末次隨訪胸腰段后凸矯正45.3°±3.7°,矯正率為(66.8±14.6)%。

表2 老年多節段胸腰椎陳舊性骨折伴后凸畸形手術前后影像學測量結果

1年后,16例CT矢狀切層顯示鈦網內外均達骨性融合。1例術后第1次復查(術后6周)發現最下端一對腰椎椎弓根螺釘拔出6 mm,Cobb角丟失4.5°,行胸腰段支具固定,術后15周復查,脊柱CT提示,已部分融合且胸腰段后凸角無進一步丟失。至末次隨訪時,本例遠端腰椎弓根螺釘未繼續松動,無斷裂,CT顯示鈦網內外均達骨性融合。

3例出現PJK,角度分別為13°、14°和18°,隨訪未進一步增加。1例無特殊表現;2例有行走后近端疼痛,臥床后緩解,給予支具固定。未行延長返修固定。本組發生PJK數量相對較少,均發生在近端固定至T11的病例中,在近端固定至T9及T10中未發生。發生PJK的病例術前SS角分別為29.5°、36.0°和32.5°。

3 討 論

目前,治療胸腰椎陳舊性骨折伴后凸畸形的方法很多,常用的有經椎弓根截骨(pedicle subtraction osteotomy, PSO),TIO[1]、去松質骨截骨術(vertebral column decancellation, VCD)[4]和MU-PVCR[2]。每位術者根據手術適應證、各自的手術經驗、術中情況,采用不同的技術。后凸畸形角度<35°患者TIOⅡ截骨或PSO矯形,癥狀緩解效果肯定。角度>40°者,多采用PVCR或MU-PVCR。如何縮短手術時間,減少術中出血量,防止后期矯正丟失、內植物松動等還需要我們不斷思考。

3.1 MU-PVCR和改良TIO組合截骨的技術特點及矯形能力 MU-PVCR結合雙間隙改良TIO較VCD矯形簡單易行,矯正角度同樣滿意。本組研究表明,MU-PVCR結合雙間隙改良TIO矯正后凸畸形,后凸畸形矯正率為(66.8±14.6)%。袁磊等[5]報告后路VCD治療中、重度胸腰椎角狀后凸/側后凸,后凸矯正率為64.26%±15.13%,說明兩者有同等的后凸矯正能力;王輝等[6]認為MU-PVCR和VCD在神經功能恢復及疼痛緩解等方面療效相仿,但手術時間更短、出血更少、神經根損傷發生率更低。MU-PVCR結合雙間隙TIO優于單純MU-PVCR的矯正能力,張鍇等[7]報告一組MU-PVCR手術病例,平均矯正角度約35°,略低于本組矯正角度。究其原因主要是未行另一側雙間隙的松解,前柱撐開相對受限。

由于胸腰椎多節段陳舊性骨折所需矯形角度和難度,遠低于發育性半椎體或分節不全的僵硬性后凸畸形;后凸畸形少有超過90°,所以MU-PVCR結合雙間隙改良TIO處理此類患者,較傳統VCD相對簡單,該技術僅需切除半側椎體,置入鈦網恢復椎體高度及正常序列,另一側椎體及椎弓根保留,置入螺釘后可以提高生物力學強度及后期融合率。當然,VCD的矯正能力是毋庸置疑的,但術中需要切除大部椎體,出血較多,患者離床時間較晚[8]。霍亞沖等[9]和楊柳等[10]研究對比后路經PSO與MU-PVCR治療陳舊性胸腰段骨折合并后凸畸形的臨床療效,認為MU-PVCR矯形能力優于或等于PSO;均能緩解患者后凸畸形及減輕患者功能障礙,但MU-PVCR在縮短手術時間、減少術中出血量、改善后凸畸形及降低脊髓神經損傷發生率方面更有優勢。

在病椎一側實施MU-PVCR,另一側實施TIO,有利于充分切除雙側致壓骨突。本組胸腰椎多發性陳舊性骨折,壓迫脊髓或硬膜囊多在病椎的后上角或后下角,處理椎間盤后再切除病椎的后上角或后下角骨突,即完成TIO的Ⅱ級截骨,類似于SRS-Schwab Ⅳ級截骨[11]。充分切除致壓物后,本組2例Frankel分級D級,術后6個月隨訪,功能恢復正常。但與經典TIO截骨不同的是,改良的TIO截骨,我們不采用縮短合攏技術,而采用撐開技術,在間隙內大量植骨,將植骨顆粒打壓至間隙前2/3。TIO的Ⅱ級或Ⅱ+級截骨可實現20°～25°的矯形[12]。如此兩個節段的TIO可獲得40°～50°的矯形及充分的前柱撐開,更有利于椎間高度的恢復。Hu等[13]認為,閉合截骨時,脊髓過度縮短,可能出現脊髓損傷。我們認為,撐開后硬膜囊皺褶減少,不改變脊髓長度的前提下完成截骨矯形術的過程較為理想。

本研究結果發現,末次椎間高度[(34.72±3.04)mm]較術前[(12.09±4.08)mm]顯著增高;術前脊髓縮短皺褶,撐開后硬膜囊恢復原來生理長度,有利于神經功能恢復。末次隨訪與術后6個月相比,胸腰椎后凸Cobb角和椎間高度無統計學差異?？紤]與內固定系統強度相對較高,植骨量大,骨愈合更充分有關。多節段陳舊性骨折伴有后凸畸形,術中隨著后凸畸形的矯正,脊髓和硬膜囊發生前移,如不對椎管內的骨突作徹底切除,則有損傷脊髓可能。MU-PVCR結合雙間隙TIO將椎管內骨突先行切除,避免了矯形后發生神經損傷的可能。

3.2 MU-PVCR鈦網置入技術要點置入技術要點 MU-PVCR鈦網置入難度較VCD大大降低。筆者有以下幾點體會:(1)神經根松解要充分,尤其在MU-PVCR側,以便鈦網置入時有足夠空間。(2)MU-PVCR術中鈦網安放在硬膜囊側前方,偏椎體一側置入;而VCD要求鈦網安放在硬膜囊正前方,椎體正中置入,難度相對較大。(3)前方椎體間骨橋無需切除,因為在處理椎間隙使用撐開鉸刀時均會斷裂。(4)手術中先撐開間隙,保護神經根及脊髓后,鈦網在矢狀面上稍加旋轉即可置入,一般位于硬膜囊腹側0.5～l.0 cm、椎弓根稍偏內側即可,置入后合攏間隙,以血管鉗提拉鈦網穩定為宜。(5)置入后需透視評價鈦網位置。

3.3 PJK的高風險因素 PJK與SS(<25°)和近端椎選擇有關[14]。此外,骨盆后傾、術后代償能力不足、嚴重骨質疏松、近端固定在T11～L1水平、過度矯形均是PJK的高發原因。本組近端固定至T10的病例無一例發生PJK。今后臨床工作中,應規避PJK的高風險因素。

本研究的不足:樣本量較少、骨質疏松程度不一、陳舊性骨折數量有多寡之分、后期隨訪時間較短、對PJK研究不夠深入等問題。需進一步加大樣本量及深入研究。