基于互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論的出院準(zhǔn)備服務(wù)在首發(fā)缺血性腦卒中后吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果研究

顧志娥，施楊，萬小娟，劉必琴，左亞南，胡婭莉

吞咽障礙是腦卒中患者最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為57%～73%［1］。研究顯示，腦卒中患者吞咽功能恢復(fù)的最佳時(shí)機(jī)是發(fā)病后3周內(nèi)［2］，但部分患者的吞咽障礙可持續(xù)數(shù)月甚至終身［3］。由于醫(yī)療資源有限、平均住院時(shí)間的縮短［4］，患者在出院時(shí)對(duì)身心護(hù)理知識(shí)掌握不充分，尤其是首發(fā)腦卒中患者，其出院后常因?qū)ν萄收系K識(shí)別不及時(shí)、經(jīng)口進(jìn)食或鼻飼飲食不當(dāng)而引發(fā)并發(fā)癥，導(dǎo)致吞咽功能恢復(fù)慢，還因無法經(jīng)口進(jìn)食、留置鼻飼管等而產(chǎn)生焦慮/抑郁等心理障礙［5］。研究表明，患者有準(zhǔn)備地出院且出院準(zhǔn)備度越高則越能順利地完成醫(yī)院到家庭的過渡，其出院后應(yīng)對(duì)問題的能力也越強(qiáng)［6］，再入院風(fēng)險(xiǎn)也更低［7］。但目前腦卒中患者的出院準(zhǔn)備度低［8］。因而提高腦卒中后吞咽障礙患者的出院準(zhǔn)備度對(duì)保證其在出院后獲得持續(xù)性照顧非常重要。互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論是由美國護(hù)理學(xué)家KING［9］提出的，主要包括個(gè)人、人際間和社會(huì)3個(gè)概念系統(tǒng)，其“以患者為中心”的服務(wù)理念強(qiáng)調(diào)在健康照護(hù)過程中，讓患者主動(dòng)參與自身健康管理，注重護(hù)患雙方持續(xù)的互動(dòng)溝通，共同達(dá)成康復(fù)目標(biāo)。目前，該理論在慢病管理、健康教育、心理護(hù)理等領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用并取得了滿意效果［10］。鑒于此，本研究制定了基于互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論的出院準(zhǔn)備服務(wù)，并分析其在首發(fā)缺血性腦卒中后吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果，以期為臨床做好患者出院準(zhǔn)備服務(wù)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 樣本量的確定：參考既往文獻(xiàn)［11］，根據(jù)樣本量計(jì)算公式——n1=n2=〔（Zα/2+Zβ）×σ/δ〕2×2，采取雙側(cè)檢驗(yàn)，其中Zα/2=1.96、Zβ=1.282、σ=2.68、δ=2.14，得到每組樣本量至少為33例；考慮到20%的失訪率，本研究將各組的樣本量定為40例。采用方便抽樣法選取江蘇省蘇北人民醫(yī)院2021年9月至2022年2月收治的首發(fā)缺血性腦卒中后吞咽障礙患者40例作為對(duì)照組，2022年3—8月收治的首發(fā)缺血性腦卒中后吞咽障礙患者40例作為干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［12］中缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）首次因缺血性腦卒中入院；（3）洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)≥2級(jí)；（4）溝通能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重的心、肝、腎臟疾病；（2）合并精神類疾病；（3）存在意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究期間失訪或死亡；（2）中途拒絕干預(yù)。本研究獲得揚(yáng)州大學(xué)護(hù)理學(xué)院·公共衛(wèi)生學(xué)院倫理委員會(huì)審批通過（YZUHL2021038），患者及其照顧者對(duì)本研究知情同意。

1.2 研究方法 根據(jù)干預(yù)措施的性質(zhì)，本研究患者和干預(yù)實(shí)施者對(duì)試驗(yàn)分組是知曉的，而評(píng)估者對(duì)患者的分組不知曉，患者也被告知不透漏給評(píng)估者分組信息，評(píng)估者經(jīng)過培訓(xùn)后對(duì)兩組患者的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分。

