經皮椎間孔鏡輔助下治療腰椎間盤突出癥伴椎體后緣離斷的近期療效

黃鈿鋒,余麗平,林龍泉,曹 杰,趙 楓

腰椎間盤突出癥是骨科常見疾病,多發于青少年但合并椎體后緣離斷臨床較為少見。臨床研究發現,經常參加負重訓練、翻越障礙等軍事科目訓練的青年官兵發病率較高[1,2]。單純的腰椎間盤突出癥通常采用牽引、理療、推拿等非手術治療,以緩解疼痛,但腰腿痛會反復發作。腰椎間盤突出癥伴椎體后緣離斷患者會在短期內出現神經根性癥狀,且日漸加重,需要行手術治療[3,4]。目前,脊柱內鏡是治療腰椎間盤突出癥伴椎體后緣離斷的主要手術方法,但國內尚無對于年輕官兵腰椎間盤突出癥伴椎體后緣離斷的研究。因此,本研究通過回顧性分析,探討選擇經皮椎間孔鏡輔助下治療青年官兵腰椎間盤突出伴椎體后緣離斷的可行性和臨床療效,旨在為臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018-01至2020-12在我院脊柱外科采用經皮椎間孔鏡經椎間孔入路手術治療的63例腰椎間盤突出癥伴腰椎后緣離斷青年官兵的臨床資料。納入標準:(1) 年齡18～35歲,經影像學確診為L3-4或L4-5單節段腰椎間盤突出癥伴椎體后緣離斷;(2)腰部疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)評分≥6分;(3)經非手術治療3個月無效或病情加重,嚴重影響生活和訓練;(4)離斷椎體后緣依據基于解剖學分型[5]和文獻[6]的手術效果進行分型,分為a、b、c型;(5)患者知曉手術內容并簽署知情同意書。排除標準:(1)臨床癥狀、體征與影像學的表現不一致;(2)存在腰椎不穩或滑脫;(3)椎管明顯骨性狹窄;(4)合并腰椎結核、腫瘤;(5)臨床及隨訪資料不完整。

1.2 手術方法 患者取側臥位,調整手術床呈弓形,且保證患者處于較舒適體位,透視定位手術節段、安全距離和穿刺進針點,并標記。術區常規消毒鋪單,用羅哌卡因10 ml、2%利多卡因10 ml加入20 ml生理鹽水稀釋作局部浸潤麻醉,麻醉重點為皮下組織、腰背筋膜和關節突附近。在C形臂X線機透視下向椎間孔穿刺,直至穿刺針準確到達理想的靶點,植入導絲后切開皮膚、皮下組織及腰背筋膜,并逐級擴張切口,同時C形臂X線機透視下用骨鉆逐級擴張上關節突關節腹側的軟組織,適度擴大椎間孔,確定通道位置良好后放入椎間孔鏡。徹底找出脫落椎管內游離髓核,待間隙明顯增寬,調整工作通道并將其置在硬脊膜囊前間隙,從硬脊膜囊及神經根腹側,采用攬鉗分解椎體后緣離斷的游離骨塊,將其逐一取出,使硬脊膜囊及神經根得到充分松解。此時,囑臺下助手給患者做患肢直腿抬高試驗,觀察神經根搏動和活動良好后,采用射頻電刀燒灼殘余髓核并行纖維環成形,檢查手術視野無活動性出血點,拔除工作套管,縫合皮膚。

1.3 術后處理 術后給予常規靜滴甘露醇脫水以減輕神經根水腫。術后第1天佩戴腰圍下床活動,術后3～5 d出院,建議患者術后1個月內多臥床休息,并指導患者行腰背肌功能鍛煉。術后3個月內避免重體力勞動。

1.4 觀察指標及標準 收集患者隨訪數據,記錄患者末次隨訪時間。患者隨訪時根據MacNab評分標準評定治療效果,記錄Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index, ODI)、腰部VAS評分差異[8]。

2 結 果

2.1 基本情況及手術結果 63例中,男59例,女4例,年齡25～35歲,平均(30.5±2.9)歲。患者術前疼痛VAS評分為6～9分,平均7.96分;術前ODI指數40%～88%,平均53.3%。63例腰椎間盤突出癥伴腰椎后緣離斷患者,其中L3-4節段21例,L4-5節段42例。63例均順利完成手術。所有患者術中均未出現硬脊膜囊和神經根及血管損傷,術后未出現感染,均在術后1～2 d復查CT,未見腰椎后游離骨塊。

