靜止型與動態演變型De Winter 綜合征患者的臨床特點比較

王艷琳，劉東升，劉娜，趙秀平，張天昊，李彬

De Wi nter綜合征作為一類特殊的急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI），正逐步得到大家的重視。早期研究者認為該類患者的心電圖是持續不變的［1］，但后來越來越多的報道證實其可發生動態變化［2］，尤其以演變為ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）圖形為主。有研究者將De Winter綜合征分為靜止型與動態演變型［3］，但由于其臨床發病率過低，尚未見對比分析這兩種類型De Winter綜合征臨床特點的研究。為此，本研究旨在對比分析靜止型與動態演變型De Winter綜合征患者的臨床特點，以期尋找二者間的差異，加深臨床醫生對該類疾病的了解，便于其臨床診療工作的開展。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2018-01-16至2022-01-29就診于滄州市人民醫院的De Winter綜合征患者73例為研究對象。納入標準：（1）以急性胸痛入院；（2）實驗室檢查存在心肌酶學改變并明確診斷為AMI［4］；（3）冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）檢查顯示罪犯血管為左前降支（left anterior descending artery，LAD）或其主要分支并行經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention PCI）；（4）符合De Winter綜合征的心電圖特點：①胸前導聯ST段上斜形壓低伴T波高尖；②可有部分胸導R波遞增不良及QRS波群增寬；③伴或不伴aVR導聯ST段抬高。排除標準：（1）非心源性胸痛，包括主動脈夾層、肺栓塞等；（2）伴有嚴重的肝腎功能不全、感染性疾病、血液病等其他嚴重疾病；（3）臨床資料不全。根據心電圖演變情況，將患者分為靜止組（心電圖維持不變或演變為正常心電圖，n=24）和動態演變組（心電圖演變為STEMI圖形，n=49）。本研究經滄州市人民醫院倫理委員會審批通過（K2020-批件-005）。

1.2 資料收集 收集所有患者一般資料（包括性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、腦梗死史、冠心病家族史、吸煙史、罪犯血管TIMI血流分級、LAD病變支數）、實驗室檢查指標（總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖、肌酐、鉀離子）、發病至出現De Winter圖形時間及動態演變組患者出現De Winter圖形至出現STEMI圖形時間。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析。采用Shapiro-Wilk檢驗進行正態性檢驗，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，不符合正態分布的計量資料以M（QR）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 靜止組與動態演變組一般資料、實驗室檢查指標、發病至出現De Winter圖形時間比較 靜止組與動態演變組性別、年齡和有高血壓史、糖尿病史、腦梗死史、冠心病家族史、吸煙史者占比及LAD單支病變者占比、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、肌酐、鉀離子、發病至出現De Winter圖形時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；靜止組罪犯血管TIMI血流分級0級者占比、空腹血糖低于動態演變組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 靜止組與動態演變組一般資料、實驗室檢查指標、發病至出現De Winter圖形時間比較Table 1 Comparison of general information，laboratory examination indexes and the time from onset to appearance of De Winter pattern between the two groups

2.2 動態演變組出現De Winter圖形至出現STEMI圖形時間及亞組分析 動態演變組出現De Winter圖形至出現STEMI圖形時間為586.0（1 526.5）min。以發病至出現De Winter圖形時間的中位數為臨界值，將動態演變組進一步分為A亞組（發病至出現De Winter圖形時間≤96.0 min，n=25）和B亞組（發病至出現De Winter圖形時間＞96.0 min，n=24）。A亞組與B亞組性別、年齡和有高血壓史、糖尿病史、腦梗死史、冠心病家族史、吸煙史者占比及罪犯血管TIMI血流分級0級者占比、LAD單支病變者占比、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖、肌酐、鉀離子、出現De Winter圖形至出現STEMI圖形時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 A亞組與B亞組一般資料、實驗室檢查指標、出現De Winter圖形至出現STEMI圖形時間比較Table 2 Comparison of general information，laboratory examination indexes and the time from appearance of De Winter pattern to appearance of STEMI pattern between subgroup A and subgroup B