1.2.1 對(duì)照組干預(yù)方法 對(duì)照組患者采用常規(guī)吞咽障礙管理方案，即患者入院24 h內(nèi)，護(hù)士采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估其吞咽功能，若為2級(jí)，則在其床頭放置“吞咽障礙，謹(jǐn)防嗆咳”的警示標(biāo)識(shí)，并參照吞咽障礙健康宣教折頁對(duì)其進(jìn)行經(jīng)口進(jìn)食指導(dǎo)；若為3級(jí)，則對(duì)其進(jìn)行經(jīng)口進(jìn)食指導(dǎo)或鼻飼護(hù)理；若為4～5級(jí)，則遵醫(yī)囑對(duì)其進(jìn)行鼻飼護(hù)理。住院期間，護(hù)士每周對(duì)經(jīng)口進(jìn)食的患者進(jìn)行吞咽功能評(píng)估2次，并適時(shí)予以飲食指導(dǎo)；對(duì)鼻飼患者，根據(jù)胃排空情況注食注藥，觀察其吞咽功能恢復(fù)情況，并遵醫(yī)囑盡早拔除鼻飼管；同時(shí)關(guān)注患者心理狀態(tài)，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)。出院時(shí)，護(hù)士對(duì)留置鼻飼管患者的照顧者進(jìn)行技能培訓(xùn)，對(duì)經(jīng)口進(jìn)食患者再次加強(qiáng)飲食指導(dǎo)。出院后1周內(nèi)，護(hù)士完成電話隨訪指導(dǎo)。

1.2.2 干預(yù)組干預(yù)方法 干預(yù)組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，采用基于互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論的出院準(zhǔn)備服務(wù)管理方案，具體如下：（1）組建出院準(zhǔn)備服務(wù)小組：成員包括神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士長及護(hù)理研究生、醫(yī)生、言語治療師、營養(yǎng)治療師、心理咨詢師各1名，神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士（工作時(shí)間≥10年）2名，其具體職能見表1。（2）進(jìn)行培訓(xùn)與考核：干預(yù)前，對(duì)小組成員開展統(tǒng)一培訓(xùn)，內(nèi)容包括缺血性腦卒中后吞咽障礙相關(guān)知識(shí)、常見的護(hù)理問題、互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論的內(nèi)容和實(shí)施方法、出院準(zhǔn)備服務(wù)的相關(guān)知識(shí)、小組成員工作內(nèi)容及協(xié)作機(jī)制，直至考核合格。（3）制訂基于互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論的出院準(zhǔn)備服務(wù)管理方案：參考互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論［13］相關(guān)文獻(xiàn)，依據(jù)《老年患者出院準(zhǔn)備服務(wù)專家共識(shí)（2019版）》［14］、《中國吞咽障礙評(píng)估與治療專家共識(shí)（2017年版）第二部分 治療與康復(fù)管理篇》［15］、《吞咽障礙膳食營養(yǎng)管理中國專家共識(shí)（2019版）》［16］，考慮吞咽障礙會(huì)引發(fā)患者消極情緒，還會(huì)影響其康復(fù)進(jìn)程［17］，參照《正念干預(yù)專家共識(shí)》［18］，結(jié)合首發(fā)缺血性腦卒中后吞咽障礙患者的人群特點(diǎn)，經(jīng)過小組成員討論，最終形成基于互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論的出院準(zhǔn)備服務(wù)管理方案。（4）實(shí)施基于互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論的出院準(zhǔn)備服務(wù)管理方案：小組成員依據(jù)互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論的“互動(dòng)評(píng)估、醫(yī)患共同制定達(dá)標(biāo)目標(biāo)、互動(dòng)達(dá)標(biāo)措施執(zhí)行、效果評(píng)價(jià)”4個(gè)環(huán)節(jié)［9］，制定基于互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論的出院準(zhǔn)備服務(wù)計(jì)劃單，見表2。小組成員從患者的個(gè)人、人際間及社會(huì)3個(gè)相互作用的系統(tǒng)進(jìn)行全面評(píng)估，引導(dǎo)患者說出自己出院準(zhǔn)備過程中存在的問題及需求；然后根據(jù)評(píng)估結(jié)果，小組成員通過引導(dǎo)性話語鼓勵(lì)患者共同制定切實(shí)可行的目標(biāo)；以“按照您制定的目標(biāo)，您主要想通過什么樣的方式、需要哪些醫(yī)務(wù)人員幫助您了解什么內(nèi)容”的提問方法與患者一起討論達(dá)標(biāo)方案，共同努力以促進(jìn)目標(biāo)的達(dá)成。每次干預(yù)內(nèi)容完成后，醫(yī)患雙方共同確認(rèn)相應(yīng)目標(biāo)完成情況，如目標(biāo)達(dá)成則結(jié)束達(dá)標(biāo)互動(dòng)，如目標(biāo)未達(dá)成，則重新進(jìn)行感知判斷，共同分析原因，調(diào)整計(jì)劃，再次啟動(dòng)新一輪的達(dá)標(biāo)互動(dòng)。

