基于行為轉變理論的干預模式對伴有顱內動脈狹窄的青年急性期缺血性卒中患者康復效果的影響

姬艷尊，吳丹，林月英，王心穎

顱內動脈狹窄（intracranial artery stenosis，IAS）是引發(fā)急性期缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）的重要原因之一，研究表明，近50%的AIS患者伴有不同程度的IAS［1］。AIS具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高等特點，經治療即使患者存活也會遺留不同程度的語言障礙、認知障礙，給社會、家庭帶來沉重負擔［2-4］。目前，WHO將年齡為18～45周歲的AIS患者定義為青年AIS［5］。青年AIS患者發(fā)病后因擔心受損神經功能及自理能力恢復情況，常會出現不同程度的抑郁等不良情緒［6］。研究表明，基于行為轉變理論的干預模式是以社會心理學理論作為指導理論，以患者行為變化作為主題，通過多樣化的干預模式，糾正患者的錯誤認知及行為，具有規(guī)范性和針對性［7］。本研究旨在探究基于行為轉變理論的干預模式對伴有IAS的青年AIS患者康復效果的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2021年1月至2023年1月，選取在衡水市第二人民醫(yī)院神經內科二病區(qū)住院治療的60例伴有IAS的青年AIS患者作為研究對象，均符合《缺血性卒中基層診療指南（實踐版·2021）》［8］中AIS的診斷標準，采用隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，每組30例。兩組性別、年齡、病程、受教育程度、偏癱部位比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究通過衡水市第二人民醫(yī)院倫理委員會審核批準（2021-1-008），所有患者對本研究知情同意。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）年齡18～＜45周歲；（2）首次發(fā)生AIS；（3）發(fā)病至入院時間＜24 h。排除標準：（1）既往有顱腦手術史、顱腦創(chuàng)傷史者；（2）同期參加其他研究者；（3）合并全身嚴重感染性疾病者；（4）近6個月經歷過地震等重大應激事件者；（5）合并狂躁癥等精神疾病者；（6）合并顱內腫瘤者；（7）伴有肝、腎等臟器功能異常者；（8）伴有意識障礙或昏迷者；（9）入組前有抗抑郁藥服用史者；（10）合并惡性腫瘤者。

1.3 干預方法

1.3.1 對照組干預方法 對照組患者給予常規(guī)干預，即護士密切監(jiān)測患者血壓等生命體征，保持病房整潔、干凈，遵醫(yī)囑給予抗血小板聚集等對癥治療，鼓勵患者及早開展康復功能鍛煉。

1.3.2 觀察組干預方法 觀察組患者在對照組基礎上給予基于行為轉變理論的干預模式。首先成立“行為轉變理論的干預小組”，其由神經內科二病區(qū)護士長、9名護士及主治醫(yī)生組成，組內成員均熟練掌握社會心理學理論，并經過專業(yè)培訓。護士長擔任小組長，負責指導、監(jiān)督小組工作。

基于行為轉變理論的干預模式的具體內容如下：（1）意向階段：該階段患者自我管理意識較差，對疾病存在諸多錯誤認知。護士應通過PPT、宣傳冊等向患者介紹AIS相關知識，要求語言通俗易懂，保證不同受教育程度的患者均可接受。耐心、細致地告知患者積極配合醫(yī)護人員在促進受損神經功能恢復方面的重要性，及時糾正患者的錯誤認知，使其正確看待疾病。（2）行動階段：①心理干預：護士主動與患者取得聯系，在溝通過程中分析患者存在的心理問題，結合個體差異給予針對性的心理疏導，使其正確看待疾病。護士可結合患者興趣愛好、性格特征等為其播放音樂，如柔和、舒緩的音樂和歡快、愉悅的音樂，以起到調暢情志的作用。此外，護士還應注重挖掘家屬這一潛在資源，認可家屬對患者心理支持的重要性，鼓勵家屬給予患者真誠的照護、關愛，對于患者出現的一些退縮行為、負性情緒等給予正面引導、理解，以幫助患者增強治療疾病的勇氣、信心。②康復干預：康復干預主要包括被動運動、主動運動及日常生活訓練。被動運動：指導患者采取患側臥位、健側臥位、仰臥位、床上坐位等體位，在護士或家屬的協助下進行被動運動，30 min/次，3次/d。主動運動：護士指導患者進行Bobath握手、翻身訓練、髖和膝的屈曲動作、橋式運動（雙橋、單橋、動態(tài)橋式）、踝泵運動等主動運動，30 min/次，3次/d。日常生活訓練：護士指導患者進行如廁、床椅轉移、更衣等日常生活訓練，30 min/次，3次/d。③穴位按摩：按摩患者肩髎穴位、合谷、外關、手三里、尺澤、曲池、委中、環(huán)跳、三陰交、足三里、血海、陽陵泉穴位，手法選擇按、揉、捏等，力度從淺至深、從輕到重，速度不可過快、用力不可過大，以患者自覺肢體酸麻脹痛感為主，每個穴位按摩3 min，2次/d。④飲食干預：護士結合患者吞咽功能，將飲食調至固體狀、膠凍狀、糊狀、稠流質、稀流質性狀，稀流質飲食可選擇果汁、肉湯、牛奶等，膠凍狀、糊狀、稠流質食物可選擇蛋羹、芝麻糊、米湯等，固體食物以加工成泥狀的果泥、菜泥為主，碎餐以無核、無骨食物為主，體積在5 mm×7 mm×7 mm左右，軟食可選擇煮雞蛋，遵循從流質到固體、從少到多、從易到難的原則。當患者吞咽食物有進步時，護士應及時給予正向鼓勵。（3）鞏固階段：該階段AIS患者行為已經發(fā)生了轉變，護士應繼續(xù)幫助患者建立家庭、社會支持，如通過組織“病友交流會”等方式為患者營造一個疾病信息交流平臺，病友之間可以相互分享康復經驗。在條件允許的情況下，邀請既往預后良好的患者現身說法，為其他病友樹立榜樣，激發(fā)其治療信心、意志。對于已改變行為的患者，護士應通過進一步的干預進行鞏固，患者出院后每周電話隨訪1次，每月上門訪視1次，及時解答患者在院外遇到的問題，提高其院外自理能力。

