中西醫結合治療產后抑郁癥的臨床研究進展*

郭 同，張 琴，梁蕓丹，喻蘭瑩，鄭人源，，△

1.成都醫學院 臨床醫學院（成都 610500）；2.成都醫學院 基礎醫學院（成都 610500）；3.成都醫學院 心理學院（成都 610500）

近年來，隨著生育政策的放開，我國生育二胎、三胎的家庭逐漸增加，優化生育服務、保障孕產婦身心健康越來越受到重視。產后抑郁癥（postpartum depression，PPD）是近年來社會關注度較高的產后相關心身疾病之一，它是一種非精神病性的抑郁綜合癥，也是產褥期婦女最常見的心身疾病之一。PPD是產婦完成分娩后，由于生理、心理、社會與家庭角色，以及激素水平變化導致的自身情緒極不穩定。PPD往往在產后2 周左右發病且病程較長，部分患者癥狀可持續至產后半年甚至是幼兒學前[1]，其主要癥狀為心情煩躁、敏感焦慮、容易激怒、莫名失落，部分患者會出現離家出走，甚至自殘、自殺的極端行為。該疾病不僅嚴重影響產婦的身心健康，也對嬰兒的健康成長十分不利。同時，由于該疾病往往被家人忽視甚至誤解，其就診率較低，當病情加重超過產婦自我調節范圍時，可能會給家庭和社會帶來較大的傷害。世界衛生組織預測，目前我國PPD的患病率為17%[2]，而國內研究[3]顯示，我國PPD總檢出率為15%。PPD已經成為一個重要的公共衛生問題，因此，對PPD的診治進行系統的研究具有重要的臨床意義。

1 現代醫學對產后抑郁癥的認識

目前，現代醫學尚未明確PPD的發病機制和病因，有研究[4]通過圍產期的動物模型實驗表明，妊娠期促腎上腺皮質激素分泌失調以及下丘腦-垂體-腎上腺軸活動異常在PPD的發生、發展中起著重要作用[5]，但如何糾正或預防上述異常的發生，有待進一步研究。

現代醫學對PPD的治療以化學藥物為主，心理干預為輔。臨床藥物治療中，通常服用抗抑郁藥物，首選為選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，其次為三環類抗抑郁藥，主要為帕羅西汀、氟西汀、舍曲林，以及阿米替林、曲唑酮等藥物相關制劑，但由于該類藥物均存在一定的胃腸道、中樞神經性等不良反應，且長期服用有引起其他心理癥狀的可能，因此產婦治療的依從性較差[6]。同時，該類藥物以緩解癥狀為主，并不能徹底治療產后抑郁癥，停藥即復發。產婦屬于特殊人群，多由于有哺乳需求，因此對化學類藥物的選擇和使用非常謹慎。心理干預可能對輕癥患者有一定程度的治療效果，但未得到充分的證實[7]。

2 中醫對產后抑郁癥病因、病機的認識和辯證分型

傳統中醫書籍和古代文獻中雖未出現PPD相關的疾病名稱，但根據臨床癥狀描述，在傳統醫籍中已經發現了許多相似的癥候表述，如：“產后虛煩”“郁證”“婦人臟躁”“驚悸”等，古代醫家對本病的治療，多持“產后皆虛”之觀點，以“補益”“逐瘀”常見，同時，傳統中醫強調，“氣為血之帥，血為氣之母”。按照衛氣營血的相關理論，氣滯血瘀則周身不適，引起精神抑郁、煩躁易怒等癥狀，因此，氣滯血瘀是產后抑郁癥的基本病因、病機。元代著名醫家朱震亨的《丹溪心法》提出：“氣血調和，百病不生，產后當大補氣血，即有雜病，從末治之；產后病多是血虛，皆不可發表”。明代醫家萬密齋在《萬氏女科》中提到“心主血，血去太多，心神恍惚，睡眠不安，言語失多”?！督饏T要略·婦人雜病脈癥并治》曰：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數欠伸，甘麥大棗湯主之”?！秱摗分须m沒有與PPD相關的闡述，但在少陽證篇中，少陽證的主證為：“寒熱往來、胸悶苦滿、默默不欲飲食、心煩、喜嘔”，而大多數PPD患者具有以上癥狀，同時少陽證常見的“咽干”在產后抑郁癥患者中也較常見。因此，從傷寒六經辯證分類，產后抑郁癥多屬于少陽證。