3 討論

目前文獻所提及的De Winter綜合征的動態演變多指其演變為STEMI或Wellens綜合征等［5-6］。另有一部分De Winter綜合征患者的心電圖在PCI后逐漸恢復，直至演變為正常心電圖，只有極少數患者持續維持De Winter圖形不變，筆者推測若對持續維持De Winter圖形不變的De Winter綜合征患者給予持續的心電監測，其心電圖最終也可能演變為正常心電圖。因此，筆者將心電圖維持不變及演變為正常心電圖的患者均納入靜止組，演變為STEMI圖形的患者納入動態演變組。目前關于靜止型與動態演變型De Winter綜合征患者發病率的文獻并不多。沈燈等［7］等回顧性分析了13例由De Winter綜合征進展為急性前壁STEMI的患者，認為該類患者的心電圖為高危心電圖表現，需要盡早行PCI，這也是目前醫學界公認的觀點。時長琴等［8］歸納總結了13例De Winter綜合征患者的臨床資料，發現9例患者演變為STEMI，占比為69.23%，本研究結果（67.1%，49/73）與之相似。蔡瀚等［9］總結了36例De Winter綜合征患者的心電圖特點，發現其中動態演變者僅6例，而靜態者高達30例，本研究結果與之差異較大，考慮與樣本量不同有關。夏思良等［10］報道的3例伴有ST-T改變的De Winter綜合征患者均呈現動態演變的特點，此外，還有文獻報道了動態演變型De Winter綜合征［11-13］。目前尚未見關于單純靜止型De Winter綜合征的文獻報道。張慧等［14］歸納總結了11例De Winter綜合征患者的臨床資料，得出了與沈燈等［7］相同的結論，但其發現所有患者無典型的ST段抬高的心電圖表現，但未說明其是否出現了動態演變。其他關于靜止型De Winter綜合征的文獻均為個案報道，如郭利萍等［15］報道的2例De Winter綜合征患者術后心電圖均無R波消失、病理性Q波形成及T波倒置等STEMI動態演變過程；馬玲玲等［16］報道的1例De Winter綜合征患者亦是如此；吳建利［17］報道的De Winter綜合征患者術后心電圖存在少許R波遞增不良，其他心電圖特征無明顯動態演變；董瀟玲等［18］報道了1例以第一對角支為罪犯血管的De Winter綜合征患者，其術后心電圖V4及V5導聯雖有T波倒置，但很不明顯；肖婧雯等［19］報道了1例在血管內超聲指導下行藥物球囊治療的De Winter綜合征患者，該患者術后V2～V5導聯ST段恢復至基線水平且T波正向；謝金妹等［20］報道了1例伴有多支病變的De Winter綜合征患者，該患者首先于回旋支植入支架，術后心電圖仍維持胸前導聯ST段上斜形壓低及T波高尖的狀態，之后于右冠狀動脈植入支架，術后心電圖ST段大致回升至基線水平，但T波仍高尖。目前尚未見對以上兩種類型De Winter綜合征進行對比分析的文獻。

本研究結果顯示，靜止組罪犯血管TIMI血流分級0級者占比低于動態演變組，提示靜止型De Winter綜合征患者罪犯血管完全閉塞者占比低于動態演變型De Winter綜合征患者，推測動態演變型De Winter綜合征患者心電圖由De Winter圖形演變為STEMI圖形的過程可能就是罪犯血管由TIMI血流分級1～3級進展為0級的過程，而靜止型De Winter綜合征患者的罪犯血管未再發生血流中斷，故不會演變為STEMI。ZHAO等［21］報道顯示，1例AMI患者起初出現典型的STEMI心電圖表現，且CAG檢查顯示LAD完全閉塞，病程中患者冠狀動脈血栓自行溶解，此時心電圖表現為De Winter圖形，本研究結果與之相似。本研究結果還顯示，靜止組空腹血糖低于動態演變組，分析原因，筆者認為這是AMI引起的應激反應造成的。張建維等［22］研究表明，在行急診PCI的非糖尿病STEMI患者中，應激性高血糖是普遍存在的，且可以增加患者住院期間不良事件的發生率。還有研究表明，應激性高血糖可以增加AMI患者的住院死亡率［23］。結合以上研究結果，筆者推測，動態演變組患者比靜止組患者罪犯血管完全閉塞者占比高，同時發生應激性高血糖者占比也較高，可能相應的不良事件發生率及死亡率也較高，但目前尚未見相關文獻證實該結論，可以在后續的研究中加以驗證。

本研究結果顯示，雖然靜止組與動態演變組發病至出現De Winter圖形時間比較無統計學差異，但靜止組發病至出現De Winter圖形時間（123.0 min）長于動態演變組（96.0 min），考慮部分靜止組患者因起病過于平緩而無法統計確切的發病時間，推測靜止組患者起病更平緩而動態演變組起病更急驟，這與時長琴等［8］研究結果相似。本研究結果還顯示，動態演變組出現De Winter圖形至出現STEMI圖形時間為586.0（1 526.5）min，與時長琴等［8］報道的113 min差異較大，分析原因可能與本研究患者住院期間心電圖檢查頻率較低有關，也可能與時長琴等［8］納入的患者例數較少有關。總之，需要納入更多的患者并及時完成各時段的心電圖檢查以進一步驗證該結論。

此外，筆者嘗試尋找動態演變組患者自身演變的規律，但本研究結果顯示，A亞組與B亞組性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、腦梗死史、冠心病家族史、吸煙史、罪犯血管TIMI血流分級0級者占比、LAD單支病變者占比、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖、肌酐、鉀離子、出現De Winter圖形至出現STEMI圖形時間比較，差異無統計學意義。但這也可能與患者例數過少有關，畢竟目前尚未見相關研究，相信隨著患者例數的增加也可能有新的發現。

本研究的局限性主要是患者例數較少及每例患者各時段的心電圖檢查次數不足，可能使計算出的發病至出現De Winter圖形時間及出現De Winter圖形至出現STEMI圖形時間長于實際的時間，從而造成誤差。

綜上所述，靜止型De Winter綜合征患者罪犯血管完全閉塞者占比及空腹血糖均低于動態演變型De Winter綜合征患者。

作者貢獻：王艷琳負責數據收集及文章撰寫；劉東升進行文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析，負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責、監督管理；劉娜、趙秀平、張天昊、李彬負責數據收集、整理、分析。

本文無利益沖突。