表2 基于互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論的出院準(zhǔn)備服務(wù)計(jì)劃單Table 2 Discharge preparation service plan based on interactive attainment theory

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般資料 收集患者的一般資料，包括年齡、性別、文化程度、主要照顧者、家庭月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、留置鼻飼管情況和入院時(shí)日常生活活動(dòng)能力（Activities of Daily Living，ADL）量表評(píng)分、洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)及平均住院時(shí)間。

1.3.2 出院準(zhǔn)備度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS）各維度得分及其總分 于出院時(shí)采用LIN等［19］漢化的RHDS評(píng)價(jià)患者出院準(zhǔn)備度，該量表由個(gè)人狀態(tài)、適應(yīng)能力、預(yù)期性支持3個(gè)維度共12個(gè)條目組成，采用0～10分評(píng)分法，0分表示完全沒有準(zhǔn)備好，10分表示完全準(zhǔn)備好，各條目得分之和為量表總分，總分120分，得分越高說明患者出院準(zhǔn)備度越高。RHDS的Cronbach's α系數(shù)為0.89，內(nèi)容效度為0.88。

1.3.3 吞咽功能恢復(fù)效果 分別于出院時(shí)、出院后1個(gè)月采用改良版洼田飲水試驗(yàn)［20］評(píng)定患者吞咽功能，其中出院后1個(gè)月時(shí)由護(hù)理研究生借助微視頻進(jìn)行評(píng)定。效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：患者吞咽障礙完全消失，洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)1級(jí)為顯效；患者吞咽障礙明顯改善，洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)2級(jí)為有效；未達(dá)到上述2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)為無效。

1.3.4 吞咽障礙相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率 分別統(tǒng)計(jì)患者住院期間、出院后1個(gè)月內(nèi)吞咽障礙相關(guān)并發(fā)癥（吸入性肺炎、誤吸、窒息）發(fā)生情況，其中出院后1個(gè)月內(nèi)的資料由護(hù)理研究生通過電話隨訪獲取。

1.3.5 非計(jì)劃再入院率 統(tǒng)計(jì)患者出院后3個(gè)月內(nèi)非計(jì)劃再入院（因照顧不到位導(dǎo)致病情變化而再次入院）情況。護(hù)理研究生每月通過電話隨訪獲取相關(guān)資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 研究結(jié)束時(shí)，對(duì)照組失訪3例，干預(yù)組失訪1例、中途拒絕干預(yù)1例，最終對(duì)照組納入37例、干預(yù)組納入38例患者。兩組年齡、性別、文化程度、主要照顧者、家庭月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、留置鼻飼管者占比和入院時(shí)ADL量表評(píng)分、洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)及平均住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組一般資料比較Table 3 Comparison of general data between the two groups

2.2 兩組出院時(shí)RHDS各維度得分及其總分比較 出院時(shí)，干預(yù)組個(gè)人狀態(tài)、適應(yīng)能力、預(yù)期性支持維度得分及RHDS總分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組出院時(shí)RHDS各維度得分及其總分比較（±s，分）Table 4 Comparison of the scores of each dimension of RHDS and its total score at discharge between the two groups

表4 兩組出院時(shí)RHDS各維度得分及其總分比較（±s，分）Table 4 Comparison of the scores of each dimension of RHDS and its total score at discharge between the two groups

