改良后內側入路在后踝HaraguchiⅡ型骨折治療中的應用

劉 勇,陳國川,張富寧,趙 磊

在踝關節骨折中,后踝骨折(posterior malleolar fractures,PMF)占7%～44% ,常合并內外踝骨折或韌帶損傷,很少單獨出現[1,2]。后踝骨折分型方法較多,包括AO、Haraguchi、Mangnus、Bartonícek等,臨床常用Haraguchi分型:I型后外側斜行,Ⅱ型內側延伸,Ⅲ型小殼即小片剝脫型。后踝骨折因位置較深,手術入路選擇要求更高,其最佳入路選擇,目前沒有達成最終共識[3-5]。近年國內外部分學者根據內踝后方脛后動靜脈、脛神經、肌腱及跟腱的解剖學關系,并結合后踝Haraguchi Ⅱ型骨折線向內側延伸的特點,認為改良后內側入路(跟腱旁后內側入路)通過屈踇長肌與脛神經間隙顯露后踝,不干擾踝管,術野清晰,容易行后踝骨折復位及固定[6,7]。本研究主要探討改良后內側入路在后踝HaraguchiⅡ型骨折患者治療中的應用,以期為患者提供更好的治療方案。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性分析2018-01至2020-12我院外三科收治的踝關節骨折患者(后踝HaraguchiⅡ型骨折)57例,其中男32例,女25例;年齡19～67歲,平均38.6歲;右踝骨折30例,左踝骨折27例,均為三踝骨折;按內固定研究協會(AO)分型,踝關節骨折B型骨折29例,踝關節骨折C型骨折28例,全部行切開復位內固定手術。受傷原因:機動車事故16例(28.1%),高處墜落傷18例(31.5%),地面滑倒23例(40.3%)。納入標準:(1)依據臨床及放射學證據診斷為單側閉合性三踝骨折;(2)根據Haraguchi分型標準為后踝Ⅱ型骨折;(3) 首次骨折且無骨性關節炎、類風濕關節炎;(4)能配合進行完整的隨訪。排除標準:(1) PMF無移位或移位不明顯,< 2 mm;(2)與患側同側的肢體合并有多發骨折和(或)合并血管神經損傷;(3)患肢傷前存在先天畸形;(4)病理性骨折。術前常規行傷側踝關節正、側、踝穴位DR和CT平掃+三維重建檢查,并進行骨折評估,根據CT骨折情況進行后踝Haraguchi分型,均為Ⅱ型。

1.2 手術適應證及內固定物選擇 手術適應證為:(1)PMF移位明顯,至少≥2 mm;(2)不考慮骨折塊大小全部采取切開復位內固定術。骨折內固定物選擇:PMF涉及脛骨遠端關節面<25%時,應用空心螺釘內固定,而>25%時,選擇鋼板內固定。平均隨訪11(9～15)月。

1.3 方法

1.3.1 術前處理 急診手術8例,擇期手術49 例。擇期手術患者急診手法復位石膏托或支具臨時固定;17例合并踝關節半脫位,急診行關節復位跨踝關節外固定架臨時固定并適當撐開;常規行冷敷、抬高患肢、七葉皂苷鈉、足踝泵等消腫及抗血栓治療措施,7～12 d 待足踝部消腫出現皮紋征后手術。

1.3.2 手術方法 麻醉滿意后,俯臥位,常規驅血帶驅血、氣囊止血帶止血。采用改良后內側入路,即切口與跟腱平行走行,沿跟腱內側緣自跟腱止點上方約1 cm處,向近端走行依次切開各層組織,將跟腱牽向外側,脛骨后肌牽向內側,縱行切開橫行的肌間隔,分開后側深、淺兩個肌間隙;顯露并擴大踇長屈肌內緣和脛神經之間的間隙,注意保護脛神經,向外側牽拉踇長屈肌,脛神經脛后動脈束牽向內側,此時可清晰地顯露術野,包括整個脛骨后方干骺端、下脛腓聯合后方、內踝,少許剝離骨折斷端的骨膜,骨膜剝離器可以向遠側推移骨折塊協助骨折復位,直視下以后踝骨折線對合為復位標志,克氏針由后向前鉆入,臨時固定骨折塊;C形臂反復透視評估PMF的對位對線,以確保骨折復位良好且關節面平整,用空心釘或后踝支撐鋼板固定;對于少數合并腓骨骨折且后踝骨折復位困難者,可另取小腿外側切口,先復位并鋼板固定腓骨骨折,這樣可以利用與外踝相連的下脛腓后韌帶牽拉力量間接部分復位后踝;對于內踝骨折,可在同一個切口內行骨折復位空心釘固定。再次C形臂X線機透視確認骨折及內固定物滿意,松開止血帶確切止血,逐層縫合,后踝切口內必要時放置常壓引流(圖1)。