2.2 隨訪及術后療效評價 63例經6～14個月隨訪,隨訪時間平均(11.8±1.4)個月。隨訪療效采用MacNab評分標準評定,優56例,良6例,差1例,優良率為98.4%。末次隨訪時疼痛VAS評分為0～2分;ODI指數14%～28%,均較術前顯著改善,差異有統計學意義(P<0.05,表1)。

表1 腰椎間盤突出癥伴腰椎后緣離斷患者治療前后的VAS評分和ODI分值的比較

2.3 典型病例治療情況 患者,男,30歲,診斷為L3-4椎間盤突出癥伴椎體后緣離斷。患者術前疼痛VAS評分8分、ODI指數76%。行經皮椎間孔鏡輔助下椎間孔入路手術治療,末次隨訪為術后13個月,疼痛VAS評分0分、ODI指數12%。隨訪期間影像學檢查均未見椎間盤突出和椎體后緣游離骨塊(圖1)。

3 討 論

腰椎體后緣離斷癥多由椎體環形骨骺外傷造成,表現為椎體后緣離斷,骨塊-軟骨復合體向椎管內移位并壓迫、刺激脊髓和神經根產生一系列臨床癥狀[6-8]。由于椎體后緣離斷病例臨床相對少見,較易誤診為腰椎間盤突出癥伴鈣化[9]。鈣化型腰椎間盤CT表現為椎體后緣塊狀骨化影,形態不一;椎體后緣離斷的CT影像學則表現為椎體后緣弧形不規則的骨密度影,浮動骨塊可與椎體后緣相連,也可完全游離[10]。腰椎間盤突出癥伴腰椎體后緣離斷也有影像學自然消退、臨床癥狀消失的病例報道,但這可能與游離骨質吸收有關,且發生率極低[11]。輕癥腰椎間盤突出癥伴椎體后緣離斷患者通過非手術方式治療緩解癥狀,但對于仍需要參加高強度軍事訓練的青年官兵而言,非手術治療多無效,手術治療是腰椎體后緣離斷的首選[12,13]。

本研究共納入63例青年官兵為研究對象,其中男59例,且腰椎間盤突出癥伴腰椎后緣離斷主要發生在L3-4節段和L4-5節段,與文獻[4]報道一致。既往多采用后路常規開放手術解除硬脊膜和神經根受壓,雖然手術效果較好,但術后需要較長休息和康復,嚴重影響官兵開展訓練。臨床研究發現,椎間孔鏡技術相對于傳統開放手術,具有創傷小、恢復快,療效好,且存在保持纖維環完整性和脊柱穩定性優勢[14]。本研究結果發現,術后患者VAS評分、ODI指數均較術前明顯改善,術后隨訪療效采用MacNab評分標準優良率98.4%,證明椎間孔鏡輔助下椎間孔入路手術治療效果滿意。

另外,經皮椎間孔鏡輔助下椎間孔入路不但增大了節段椎間孔,還擴大了鏡下手術操作空間,可在硬脊膜囊前間隙完成手術髓核和離端椎體后緣骨塊摘除,解除神經根和硬脊膜的壓迫引發的臨床癥狀,對腰椎骨性結構和軟組織破壞小[15,16]。但由于離斷椎體后緣骨塊和(或)疝入的椎管內的巨大髓核經常與硬脊膜囊或和神經根存在黏連,手術操作時可能導致神經根損傷或腦脊液漏發生[17]。因此,我們建議,術前應充分評估骨塊大小情況,術中操作要輕柔,避免神經根過度牽拉和硬脊膜囊損傷至關重要。

綜上所述,經皮椎間孔鏡輔助下椎間孔入路治療青年官兵腰椎間盤突出伴椎體后緣離斷療效滿意,且具有創傷小、安全性好、康復快的優點。但本研究未開展隨機對照研究,因此結果可能產生一定偏倚,今后仍需大樣本多中心的隨機對照研究驗證結論。