注：RHDS=出院準(zhǔn)備度量表

組別 例數(shù)個(gè)人狀態(tài)維度得分適應(yīng)能力維度得分預(yù)期性支持維度得分RHDS總分對(duì)照組 3717.5±2.230.2±2.526.1±2.173.7±4.0干預(yù)組 3821.2±3.236.4±2.030.7±2.388.2±4.6 t值5.85911.8738.85814.587 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 兩組出院時(shí)、出院后1個(gè)月吞咽功能恢復(fù)效果比較 出院時(shí)、出院后1個(gè)月，干預(yù)組吞咽功能恢復(fù)效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組出院時(shí)、出院后1個(gè)月吞咽功能恢復(fù)效果比較〔n（%）〕Table 5 Comparison of the effects of swallowing function recovery at discharge and 1 month after discharge between the two groups

2.4 兩組住院期間、出院后1個(gè)月內(nèi)吞咽障礙相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 住院期間，對(duì)照組發(fā)生吸入性肺炎4例、誤吸6例、窒息1例，吞咽障礙相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率為29.7%（11/37）；干預(yù)組發(fā)生吸入性肺炎2例、誤吸3例，吞咽障礙相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率為13.2%（5/38）。兩組吞咽障礙相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)一樣（χ2=3.068，P=0.080）。出院后1個(gè)月內(nèi)，對(duì)照組發(fā)生吸入性肺炎6例、誤吸7例、窒息2例，吞咽障礙相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率為40.5%（15/37）；干預(yù)組發(fā)生吸入性肺炎3例、誤吸4例，吞咽障礙相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率為18.4%（7/38）。干預(yù)組吞咽障礙相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.425，P=0.035）。

2.5 兩組出院后3個(gè)月內(nèi)非計(jì)劃再入院率比較 出院后3個(gè)月內(nèi)，干預(yù)組非計(jì)劃再入院率為2.6%（1/38），與對(duì)照組的16.2%（6/37）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.640，P=0.104）。

3 討論

腦卒中后吞咽障礙不僅影響患者吞咽食物的安全性和有效性，還會(huì)增加誤吸和相關(guān)肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延長患者住院時(shí)間，增加照護(hù)難度和家庭負(fù)擔(dān)［21］。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的改革，縮短患者住院時(shí)間已經(jīng)成為深化醫(yī)療改革的目標(biāo)之一［22］。然而較短的住院時(shí)間意味著出院時(shí)患者未完全康復(fù)，需要在家中完成復(fù)雜的康復(fù)護(hù)理。出院回到家中的過渡期對(duì)患者及其家屬來說是一個(gè)非常敏感的時(shí)期，而出院準(zhǔn)備服務(wù)能使患者及其家屬安心離開醫(yī)院。研究表明，患者在出院前準(zhǔn)備得越充分，出院后回到家庭和社會(huì)時(shí)，就越能從疾病中恢復(fù)過來，出院后并發(fā)癥發(fā)生率及后期再入院率也越低［23］。互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論的核心是醫(yī)患之間的溝通與互動(dòng)，以其為基礎(chǔ)的干預(yù)方案能形成一種主動(dòng)參與型的護(hù)患模式，有利于提高患者參與疾病管理的積極性，進(jìn)而提高首發(fā)缺血性腦卒中后吞咽障礙患者的出院準(zhǔn)備度。

3.1 基于互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論的出院準(zhǔn)備服務(wù)可提升首發(fā)缺血性腦卒中后吞咽障礙患者的出院準(zhǔn)備度 本研究結(jié)果顯示，出院時(shí)，干預(yù)組個(gè)人狀態(tài)、適應(yīng)能力、預(yù)期性支持維度得分及RHDS總分高于對(duì)照組，與桑麗云等［24］研究結(jié)果一致。分析原因可能為：（1）基于互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論的出院準(zhǔn)備服務(wù)管理方案是基于出院準(zhǔn)備服務(wù)、吞咽障礙、營養(yǎng)管理及《正念干預(yù)專家共識(shí)》［18］和患者特點(diǎn)、小組討論制訂而成的，其在基于循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上考慮患者的需求，確保了出院準(zhǔn)備服務(wù)內(nèi)容的科學(xué)、全面性，并與患者需求相契合，能夠滿足患者的健康需求；（2）干預(yù)流程是基于互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論構(gòu)建而成的，是一個(gè)系統(tǒng)的、持續(xù)的閉環(huán)流程，包括互動(dòng)評(píng)估、醫(yī)患共同制定達(dá)標(biāo)目標(biāo)、互動(dòng)達(dá)標(biāo)措施執(zhí)行、效果評(píng)價(jià)方法［25］，該過程更強(qiáng)調(diào)醫(yī)患間的交流溝通，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與，并確保各項(xiàng)措施落實(shí)［26］；（3）基于互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論的出院準(zhǔn)備服務(wù)計(jì)劃單能使患者明確自己需要掌握的出院準(zhǔn)備內(nèi)容，達(dá)到信息共享；（4）常規(guī)吞咽障礙管理方案以護(hù)理人員單向輸出為主，對(duì)患者的主觀性和參與性缺乏重視，護(hù)患間未形成良好互動(dòng)，導(dǎo)致護(hù)理效果不理想。由此可見，基于互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論的出院準(zhǔn)備服務(wù)能有效提高首發(fā)缺血性腦卒中后吞咽障礙患者出院指導(dǎo)質(zhì)量，進(jìn)而提高其出院準(zhǔn)備度。

