超聲檢查及動態試驗在頸段食管憩室中的應用價值分析

李穎，燕晶晶，王薇，孫金如，張彤迪，李沐涵

食管憩室指與食管相通覆蓋上皮的盲袋［1］，依據臨床癥狀，結合X線鋇劑造影、內鏡、食管測壓等輔助檢查可確診，較小的食管憩室可以采用保守治療，而食管憩室較大、癥狀明顯或合并感染癥狀時宜采用手術治療［2］。該病的發病機制目前尚不完全清楚，導致其預防很困難，加上食管憩室患者常伴發多種功能性和器質性病變，亦有發生惡變的可能［3］，因此其早期診斷、治療尤為重要。目前X線鋇劑造影依然是食管憩室的傳統檢查手段［4］，但因其具有放射性損傷，并且無法分辨食管憩室與周圍組織的關系，不適合大范圍普查。頸段食管位于甲狀腺左葉的內后方，超聲探查滿意度高，結合咽口水、飲水、口服造影劑等試驗行動態超聲檢查，可以觀察病灶內回聲變化。近年來隨著公眾健康意識的增強及甲狀腺超聲篩查的普及，部分無癥狀的頸段食管憩室被偶然發現［5］。本研究旨在分析超聲檢查及動態試驗在頸段食管憩室中的應用價值，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2015年4月至2021年12月在河北省直屬機關體檢中心進行體檢者有12 666例，回顧性選取其中通過超聲檢查及動態試驗首次發現頸段食管憩室的8例患者為研究對象。納入標準：經上消化道鋇餐造影確診。排除標準：不能配合檢查者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 收集患者一般資料，包括性別、年齡、臨床表現。

1.2.2 超聲檢查及動態試驗 使用Philips iu22、GE LOGIQ 9 彩色多普勒超聲診斷儀進行超聲檢查，探頭頻率為5～12 MHz，設置條件為淺表器官。受檢者采取仰臥位，頭部去枕后仰，把肩頸部墊高，充分暴露頸部，涂抹適量耦合劑，依次按縱切、橫切對甲狀腺進行掃查，如于甲狀腺后方食管走形區內發現異常回聲，詳細記錄病灶位置、大小、形態、邊界、彩色血流信號、內部回聲情況，如懷疑食管憩室，仔細辨認開口、病灶和食管壁的延續關系，并加壓觀察病灶形態有無變化。然后進行動態試驗：（1）第一步試驗（吞咽口水試驗）：囑患者吞咽口水，觀察病灶內部回聲是否發生變化（內部回聲發生變化指強回聲消失或增大、或散開飄移）、病灶是否與甲狀腺產生相對運動（病灶與甲狀腺產生相對運動指吞咽口水時甲狀腺上移，病灶相對下移）、病灶大小是否發生變化，發生其中一項即可判定為陽性；（2）如不能發現病灶和食管相通的證據，再進行第二步試驗（飲水試驗）：囑患者含一口水，分數次快速吞咽，并儲存動態圖像，反復回放，尤其是最后一次吞咽結束后查看有沒有水進入病灶及病灶內部回聲是否發生變化、病灶是否與甲狀腺產生相對運動、病灶大小是否發生變化，必要時反復進行以上操作，發生其中一項即可判定為陽性；（3）如通過以上試驗還不能確認病灶是否與食管相通，再進行第三步試驗（口服造影劑試驗）：囑患者大口吞咽準備好的調成糊狀的“天下”牌胃腸超聲造影劑，此時可配合坐位，借助重力作用，動態查看有無造影劑進入病灶及病灶內部回聲是否發生變化、病灶是否與甲狀腺產生相對運動、病灶大小是否發生變化，發生其中一項即可判定為陽性。

1.2.3 隨訪 8例患者自確診以來每年復查超聲2次。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行數據分析。計數資料以相對數表示，進行統計學描述。

2 結果

2.1 一般情況 8例頸段食管憩室患者中，男5例，女3例；年齡28～58歲，中位年齡42歲；臨床表現：6例無自覺癥狀，2例經提示分別有輕微進食噎感、口咽存在不明來源的臭味黃色顆粒物。

2.2 超聲檢查結果 8例患者的病灶均位于甲狀腺左葉后方；最大徑4.20～22.80 mm，平均11.60 mm，其中＜10.00 mm 6例、10.00～＜20.00 mm 1例、≥20.00 mm 1例；呈類圓形或橢圓形；前緣邊界清，光滑平整；均未探及明確彩色血流信號。病灶內部回聲：最大徑＜10.00 mm的病灶周邊呈均質低回聲，與食管壁回聲一致，病灶中心合并強回聲且形態各異（2例呈點狀強回聲，回聲衰減不明顯；3例呈塊狀粗大強回聲，伴彗星尾征；1例呈弧形強回聲，伴彗星尾征，見圖1）；最大徑≥10.00 mm的病灶以中等回聲為主，低回聲壁較最大徑＜10.00 mm的病灶薄，病灶內合并點狀強回聲及片狀無回聲區。加壓后只有病灶最大者有形態變化（前后徑線變小）。7例患者可清晰顯示和食管回聲一致的層次結構，1例病灶最大者的食管壁層次欠清晰。