現代中醫婦科學者談勇等[8]結合中醫病證命名特點將PPD稱為產后情志異常，臨床上通過對該類疾病的研究分析，總結了該疾病的3 個主要病因、病機：一是素來抑郁，產后肝氣不舒，久郁化火，火熱上擾神明而致；二是心血不足，素體血虛，產后失血或思慮導致血虛加重，從而心神失養所致；三是血瘀氣逆，產后瘀血內停，氣機上逆，從而擾亂神明。

結合其病因、病機，按照氣血津液辯證和臟腑辯證特點，羅頌平等[9]將PPD主要分成以下3 種證型：一是肝郁化火證，主要證候特點為：狂言妄語，煩躁不安，噩夢紛紜，口苦咽干，胸悶脅痛，食少納呆，善太息，舌紅，苔黃，脈弦數，惡露可正常。治法為疏肝解郁，瀉火安神。二是心血不足證，主要證候特點為：悲傷易哭，沉默寡言，神疲乏力，心悸怔忡，夜寐不安，面色萎黃或蒼白，舌淡，苔薄白，脈沉細無力，惡露量多。治法為滋陰養血，補心安神。三是血瘀氣逆證，主要證候特點為：哭笑無常，情志煩亂，少寐多夢，舌黯有瘀斑，脈弦或澀，產后惡露不暢，色紫黯有塊。治法為活血化瘀，安神鎮逆。此外，有研究[10-11]還將PPD分為肝氣郁結、心腎不交、痰熱郁結、痰濕郁結、脾腎兩虛等證型。

從以上古代和現代中醫相關記錄和研究看，PPD的病因多為氣滯血瘀、氣血虛弱、瘀血痰濕停于體內經絡臟腑、導致氣機不暢所致，其六經辯證為少陽證，治法多從調暢氣機、調補氣血、祛瘀除濕著手。傷寒六經辯證的少陽證與現代醫家辯證有相同之處：一是兩者均表示病因在人體的半表半里，同時，少陽經是人體三陽的樞紐，調節體表太陽經絡和體內陽明經絡的開合，少陽經異常就會影響人體陽氣的升降出入，從而導致陽氣不振，引起抑郁。二是肝屬少陽，《素問·六節藏象論》曰：“肝者，罷極之本，以生血氣，其味酸，其色蒼，此為陽中之少陽”。肝屬少陽生氣血，可以治療氣血引起的疾病，同時可調節通暢氣機，以解氣郁。因此，PPD的中醫臨床治療常采用舒肝解郁、調節少陽、或加以補益氣血、活血化瘀之方劑[12]。

3 產后抑郁癥的中西醫結合治療

中西醫結合治療不僅可對PPD患者采取個性化治療，從病因、病機上辯證論治，而且還可發揮西藥的抗抑郁作用，減輕癥狀，協同發揮對證和對癥的治療作用，此外，還可以明顯減少化學類藥物帶來的不良反應。中醫臨床治療PPD常根據上述肝郁化火、心血不足、血瘀氣逆3 種證型進行辯證治療，除藥物治療外還有中醫外治法用于臨床，下面以中西醫結合治療的中醫證型對應方劑和治法進行分類，闡述當前中西醫結合治療PPD的臨床研究現狀。