1.4 觀察指標及評價標準 （1）比較兩組干預前、干預2周后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分，該量表包括意識水平、凝視、視野、上肢運動、下肢運動、共濟失調、感覺障礙、語言、構音障礙、忽視，滿分42分，評分越高提示患者神經功能損傷越嚴重［9］。（2）比較兩組干預前、干預2周后Barthel指數評分，該量表包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯，滿分100分，評分越高提示患者日常生活自理能力越強［10］。（3）比較兩組干預前、干預2周后漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）評分，HAMA、HAMD評分越高提示患者焦慮、抑郁情緒越嚴重［11-12］。（4）比較兩組干預前、干預2周后腦卒中專用生活質量量表（Stroke Specic Quality of Life Scale，SSQOL）評分，該量表包括工作能力、視覺能力、上肢功能、思維能力、社會角色、自理能力、性格、情緒、運動、語言、家庭角色、精力，分值范圍49～245分，評分越高提示患者生活質量越高［13］。（5）比較兩組干預2周后預后，以改良Rankin量表評分≥3分定義為預后良好［14］。

1.5 統計學方法 應用SPSS 26.0統計學軟件進行數據處理。年齡、病程、NHISS評分、Barthel指數評分、HAMA評分、HAMD評分及SS-QOL評分屬于計量資料，以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；性別、受教育程度、偏癱部位及預后良好率為計數資料，以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 NIHSS評分、Barthel指數評分 干預前，兩組NIHSS評分、Barthel指數評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；與干預前相比，干預2周后兩組NIHSS評分降低，Barthel指數評分升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；與對照組相比，干預2周后觀察組NIHSS評分降低，Barthel指數評分升高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預前后NIHSS評分、Barthel指數評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of NIHSS score and Barthel index score between the two groups before and after intervention

表2 兩組干預前后NIHSS評分、Barthel指數評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of NIHSS score and Barthel index score between the two groups before and after intervention

注：NIHSS=美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；a表示與本組干預前比較，P＜0.05

組別例數NIHSS評分Barthel指數評分干預前 干預2周后干預前干預2周后對照組3032.0±6.0 21.8±3.8a50.1±8.8 64.1±12.1a觀察組3031.8±5.4 13.1±2.3a50.6±8.6 76.8±16.4a t值0.09510.6130.2263.415 P值0.925＜0.0010.8220.001

2.2 HAMA評分、HAMD評分、SS-QOL評分 干預前，兩組HAMA評分、HAMD評分、SS-QOL評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；與干預前相比，干預2周后兩組HAMA評分、HAMD評分降低，SSQOL評分升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；與對照組相比，干預2周后觀察組HAMA評分、HAMD評分降低，SS-QOL評分升高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預前后HAMA評分、HAMD評分、SS-QOL評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of HAMA score，HAMD score and SS-QOL score between the two groups before and after intervention

表3 兩組干預前后HAMA評分、HAMD評分、SS-QOL評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of HAMA score，HAMD score and SS-QOL score between the two groups before and after intervention

注：HAMA=漢密爾頓焦慮量表，HAMD=漢密爾頓抑郁量表，SS-QOL=腦卒中專用生活質量量表；a表示與本組干預前比較，P＜0.05

組別例數HAMA評分HAMD評分SS-QOL評分干預前干預2周后干預前干預2周后干預前干預2周后對照組3028.3±4.819.8±5.3a24.3±5.219.8±4.3a95.5±13.0143.1±20.4a觀察組3028.1±4.812.8±2.8a24.3±5.811.8±2.4a95.2±13.2178.2±31.0a t值0.1376.3990.0358.9560.0805.176 P值0.891＜0.0010.972＜0.0010.937＜0.001

