首次人工流產術后人工周期的臨床應用

彭周雨,張楊洋,袁 青

人工流產是導致女性生育力降低的重要因素,60%繼發不孕癥女性有人工流產史[1]。我國人工流產總數多,其中年輕、未婚未育比例較高,重復流產較多[2]。研究發現,多次人工流產術后序貫應用雌孕激素可以促進子宮內膜修復,改善月經失調,保護生育能力[3],降低宮腔粘連風險[4]。本研究對原武警四川總隊醫院成都分院婦科門診初次妊娠選擇人工流產的女性臨床資料進行回顧性分析,為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015-07至2019-04就診于原武警四川總隊醫院成都分院婦科門診,首次接受人工流產手術的初次妊娠患者進行回顧性研究。納入標準:初次早期妊娠,平素月經規律。排除標準:(1)稽留流產、月經經期>8 d、月經周期>40 d;(2)既往有宮腔操作史、吸煙史、口服雌孕激素禁忌者、術后宮內殘留者;(3)術后未按要求復診者、精神類疾病患者。共納入患者72例,年齡16～32歲,平均年齡(22.24±3.17)歲。根據術后是否使用人工周期分為人工周期組(29例)和常規組(43例)。

1.2 方法 完善術前檢查,完成術前宗氏焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)。所有患者均采用超聲監測下無痛負壓吸宮術,吸宮負壓300～375 mmHg,術中超聲確定無胚囊殘留后結束手術。常規組常規口服抗生素預防感染,益母草促進子宮恢復。人工周期組于人工流產術后當晚開始口服激素,前14 d服芬嗎通白片(17β雌二醇,1 mg/次,1次/d,荷蘭 Abbott Healthcare B.V.),后14 d 服芬嗎通灰片(17β雌二醇1 mg/地屈孕酮10 mg/次,1次/d),共28 d,抗生素及益母草使用方法同常規組。

1.3 觀察指標 記錄患者術后陰道流血時間、月經復潮時間、術前及術后SAS評分。其中SAS評分采用標準分(總粗分×1.25后取整數部分):正常<50分,輕度焦慮50～59分,中度焦慮60～69分,重度焦慮>70分。

2 結 果

2.1 一般情況 兩組患者年齡、月經周期、停經時間、孕囊大小比較,差異無統計學意義(P>0.05,表1)。

表1 兩組首次接受人工流產手術的初次妊娠患者一般情況

2.2 術后情況 兩組患者術后陰道流血時間、月經復潮時間比較,人工周期組較常規組縮短(P<0.05,表2)。兩組患者術前SAS評分無明顯差異(P>0.05),人工周期組術后SAS評分較常規組明顯降低,差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組首次接受人工流產手術的初次妊娠患者術后情況

3 討 論

3.1 雌孕激素序貫人工周期改善人工流產術后子宮內膜修復 人工流產術對子宮內膜造成的直接損傷無法完全避免。1次人工流產術后發生薄型子宮內膜的可能性高達20%[5]。人工周期通過模擬女性自然月經周期中卵巢內分泌激素變化給予外源性雌孕激素序貫治療,促進子宮內膜周期性生長與脫落。余芳等[6]指出,人工流產術后雌孕激素不同步可能導致子宮蛻膜剝脫緩慢或不全,造成陰道長時間持續流血,影響內膜修復,雌激素可以上調諸如血管內皮生長因子、成纖維細胞生長因子、血小板源性生長因子等多種血管生長因子[7],其中血管內皮生長因子是最有效的子宮內膜新生血管的生成因素之一,促進內膜血管內皮細胞有絲分裂、增殖,形成毛細血管環,最終促進新生血管形成[8-10],子宮內膜的血液灌流量是內膜腺上皮細胞生長的影響因素[11]。此外,雌激素還可促進子宮內膜腺體及間質增生、修復[12]。以上均有利于術后子宮內膜創面的生長修復。在雌激素作用基礎上添加足量足療程孕激素,可以使增生期子宮內膜向分泌期轉化,孕激素擴張子宮血管、增加子宮血運量[13],停藥后子宮內膜出現撤退性出血,促進月經恢復,進一步修復子宮內膜。

雌孕激素序貫人工周期治療,主要成分17β雌二醇為微?；贫?其活性組分雌二醇與人體內源性雌二醇化學及生物特性相同[14,15]。芬嗎通灰片中除含有17β雌二醇,還含有地屈孕酮。地屈孕酮是將從薯蕷類植物中提取的天然孕激素經加工誘導形成的逆轉結構的孕激素,類似內源性孕激素,可高選擇性地與孕激素受體結合,促進子宮內膜由增生期向分泌期轉化,有利于子宮內膜撤退性出血,促進月經周期恢復,減少術后并發癥[14,16,17]。研究已證實,在高危人工流產患者中采用該方法同樣有效[18-20]。

3.2 雌孕激素序貫人工周期改善人工流產術后患者焦慮狀態 焦慮狀態是早孕婦女人工流產前常見的心理問題[21,22]。徐青等[23]研究發現,人工流產女性術前抑郁狀態總檢出率為55.0%,焦慮狀態總檢出率為34.5%。本研究納入的72例對象均是初次妊娠女性,術前普遍存在恐懼、緊張、焦慮等不良情緒,兩組患者術前SAS評分無明顯差異。術后SAS評分比較發現,術后人工周期組SAS評分均在50分以下,較常規組明顯降低。人工流產術后雌激素低水平增加抑郁易感性[24]。人工流產術后及時使用雌孕激素序貫治療,可以提高術后雌二醇水平[17],在一定程度上改善患者焦慮狀態。焦慮狀態會影響患者術后恢復,人工周期組術后月經在心理預設時間內來潮,有利于緩解患者術后心理問題。常規組由于術后陰道流血持續時間較長,月經復潮時間晚,導致焦慮狀態,SAS評分升高或異常,引起下丘腦-垂體-卵巢軸失調,影響月經復潮。

本研究發現,首次人工流產術后及時使用雌孕激素序貫人工周期治療,可以促進術后首次月經如期復潮。筆者也發現,人工流產術患者對使用雌孕激素序貫人工周期治療的接受度不高,提示應加強雌孕激素藥物作用的科普。