3.1 疏肝解郁方劑聯合西醫治療

疏肝解郁方劑在PPD治療中最常用，主要有柴胡舒肝散、逍遙散、丹梔逍遙散等。尚紅梅[13]用柴胡舒肝散加減聯合五羥色胺抑制劑氟西汀治療PPD，并對98例患者進行了回顧性研究，其治療以柴胡舒肝散為基本方，根據患者個體情況辯證論治，肝氣郁結者加郁金、青皮等，氣滯痰郁者加半夏、茯苓、厚樸，內火淤積者加黃連、龍膽草，脾腎兩虛者加遠志、茯神、當歸，結果表明中西醫聯合治療總有效率顯著高于單純西藥治療，且還可明顯減少氟西汀帶來的不良反應。趙岳等[14]用柴胡舒肝散聯合氟西汀片治療PPD患者41 例，與單純使用氟西汀抗抑郁治療的42 例患者進行對比研究，經8 周治療，漢密爾頓抑郁量表和焦慮量表評分顯示，聯合用藥組治療效果明顯優于對照組，且不良反應發生率較單純西藥組顯著降低。寧親菊[15]將64 例PPD患者分為兩組，分別采用舍曲林和柴胡舒肝散聯合舍曲林治療，治療1 個月后，中西醫聯合治療組有效率明顯高于單純舍曲林治療組。

汪金濤等[16]用逍遙散加減聯合帕羅西汀治療18例PPD患者，嘈雜吞酸、胸脅疼痛者配服左金丸，氣郁橫脾，口干口苦者加服化肝煎。治療4 周后，對比單純使用帕羅西汀治療的18 例患者，中西醫結合治療總有效率明顯較高，漢密爾頓抑郁量表評分也顯著優于單純西藥組，且不良反應發生率明顯減少。邵輝等[17]對3 年內收治的68 例PPD患者臨床治療結果進行回顧性分析，其中采用逍遙散聯合阿米替林中西醫結合治療的有效率（顯效和好轉）達94.12%，高于純西藥阿米替林治療的有效率（79.41%），且中西醫結合治療組顯效率（臨床癥狀基本消失）達70.59%，高于西藥治療組的52.91%。王艷麗[18]采用逍遙散加味聯合心理治療PPD，氣血兩虧較重者加大棗、黃芪、黨參，肝氣郁結者加青皮、佛手，陰虛內熱者加熟地、黃柏等，心理治療采用加強休息、戶外散步、耐心溝通、言語鼓勵，確保充足睡眠等，通過對78 例患者進行對比觀察，發現兩組患者癥狀均有明顯改善，其中單純藥物治療組有效率為73.68%，低于聯合心理治療組的94.74%。曹江等[19]用逍遙散加味聯合阿米替林治療64 例PPD患者，采用焦慮自評量表和簡明健康調查量表評分進行療效評價，發現治療后患者焦慮程度明顯降低，健康調查量表各維度（情感職能、活力、社會功能、總體健康等）評分均增高，且療效優于單純阿米替林治療組。

時增科等[20]采用丹梔逍遙散加減聯合5 羥色胺抑制劑米氮平片對22 例PPD患者進行治療，對照組23 例單用米氮平片口服治療，治療6 周后，采用尼莫地平法評估臨床療效，兩組患者均有改善，其中中西醫結合治療組治愈15 例，有效率為95.45%，西藥組治愈13 例，有效率為73.91%，且中西醫結合治療組起效更快，明顯縮短了治療時間。丹梔逍遙散系逍遙散加梔子、牡丹皮，以增強逍遙散清肝降火的作用。陳麗珍等[21]用疏肝解郁膠囊（成分：貫葉金絲桃、刺五加；功效：疏肝解郁，健脾安神）聯合帕羅西汀治療PPD，對照組口服抗抑郁西藥鹽酸帕羅西汀片，觀察組在對照組基礎上口服疏肝解郁膠囊，兩組患者治療前在抑郁程度、年齡等方面差異無統計學意義（P>0.05）。治療6 周后，對照組總有效率為66.7%，其中痊愈率為43.3%，觀察組總有效率為93.3%，痊愈率為26.7%。觀察組的總有效率和痊愈率均明顯高于對照組。漢密爾頓抑郁量表評分顯示，治療后兩組抑郁評分均明顯降低，且觀察組較對照組更低。生存質量測定簡表各維度（生理、心理、環境、社會關系）評分顯示，治療后觀察組各維度生存質量評分均有明顯提高，對照組僅生理維度評分顯著增加。因此，舒肝解郁膠囊聯合帕羅西汀用藥能顯著提高PPD的臨床治療效果。