2.3 預后 干預2周后，觀察組預后良好率為93.3%（28/30），高于對照組的70.0%（21/30），差異有統計學意義（χ2=4.007，P=0.045）。

3 討論

IAS是誘發(fā)AIS的重要因素之一［15-16］，其嚴重程度及部位與側支循環(huán)形成、腦血管血流動力學改變密切相關，重度IAS患者供血腦組織處于低灌注狀態(tài)，腦部血液供應量減少，壞死組織面積較大，神經功能受損嚴重［17-18］。青年是人一生中的關鍵時期，青年AIS患者發(fā)病后因過于擔心疾病導致機體殘疾、影響生活質量、不能勝任工作及增加家庭負擔而易出現較為嚴重的不良情緒，如易激動、不愿意交流、情緒低沉等［19-20］。AIS患者如長期處于消極、低落情緒中，不利于神經功能的恢復，甚至降低了患者的自理能力［21］。因此，尋找一種有效的干預措施及時解決青年AIS患者存在的心理問題、減輕神經功能受損程度是目前臨床醫(yī)生高度關注的內容。

本研究結果顯示，與對照組相比，干預2周后觀察組NIHSS評分降低，Barthel指數評分升高，提示基于行為轉變理論的干預模式可有效減輕伴有IAS的青年AIS患者的神經功能損傷程度，提高患者日常生活自理能力。分析其原因可能如下：基于行為轉變理論的干預模式在行動階段重視對患者開展康復功能鍛煉，這有助于患者建立側支循環(huán)，促進受損神經功能恢復，改善肢體平衡功能與肌力，提高日常生活自理能力，幫助患者及早恢復正常生活［22-23］；穴位按摩可以緩解局部肌肉痙攣、減輕肌肉組織粘連、解除疲勞、調節(jié)免疫力，加快肢體血液循環(huán)，進而促進關節(jié)能量代謝［24-25］；同時，根據患者吞咽障礙嚴重程度確定飲食性狀，盡可能滿足患者的吞咽需求，通過逐漸調整吞咽食物的性狀而訓練患者的吞咽功能，且對于取得進步的患者，護士應及時給予肯定、表揚，這激發(fā)了患者繼續(xù)配合護士進行康復鍛煉的自信心和積極性。

調查顯示，近50%的青年AIS患者存在不同程度的焦慮、抑郁情緒［26］。焦慮、抑郁情緒是青年AIS患者最常見、嚴重的心理障礙，容易被臨床醫(yī)生忽視，若少語、緊張、焦慮等一系列不良情緒得不到及時、有效地疏解，則會加重患者的身心負擔，不利于機體恢復［27］。本研究結果顯示，與對照組相比，干預2周后觀察組HAMA評分、HAMD評分降低，提示基于行為轉變理論的干預模式可及時、有效地減輕伴有IAS的青年AIS患者的焦慮、抑郁情緒。分析其原因主要如下：在基于行為轉變理論的干預模式中的心理干預環(huán)節(jié)比較重視患者的精神、心理健康狀態(tài)，且通過及時向患者普及AIS相關知識而糾正其錯誤認知，使患者認識到積極配合醫(yī)護人員及早開展康復鍛煉對提高自理能力的重要性，促使其樂觀、積極、自發(fā)性地參與到康復鍛煉等一系列治療中；此外，音樂療法可及時排解患者的心理壓力，讓患者感到愉悅、歡快，確保患者在最佳心理狀態(tài)下接受治療。

本研究結果還顯示，與對照組相比，干預2周后觀察組SS-QOL評分、預后良好率升高，表明基于行為轉變理論的干預模式可有效提高伴IAS的青年AIS患者的生存質量，改善其預后。分析其原因主要如下：基于行為轉變理論的干預模式共分為三個階段，意向階段主要目的是糾正患者的錯誤認知，行為階段需要護士耐心、細致地給予患者指導，涉及飲食、心理、康復等多個方面，鞏固階段是對患者已掌握內容的進一步鞏固，以加強患者對疾病相關知識的記憶，在患者出院后仍展開電話、上門訪視等干預，及時解決患者在院外遇到的問題，使其在院外仍可以得到延續(xù)性服務，從而加快其神經功能恢復速度，有助于患者及早恢復正常的工作與生活。

綜上所述，基于行為轉變理論的干預模式可有效改善伴有IAS的青年AIS患者的神經功能及預后，減輕患者焦慮、抑郁情緒，提高患者日常生活自理能力、生活質量，其臨床參考、借鑒、推廣價值較高。

作者貢獻：姬艷尊進行文章的構思與設計，負責撰寫、修訂論文，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監(jiān)督管理；姬艷尊、吳丹進行研究的實施與可行性分析；姬艷尊、林月英、王心穎進行數據收集、整理、分析；姬艷尊、吳丹、林月英進行結果分析與解釋。

本文無利益沖突。