圖1 高處跌落致左后踝HaraguchiⅡ型骨折合并腓骨中段骨折(男,67歲)

1.3.3 術后處理 術后24 h內局部冷敷,消腫措施,術后第2天行患側髖、膝及足趾各關節主被動活動,術后1周行踝關節被動活動、3周踝關節主動活動,踝關節支具固定時間最長3周。術后10周內X線片上顯示骨折線模糊時開始負重。影像學評估在術后1、3、6、12個月。

1.4 療效評定方法 骨折塊大小的測量通過踝關節CT矢狀面斷層片上,脛骨遠端關節面前后緣引出兩條垂直線,骨折塊前緣引出一條垂直平行線,測算骨折塊前后徑占脛骨遠端關節面前后徑的百分比。所有患者術后X線片上骨折線消失定義為骨折愈合。隨訪期間術后創傷性關節炎的X線片上評分被記錄并通過得分去分類:0顯示正常關節,1顯示骨贅但是沒有關節間隙變窄, 2顯示關節間隙變窄有或沒有骨贅,3顯示關節間隙消失或者變形[8]。根據美國足踝外科協會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS)踝與后足評分標準[6]評價術后踝關節功能;踝關節活動度(range of motion, ROM)評價傷側踝關節活動范圍,并與健側比較。

2 結 果

35例自后向前用2或3枚3.5 mm空心螺釘固定后踝,11例自前向后固定,其他11例應用后踝鋼板內固定。手術時間20～120 min,平均(57.5±27.4)min,止血帶時間40～90 min ,平均(61.3±13.9) min; 46例骨折塊<25%,11例骨折塊≥25%,骨折塊大小13%～36%,平均(21.06%±6.24%);占相應的脛骨遠端關節面百分率:用空心螺釘固定的PMF是13%～25%,平均(18.65%±3.83%);鋼板固定的是25%～36%,平均(31.22%±3.56%)。

隨訪過程中X線片上未見骨折再次移位。所有患者3個月后骨愈合。住院3～21 d,平均6.3 d,傷口淺表感染1例,一過性的脛神經損傷2例,無內固定失敗、骨折不愈合、脛后動脈損傷、屈踇和(或)屈趾肌腱粘連。關節炎平均得分0.63,AOFAS評分80～100分,平均87.44±5.67分, AOFAS評分顯示優秀21例,良26例,中10例,優良率為82.5%。踝關節ROM:傷側12°～24°,平均(14.6°±2.4°),健側16°～27°,平均(21.9°±2.6°),P<0.001;踝關節跖屈范圍比較:傷側32°～43°,平均(38.1°±3.4°),健側40°～55°,平均47.2°±3.0°,P=0.325。

3 討 論

3.1 后踝Haraguchi Ⅱ型骨折損傷機制及特點 后踝常規包括脛骨遠端腓切跡后側、后結節(Volkmann 結節)、踝溝、內踝后丘結構[1],生物學機制為通過增加脛距關節接觸面積,從而降低脛距關節單位面積壓力,近幾年隨著低速機動車使用廣泛以及對后踝重要性認識的逐漸深入,后踝骨折的治療逐漸成為臨床熱點[3,6]。后踝HaraguchiⅡ型骨折主要受傷機制:受傷時傷側踝關節處于跖屈位,足位置相反,當足外側緣接觸地面時,向前、向下以及向外的力量作用于外踝和后踝,同時形成垂直壓縮暴力和旋轉暴力,外踝形成走形為前下至后上骨折線,距骨撞擊后踝出現冠狀面骨折,骨折塊向后移位過程中,受到三角韌帶、下脛腓后韌帶牽拉,縱形劈裂成后外側和后內側兩個骨折塊[9-11]。解剖和生物力學方面的研究提示:下脛腓后韌帶在維持下脛腓聯合穩定方面約占42%,PMF如果涉及脛骨遠端后外側角即代表下脛腓后韌帶的損傷,即使更小的骨折塊也使得脛距關節半脫位及踝關節不穩,關節壓力明顯的改變,最終導致傷踝骨性關節炎和功能障礙[5,12]。