3.2 基于互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論的出院準(zhǔn)備服務(wù)可提高首發(fā)缺血性腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能恢復(fù)效果 本研究結(jié)果顯示，出院時(shí)、出院后1個(gè)月，干預(yù)組吞咽功能恢復(fù)效果優(yōu)于對(duì)照組，與聞瑛等［27］研究結(jié)果一致。分析原因可能為：（1）出院準(zhǔn)備服務(wù)小組針對(duì)患者存在的吞咽問題，住院期間會(huì)及早給予直接攝食訓(xùn)練、吞咽功能補(bǔ)償及促進(jìn)等康復(fù)訓(xùn)練；而互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論的應(yīng)用，又促使患者為達(dá)到目標(biāo)而與醫(yī)務(wù)人員充分互動(dòng)，積極參與康復(fù)訓(xùn)練，從而獲得滿意的康復(fù)效果，且離院前能真正掌握吞咽康復(fù)知識(shí)和技能，也便于出院后的持續(xù)自我訓(xùn)練。相關(guān)研究也表明，大多數(shù)吞咽障礙是迷走、舌咽神經(jīng)損傷所致，而此類神經(jīng)受損后可塑性很強(qiáng)，經(jīng)早期強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練可被修復(fù)，從而改善吞咽功能［28］。（2）首發(fā)缺血性腦卒中后吞咽障礙患者因攝食困難或留置鼻飼管心理負(fù)擔(dān)較重，干預(yù)組護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行簡單易行的正念練習(xí)，可幫助其掌握心理調(diào)適方法，保持良性情緒及提高自信心，從而有利于改善患者的吞咽功能［29］。由此可見，基于互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論的出院準(zhǔn)備服務(wù)能使首發(fā)缺血性腦卒中后吞咽障礙患者獲取吞咽康復(fù)訓(xùn)練，加強(qiáng)心理建設(shè)，從而提高其吞咽功能恢復(fù)效果。

3.3 基于達(dá)標(biāo)理論的出院準(zhǔn)備服務(wù)的安全性較好 本研究結(jié)果顯示，出院后1個(gè)月內(nèi)，干預(yù)組吞咽障礙相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組；出院后3個(gè)月內(nèi)，兩組非計(jì)劃再入院率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；說明基于達(dá)標(biāo)理論的出院準(zhǔn)備服務(wù)的安全性較好。

綜上所述，基于互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論的出院準(zhǔn)備服務(wù)能有效提高首發(fā)缺血性腦卒中后吞咽障礙患者的出院準(zhǔn)備度、吞咽功能恢復(fù)效果，且安全性較好，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。但本研究尚未對(duì)首發(fā)缺血性腦卒中后吞咽障礙患者的心理情況進(jìn)行深入研究，未來可選用適宜量表評(píng)估其心理情況，并分析其影響因素，以給予患者針對(duì)性的干預(yù)策略。此外，本研究樣本量較小，尚需要大樣本量的多中心研究進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)：顧志娥進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；劉必琴、左亞南、胡婭莉進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；施楊進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；顧志娥、施楊、胡婭莉進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋；顧志娥、施楊撰寫論文；顧志娥、萬小娟進(jìn)行論文的修訂；胡婭莉負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。