圖1 患者超聲檢查結果Figure 1 Results of ultrasound examination of patients

2.3 動態試驗結果 8例頸段食管憩室患者中，7例明確病灶周邊低回聲后緣與食管相延續，見圖2，1例因肥胖病灶與食管的關系顯示不清；6例吞咽口水試驗陽性者的病灶最大徑均＜10.00 mm，1例飲水試驗陽性者的病灶最大徑為13.80 mm，1例口服造影劑試驗陽性者的病灶最大徑＞20.00 mm，見表1。

表1 動態試驗結果Table 1 Dynamic test results

圖2 患者動態試驗過程中超聲檢查結果Figure 2 Results of ultrasound examination of patients during dynamic test

2.4 隨訪結果 病灶最小者隨訪了5年，其病灶最大徑由4.20 mm增長到6.80 mm，平均每年增長0.52 mm；其余5例病灶最大徑＜10.00 mm者隨訪了3～5年，病灶平均每年增長0.80～1.00 mm；病灶最大徑為13.80 mm者隨訪了2年，病灶平均每年增長1.50 mm；病灶最大者隨訪2年后因病灶增長明顯（較半年前增長4.80 mm），且末次超聲檢查顯示黏膜面毛糙，回聲增強，病灶壁較之前明顯增厚，周邊可探及彩色血流信號，可疑并發憩室炎而進行了手術切除。

3 討論

3.1 食管憩室的臨床概述 食管憩室是臨床上比較少見的良性疾病，即食管壁的部分或全層局限性突入縱隔，形成與食管腔相通的囊袋狀突起。按照病灶部位，食管憩室可分為咽食管憩室（Zenker憩室）、食管中段憩室及膈上憩室（食管中下段憩室）3種類型［6］。其中頸段咽食管憩室是最常見的類型，約占所有食管憩室的60%，其男女比例為3.5∶1，高發年齡段為50～80歲，30歲以下罕見，發病率為0.01%～0.11%［7-8］。本研究結果顯示，頸段食管憩室的發生率為0.063%（8/12 666），略低于國內張蔚等［9］報道的頸段食管憩室發生率（0.083%），且本研究中男女比例為5∶3，發病年齡為28～58歲，與以上研究結果存在一定差異，可能與本研究患者例數較少有關。

咽食管憩室較小時多無臨床癥狀，較大或合并器質性病變時可出現吞咽咕嚕聲、吞咽困難、口臭，嚴重者可引起吸入性肺炎［10］。本研究中的8例頸段食管憩室患者均為常規體檢時意外發現，其中僅2例患者經提示回憶分別有輕微進食噎感或口咽存在不明來源的臭味黃色顆粒物，其余均無自覺癥狀。由此看來，超聲能及早發現較小的尚無癥狀的食管憩室。通常較小的食管憩室無需治療，但患者如同時合并需要手術治療的甲狀腺結節，需引起術者警惕，避免術中損傷食管憩室，造成食管瘺等術后并發癥。

咽食管憩室發生的解剖原因為：在咽與食管連接處的后部存在解剖學上的薄弱三角區——Killian缺陷區，其位于后中線的兩側，缺少肌纖維，左側比右側更為薄弱，因此多數憩室發生在左側［7］。本研究中8例患者的病灶均位于甲狀腺左葉后方，與解剖薄弱部位相符合。劉海珍等［11］報道了25例咽食管憩室患者，其中1例病灶位于右側；王燕等［12］報道了42例咽食管憩室患者，其中3例病灶位于右側。由此可見，大多數咽食管憩室發生在左側，也可發生在右側，因此臨床實踐中發現位于右側的病灶時也要考慮憩室的可能，要有意識地結合運動試驗進行仔細甄別。

對于食管憩室，臨床上常用的確診方式為上消化道鋇餐造影和內鏡檢查［13］。其中上消化道鋇餐造影的優勢為不受骨骼影響、能全程顯示食管、性價比較高，其劣勢為鋇劑口感差、有放射損傷；而內鏡檢查的優勢為可清晰顯示食管黏膜病變，并對可疑病變取活檢，劣勢為價格高、為侵入性操作、有引起食管穿孔的風險、有禁忌證、不能顯示食管壁及食管旁病變、患者依從性差［14］。