3.2 后踝Haraguchi Ⅱ型骨折的固定指征及最佳手術入路 黃杰等[2]建議術前利用CT掃描幫助準確確定后踝骨折塊的大小和解剖。在本研究中,術前所有的骨折塊都進行CT掃描,在矢狀位掃描片上測量骨折塊的大小。文獻中關于后踝骨折塊多大應該固定沒有形成共識,常規后踝骨折的手術指征為骨折塊的大小約大于脛骨遠端關節面的25%,骨折移位程度超過 2 mm,距骨向近端、后方脫位提示踝關節不穩定,目前研究中固定的骨折塊最小是10%,但要同時考慮其他因素,例如:骨折壓縮、粉碎、踝關節的穩定性等,后踝HaraguchiⅡ型骨折,一般主張行切開復位內固定[6,7,13]。后踝骨折塊固定的臨床價值一是恢復踝關節面解剖、重建踝關節穩定;二是恢復下脛腓后韌帶的緊張度和完整性,發揮下脛腓聯合作用,提高下脛腓復位的準確性[1]。顧航宇等[3]報道:與常規的下脛腓螺釘固定比較,固定PMF可以恢復下脛腓關節的解剖關系從而增加下脛腓關節的穩定性。在本研究中,全部后踝Haraguchi Ⅱ型骨折均進行切開復位內固定,AOFAS評分傷側與健側踝關節對比臨床療效滿意,這與其他踝關節骨折的研究結果相似[14]。Lindsjo等[15]發現后踝骨折塊占脛骨遠端關節面34%的患者較更小尺寸或者沒有PMF的患者有更高的發生術后創傷性關節炎的可能。有學者考慮踝關節退變不僅與后踝骨塊大小有關,還與關節軟骨破壞嚴重有關[16-18]。在本研究中,骨折塊大小和關節炎的關聯因隨訪時間不夠長沒有分析,但是近期隨訪中關節炎得分很低,似乎與近期關節炎無明顯關聯,這需要進一步研究。

3.3 改良后內側入路優點及注意事項 Sadaki等[7]在新鮮尸體上對踝關節后側4種入路進行比較:改良后內側入路在踝關節處于中立位和跖屈位時都可以充分暴露后踝骨折塊,暴露術野時所需的牽拉力小,對脛神經和經后動靜脈損傷更小,雖然與跟腱劈開入路比較暴露距骨后方術野稍差,但是手術瘢痕較輕,對跟腱干擾輕。另外,改良后內側入路位于脛前和脛后動脈供血區的交界處,對周圍軟組織血供影響最小[19]。該入路缺點是若腓骨骨折屬于高位或者骨折復雜,在同一個手術切口內處理腓骨骨折手術難度和創傷較大,增大了切口感染的風險,部分出現內固定物刺激癥狀[1]。筆者建議聯合小腿外側入路處理腓骨骨折。其他學者研究發現:與健側踝關節比較發現傷側踝關節背伸功能損失較重[14]。在本組研究中,我們同樣發現傷側和健側踝關節背伸功能比較有明顯的差異,這考慮PMF時損傷小腿后側肌群,加之術中不可避免的牽拉屈踇長肌腱,在恢復過程中肌肉出現粘連及瘢痕化,進而影響踝關節的背伸。另外,在暴露骨折斷端時,牽拉脛后動靜脈脛神經束,有可能損傷血管神經,本研究中出現2例一過性術后脛神經支配區感覺麻木,經1周后癥狀消失。

總之,改良后內側入路暴露PMF視野清晰,尤其適于后踝HaraguchiⅡ型骨折以及后踝骨折塊粉碎、關節面塌陷病例,其并發癥少,臨床療效滿意,是一種較為理想的治療方法。本研究也有一些不足之處,屬于單中心研究且樣本量較小,隨訪時間較短,而踝關節創傷性骨關節炎臨床癥狀出現需要時間長[20,21];后踝骨折內固定物種類對傷踝功能的影響目前存在爭議,本研究因病例較少未予統計學上的分析,從有限的結果初步分析無明顯影響。故以后應加強多中心、長期的隨訪性研究,以進一步分析明確后踝骨折的手術指征、入路選擇、固定方式等。