3.2 益氣補血方劑聯合西醫治療

治療PPD的常用益氣補血方有甘麥大棗湯、歸脾湯、四物湯、四君子湯等。張娥等[22]用甘麥大棗湯加生地、選志、酸棗仁、百合等制成調心養脾湯，并聯合口服西藥氟哌噻噸美利曲辛治療PPD患者30 例，有效率明顯高于單一使用西藥的對照組，且未出現不良反應。PPD的中西醫結合治療報道較多，結果均優于西藥治療，且能減少西藥的不良反應。李瑩[23]選取88 例辯證為心脾兩虛型的PPD患者進行對比觀察，治療組采用歸脾湯加味聯合氟西汀進行治療，對照組僅口服氟西汀治療，治療6 周后，兩組PPD癥狀均有緩解，治療組比對照組見效時間更快，治療效果更明顯。古玲[24]采用舍曲林聯合歸脾湯加減治療PPD患者24 例，心煩甚者加黃連、豆豉，失眠者加遠志、琥珀，驚悸者加生牡蠣、珍珠母，妄想者加合歡皮、酸棗仁等，與僅使用舍曲林口服治療的24 例患者進行對比觀察，結果表明，治療組總有效率達92.8%，高于對照組的55.0%。李海濤[25]自擬補血益氣方（四物湯和四君子湯合方而成）聯合常規西藥和西醫心理干預（包括認知行為、醫護支持和家庭干預三方面）治療PPD。對照組采用常規西醫治療，試驗組在對照組基礎上增加使用上述中醫方劑和心理干預。結果顯示，試驗組并發癥發生率為2.7%，明顯低于對照組的18.19%，兩組漢密爾頓抑郁量表評分均有降低，試驗組抑郁程度降低更明顯，可能與補血益氣方可減少產后并發癥的發生，心理干預可改善患者心理認知，營造良好心理氛圍有關。

3.3 養血祛瘀方劑聯合西醫治療

臨床對PPD治療的養血祛瘀方劑常用生化湯、生化逍遙散等。徐臨亞等[26]用《付青主女科》所載安神生化湯（功效：生血化瘀、安神開郁），針對PPD瘀血內阻，血虛肝郁的特點，聯合選擇性5 羥色胺抑制劑帕羅西汀片治療41 例PPD患者。治療6 周后，總有效率達97.6%，較單用帕羅西汀治療的對照組（總有效率為78.0%）療效更顯著，同時焦慮、睡眠障礙、認知障礙評分均低于對照組，可能與中西醫結合治療下調了血清同型半胱氨酸以及超敏C反應蛋白的水平有關。傅蘭香[27]用生化逍遙散（生化湯合逍遙散，功效：調和肝脾、養血祛瘀）聯合心理干預（情志調護、宣泄、健康教育、自我減壓、膳食指導等）治療血虛脾弱型的PPD患者86 例，治療8 周后，聯合治療組較單純藥物治療組有效率更高，兩組雌二醇和孕酮水平均增高，且聯合治療組高于單純藥物治療組，但兩組的不良反應差異無統計學意義（P>0.05）。劉建清[28]對44 例PPD患者采用生化逍遙散聯合心理治療（提高認知、排解情緒、情志護理、溝通護理、穴位按摩等），治療8 周后，兩組漢密爾頓抑郁評分均較治療前降低，且聯合治療組評分較單純心理治療組更低，差異有統計學意義（P<0.05），表明生化逍遙散聯合心理干預可有效改善PPD患者的癥狀。