因前方緊鄰甲狀腺，咽食管憩室容易被誤診為甲狀腺結節或甲狀旁腺結節，更有甚者會被誤診為甲狀腺癌而進行穿刺，給患者帶來不必要的痛苦［15］。MARCY等［16］研究顯示，＜10 mm的食管憩室容易被誤診為甲狀腺結節或甲狀腺癌術后轉移的淋巴結。因此在日常工作中，臨床醫生要注意將咽食管憩室和以下幾種疾病相鑒別：（1）甲狀腺結節及甲狀旁腺結節：仔細辨認結節后方包膜的完整性及其與食管壁有無延續，再結合運動試驗加以鑒別；（2）腫大淋巴結：結合病史，對甲狀腺癌術后患者應考慮淋巴結的可能，觀察有無極性血流信號；（3）甲狀腺膿腫：憩室殘存食物殘渣和水時容易和甲狀腺膿腫混淆，可結合臨床癥狀、血流信號及動態試驗進行鑒別［17］。

3.2 超聲檢查及動態試驗在頸段食管憩室中的應用價值 研究顯示，病灶內的氣體樣強回聲是超聲檢查診斷憩室的有力佐證［18-19］。因無骨骼遮擋，以甲狀腺為透視窗，高頻超聲可以清晰顯示頸部食管，且具備性價比高、無輻射、安全、快捷、方便、可重復性好等優點，易被廣大患者接受，但其結果的準確性與醫師技術能力明顯相關。另有文獻報道，動態試驗是食管憩室不可或缺的輔助診斷方法［12］。本研究動態試驗的3個步驟按照取材方便與否、成本高低設計，逐步進行，一旦病灶內部回聲發生明顯變化，即可不用進行下一步試驗，既經濟又省時省力。本研究8例患者病灶內部均合并強回聲，其中有4例伴彗星尾征，具備典型氣體樣強回聲特征，可確診為頸段食管憩室。之后該8例患者采用分步進行的動態試驗輔助診斷：第一步吞咽口水試驗陽性患者6例（病灶最大徑均＜10.00 mm），可確診為頸段食管憩室，其中4例與超聲檢查診斷結果重疊；2例吞咽口水試驗陰性患者進行第二步飲水試驗，此次陽性患者1例（病灶最大徑為13.8 mm），至此共有7例患者確診為頸段食管憩室；余1例（病灶最大徑＞20.00 mm）患者進行第三步口服造影劑試驗，結果為陽性，至此8例患者均確診為頸段食管憩室。筆者總結上述過程認為：伴有較小食管憩室（病灶最大徑＜10.00 mm）的患者僅吞咽口水其病灶內部回聲即可發生變化，但病灶大小變化不明顯；伴有較大食管憩室（病灶最大徑為10.00～＜20.00 mm）的患者進行動態試驗時其病灶大小及病灶內部回聲均容易發生變化；此外，病灶最大徑≥20.00 mm的患者經多種動態試驗依次驗證，其病灶大小及病灶內部回聲才可能出現變化，這與王燕等［12］研究結果一致，分析原因可能與隨著食管憩室逐漸增大下墜，口部容易受壓或折疊有關，但本研究患者例數少，有待今后大樣本量的研究進一步證實。

本研究結果顯示，8例患者共隨訪2～5年，病灶最大徑＜10.00 mm者病灶增長較慢，平均每年增長＜1.00 mm，而病灶最大徑＞10.00 mm的2例患者病灶增長較快，其中1例平均每年增長1.50 mm、另外1例半年增長了4.80 mm，仔細觀察后者，其黏膜面變得毛糙，回聲增強，病灶壁較之前明顯增厚，回聲減低，周邊可探及彩色血流信號，可疑炎癥，及時進行手術，證實為憩室炎，分析病灶增長快的原因可能與炎癥引起急性腫脹有關。研究顯示，33%～75%的食管憩室患者合并食管裂孔疝，常伴有胃食管反流性疾病［20］。因此對于查體偶然發現的食管憩室患者，即使無癥狀也建議進一步行上消化道造影和內鏡檢查；對于未合并中段、隔上的多發性食管憩室或其他器質性病變且確認暫時不需要治療的患者，超聲檢查不失為最好的隨診觀察手段，且每年至少進行2次超聲檢查以對比觀察憩室大小變化，掌握憩室增長速度，觀察黏膜面是否光滑，及早發現合并憩室炎的患者，并對其進行及時治療［21］。

綜上所述，當超聲檢查發現位于頸段食管走行區的病灶時，如其前緣邊界清晰，后緣與食管相延續，并伴有特征性的氣體樣強回聲，結合動態試驗即可診斷為頸段食管憩室。超聲檢查及動態試驗可以準確診斷頸段食管憩室，可作為頸段食管憩室篩查和隨訪的首選方法。但本研究樣本量較小，且隨訪時間較短，仍需要大樣本量研究進一步驗證本研究結論。

致謝：本研究患者來源于河北省直屬機關體檢中心，特此致謝!

作者貢獻：李穎、燕晶晶進行文章的構思與設計；李穎、王薇、孫金如、李沐涵進行文獻查詢、資料收集；李穎進行資料整理，撰寫論文；張彤迪進行研究的可行性分析，負責文章審校，對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。