門診醫療質控重點指標的構建與實踐

郝曉剛,馬亞飛,杜鳳霞,劉玉琦

門診是醫院的“第一窗口”,門診工作是醫院醫療工作的基礎,也是醫療質控的重點,但由于門診工作涉及科室多、管理部門多、流程環節多、患者流動量大、診療時間短、留存資料少等特點,導致門診質控工作難度大,見效慢,不受重視[1-4]。近年來,筆者根據國家要求和醫院實際情況,強調加強出診醫師管理,構建了門診醫師醫療質控重點指標,并將其作為影響門診醫療質量的主要矛盾給予持續改進,在醫院實施應用后,取得較好成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經過檢索學習相關門診質量、出診管理、指標構建、德爾菲技術等關鍵詞文獻,結合國家、軍隊等醫管部門相關政策要求,通過質控小組討論整理出醫院及門診管理相關核心指標;通過構建組織體系、制度體系和多維度質控監測平臺,以反映門診醫師診療工作關鍵環節,醫院門診管理的指導思想和理念,信息化平臺監控數據程度為基礎,整理完善醫院門診醫師醫療質量評價指標及其采集方法,初步建立包含3個一級指標及15個二級指標的醫院門診醫師醫療質控的重點指標。其中預約掛號率、復診預約率、次均接診量、接診患者人均時長、門診患者次均費用、次均藥品費用、基本藥物占比、重點監控藥物占比、門診病歷打印率直接從醫院HIS系統中調取;醫師退號率、出診考勤合格率、臨時停診率從醫院HIS系統調取后,由門診部進行審核,對非醫師個人原因的數據予以剔除;門診處方合格率由藥學部門通過處方點評系統統計;投訴發生率由醫療風險科提供;門診患者滿意度調查“對醫師技術水平滿意情況”和“對醫師服務態度滿意情況”兩項的結果從醫院微信公眾號和官方APP中提取。

1.2 編制問卷 經專家訪談,求證門診醫師醫療質控中的重難點問題后,設計包含專家基本信息調查表、專家自我評價表(評價指標熟悉程度Cs與判斷依據調查表Ca)及門診醫師醫療質控重點指標咨詢表[5]。運用德爾菲專家咨詢法,通過17名專家對重點指標的重要性進行函詢打分的結果確定指標內容。一共經過兩輪函詢,首先根據第一輪的函詢分析結果,對不重要的指標進行剔除,然后將保留的指標開展第二輪函詢,基于分析結果最終確定門診醫師醫療質控重點指標內容[6]。

1.3 統計學處理 運用描述性統計分析和非參數檢驗,計算專家權威程度Cr和各級指標權重,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 專家資料與函詢過程 17名專家中,工作年限>20年12人,11～20年3人,10年以下2人;工作領域為醫院管理8人,臨床醫師5人,藥學2人,信息管理1人,護理1人;職稱為正高4人,副高11人,中級職稱2人;學歷為博士5人,碩士9人,本科3人。函詢的專家權威系數分別為0.83、0.85,表明權威程度高。

兩輪函詢100%回收問卷,根據第一輪函詢結果剔除不重要指標3條,開展第二輪函詢后,專家未再提出修改意見。兩輪函詢分析結果的協調系數均大于0.4且差異有統計學意義(P<0.05,表1),說明一級和二級指標之間反映醫療質控的一致性較好。

表1 醫療質控指標函詢協調系數分析

2.2 指標構建 最終確定3個一級指標和12個二級門診醫療質控重點指標,篩選后的質控重點指標問卷調查的克朗巴赫系數α為0.728,表明問卷評價一致性較好(表2)。

表2 門診醫師醫療質控重點指標篩選結果

2.3 指標實踐結果 在原有質控基礎上,醫院于2018年開始每月通報講評,并納入績效考核,以期進一步改善門診質量。因此,本研究采集2018-2021年樣本醫院重點質控指標數據(表3)。

表3 我院門診醫師醫療質控重點指標結果

2.3.1 醫療數量指標 質控結果顯示,2018-2021年,預約掛號率明顯提升,2020年的快速增長應與新冠疫情后要求開展非急診全面預約有關;次均接診量有所下降,2020年之后的下降應與新冠疫情有關;醫師退號率整體變化不大,2021年略有增高,經查與疫情期間部分醫師臨時居家隔離有關。

2.3.2 醫療質量指標 質控結果顯示,2018-2021年,門診處方合格率無明顯變化;門診患者次均費用在2020年升高較多,與疫情期慢性病患者開藥時限延長有關;次均藥費和藥費比的下降與國家實行藥物集采政策有關;門診病歷打印率提升較為明顯,但與目標還有一定差距。

2.3.3 醫療服務指標 質控結果顯示,2018-2021年,出診考勤合格率、門診患者滿意度提升較為明顯,臨時停診率在2020年明顯升高與疫情防控有關。

3 討 論

門診質控重點指標的提升可提高門診醫療質量和患者就醫體驗,是體現醫療安全、醫療服務優劣的關鍵,包括診療質量、工作效率、合理用藥、合理收費及患者服務滿意度評價等重要因素。門診質量是醫療機構服務質量的綜合體現,是衡量醫院管理水平的重要標志。門診工作具有時效性、動態性、靈活性特點,診療時間短、患者流量大、監管難度大,故門診質量也成為醫院質量管理的重難點問題[7]。

3.1 門診質控指標構建思路探討 近年來,多個研究都對門診醫師醫療質控進行了詳細闡述,提出了較為全面、系統的門診醫療質控指標體系,指標數量較多,實踐中需要較多人力物力運維支持[8,9]。筆者按照解決主要矛盾的思路,通過德爾菲法綜合各領域專家意見,提出門診醫師醫療質控重點環節并取得較好實踐效果,除信息化前期投入外無需人力投入,甚至還能提高原質控效率,可供借鑒[10]。

3.2 門診質控實施方法的可持續性 門診質控重點指標數據應盡可能由信息系統自動產生,系統自動產生數據結果客觀,且效率高、人力投入少,便于持續展開[11,12]。對部分指標還應通過信息化手段做到預防在前,盡可能減少差錯,如可通過實施處方前置審核,全面提升門診處方合格率[13]。對不能完全通過信息化手段實現的指標,如出診考勤、臨時停診等,需配合人工審核,以確保數據準確性。

3.3 門診質控重點指標可進行動態調整 重點指標形成后并非一成不變,應根據國家要求、醫院實際和質控結果定期進行適度調整,既保證指標延續性,又保證指標先進性[14]。如從結構質量的角度出發,可考慮定期對門診醫師進行門診規章制度、醫療質量安全、合理用藥、費用控制等方面的考核,確保醫師掌握相關政策。再如醫師退號率,監控以來無明顯提升,且主要是醫師個人相關突發事件導致,后期可考慮從重點指標中剔除。門診質控重點指標還可用于科室和醫師工作評價,所有重點指標數據均可細化到科室和醫師,筆者在實踐中也觀察到,多數重點指標的質控結果具有較好的區分度。因此,質控結果除用于門診質量持續改進,還可用于對科室和門診醫師臨床工作的績效評價,為醫師晉職晉級提供客觀的數據支持[15]。