3.4 中醫外治法聯合西醫治療

中醫非藥物治療發展潛力較大，在抑郁癥治療中應用廣泛，為中西醫結合治療提供了新思路[29]，可減少藥物不良反應，適合于哺乳期等不能堅持口服中藥的PPD患者。中醫對抑郁癥相關疾病的外治法有針刺、針灸、五行音樂、推拿按摩等[30-31]。針刺穴位可調節人體氣血陰陽和臟腑經絡，恢復人體平衡，起到開竅調神的作用[32]。針刺療法結合心理療法等在PPD治療中能改善患者精神狀態[33]。楊英[34]對61 例PPD患者進行針刺聯合心理治療，針刺穴位主要為：四神聰、百會穴、太沖穴、神門穴4 個穴位，結果顯示單純心理治療組有效率僅為59.26%，而針刺聯合治療組有效率為88.24%。王雪等[35]通過循證醫學對多項臨床研究進行評價，認為針灸結合帕羅西汀等西藥治療PPD遠期療效優于單純西藥治療，值得推廣。音樂是一種聲音能量，具有消除和緩解心理疾病的作用[36-37]。中醫五行音樂有較長的實踐歷史，其將五音、五行結合、五行與五臟結合、五臟與情志結合，在PPD的臨床治療中取得了一定療效[38]，汪書成等[39]聯合現代心理治療和中醫五行音樂療法，對120 例PPD患者的臨床療效進行觀察，結果顯示五行音樂療法聯合心理治療組有效率為90.00%，高于單純心理治療組（有效率為76.67%），兩組患者的5-羥色胺、雌二醇等抑郁相關生化指標水平較治療前均明顯降低，且聯合治療組效果降低更明顯。顧剛[40]對比了104 例PPD患者的治療效果，結果顯示中醫推拿肝腧、脾腧、百會等穴位，結合心理咨詢治療，較單純心理咨詢更能減輕PPD患者抑郁癥狀。

4 討論

《素問·舉痛論》記載：“百病生于氣也，怒則氣上，悲則氣消，恐則氣下，思則氣結?！比说那橹咀兓瘯绊懭说臍鈾C，氣機上下消結太過又會進一步影響人體健康，導致心理和生理上發生疾病。PPD的治療除了藥物外，精神調節也非常重要，因此在中西醫結合治療PPD中，經常采用中醫方劑聯合現代心理干預方法。有研究[41]表明，對PPD患者實行心理健康支持、運動及飲食指導等，能顯著提高患者的自我效能，改善患者的心理狀態和生活質量?，F代社會生活節奏加快，人們的精神壓力也日益增加，不少產婦不僅要承擔工作與家庭生活的壓力，還要承擔懷孕、生產給身體帶來的負面影響。因此，社會和家庭需要給予孕產婦更多關心和理解，對PPD患者應加強溝通，予以鼓勵和幫助，減輕其精神壓力，并配合中西醫治療以促進患者身心早日康復。

肝主血，主情志，喜調達，主疏泄條暢氣機，為氣機升降之本，抑郁的產生主要與氣機不暢有關，因此，PPD的臨床治療采用常規西醫治療聯合疏肝解郁類中藥治療最常見[42]，其次為聯合益氣補血、養血祛瘀活血中醫方劑治療。中華中醫藥學會組織中醫和西醫臨床專家多方研討[43]，認為中醫治療以其多樣化療法和獨特理論在當前產科疾病診療中具有顯著的臨床價值，并列出了PPD等15 個中西醫結合治療的優勢病種，建議在產科疾病中發揮中西醫各自優勢，加強中西醫融合和協調發展，取長補短，守正創新，發展我國特色的優勢診療體系，提高診療效果。本研究通過總結分析近年來PPD中西醫結合治療的研究報告，發現其總有效率均明顯高于單純西醫治療，且見效更快，能減少西藥治療的不良反應發生率，增強患者服藥的依從性，為PPD的臨床治療提供了新思路。因此，中西醫結合治療PPD值得臨床進一步推廣應用。