長三角基于藥品快速評估的新型抗腫瘤藥物臨時采購專家共識*

《長三角基于藥品快速評估的新型抗腫瘤藥物臨時采購專家共識》專家組

0 前言

藥品臨時采購，即對于醫療機構常規藥品目錄以外的藥品，臨床醫師根據臨床用藥需求提出臨時采購申請，經過醫療機構審批后采購。我國尚未出臺明確的藥品臨時采購管理相關辦法，缺乏政策依據，目前以醫療機構內部管理制度為主。根據國家衛生健康委員會辦公廳發布的《新型抗腫瘤藥物臨床應用指導原則（2022 年版）》［1］，與普通藥品相比，新型抗腫瘤藥物（包括小分子靶向藥物和大分子單克隆抗體類藥物）在臨床使用與管理中主要存在以下問題：上市時間短，用藥經驗不足，藥品說明書適應證滯后于臨床研究進展，超藥品說明書用藥現象普遍且高級別循證證據相對較少；臨床應用方法特殊，使用前多需要病理組織學確診和基因檢測；藥品不良反應文獻報道相對不足；價格相對較高等。《抗腫瘤藥物臨床應用管理辦法（試行）》［2］提出，因特殊治療需要，醫療機構確需使用本機構供應目錄以外的抗腫瘤藥物，可啟動臨時采購程序，由臨床科室提出申請，經本機構抗腫瘤藥物管理工作組審核同意后，由藥學部門臨時一次性購入。但未提出標準操作程序供各級醫療機構參考，各醫療機構缺乏統一的臨時采購流程管理規范，存在形式不統一、流程煩瑣、審批時間過長等問題，對臨時采購藥品的評估方法和審批決策標準不統一，用藥后的評估工作也開展不足。隨著新藥上市速度的不斷加快，新型抗腫瘤藥物的臨時采購需求日益增加，為解決長江三角洲（簡稱長三角）地區新型抗腫瘤藥物臨時采購存在的問題，特制訂《長三角基于藥品快速評估的新型抗腫瘤藥物臨時采購專家共識》，以期為各級醫療機構新型抗腫瘤藥物的臨時采購提供參考。

1 共識的形成

1.1 制訂目的與意義

本共識可為醫療機構新型抗腫瘤藥物的臨時采購提供依據，規范臨時采購工作流程，滿足臨床用藥需求的同時避免不合適采購，提高臨時采購效率和醫院藥事管理效率，減少不合理用藥隱患，提高用藥合理性和安全性，保障患者的用藥安全。

1.2 制訂單位與專家組

由上海市醫院協會臨床藥事管理專業委員會牽頭，聯合江蘇省醫院協會醫院藥事管理專業委員會、浙江省醫院協會藥事管理專業委員會和安徽省醫院協會藥事管理專業委員會共同制訂。邀請長三角地區上海市、江蘇省、浙江省、安徽省的30 位藥學專家、臨床專家、行政管理專家和衛生技術評估專家組成專家組。

1.3 適用范圍

本共識適用于各級醫療機構的新型抗腫瘤藥物臨時采購工作。

1.4 利益沖突聲明

在本共識的制訂過程中，所有參與專家均正式簽署了“利益沖突聲明”，聲明無利益沖突，并提交本共識歸口單位統一存檔。相關參與者均無利益沖突。

1.5 制訂方法

充分調研新型抗腫瘤藥物的臨床應用和臨時采購流程，經主委會、會前會、啟動會、審稿會等多輪討論，采用德爾菲法，通過2 輪專家意見調查和4 輪討論，根據意見進行多次整理、歸納、統計、反饋、修訂，從新型抗腫瘤藥物臨時采購流程的規范化管理、快速評估、臨床用藥后評估3個層次形成了《長三角基于藥品快速評估的新型抗腫瘤藥物臨時采購專家共識》。

規范化管理：通過查閱文獻和問卷調研總結國內醫療機構的臨時采購流程，通過德爾菲法和專家討論對總結出的流程進行篩選和補充，得出新型抗腫瘤藥物臨時采購的核心流程。

快速評估：參考《中國醫療機構藥品評估與遴選快速指南（第二版）》［3］、《藥品臨床綜合評價管理指南（2021 年版 試行）》［4］和《抗腫瘤藥品臨床綜合評價技術指南（2022 年版 試行）》［5］的藥品綜合評估方法，通過各領域權威專家討論后結合新型抗腫瘤藥物的特點，建議設計新型抗腫瘤藥物臨時采購快速評估表（以下簡稱快速評估表）。

臨床用藥后評估：對于臨時采購次數較多和價格較貴的新型抗腫瘤藥物，應及時開展臨床用藥后評估，重點評估用藥的有效性、安全性和經濟性。

2 新型抗腫瘤藥物臨時采購流程的規范化管理

2.1 流程圖

新型抗腫瘤藥物臨時采購的核心流程包括臨床科室申請人提交申請、臨床科室審批、藥學審批、行政審批、采購執行和使用評估，詳見圖1。該流程具有簡便、快速等特點，各醫療機構可根據實際工作開展情況適當調整。

圖1 新型抗腫瘤藥物臨時采購流程Fig.1 The temporary procurement process of novel antineoplastic drugs

2.2 臨床科室申請人提交申請

新型抗腫瘤藥物的臨時采購由臨床醫師根據患者情況進行申請。由于新型抗腫瘤藥物用藥經驗不足和價格貴，為保證用藥安全，每次申購數量應按單個患者單次或單個療程所需用藥量確定，藥品采購后原則上只限定該患者使用。申請新型抗腫瘤藥物臨時采購的醫師資質由醫療機構根據本單位實際情況確定，推薦由具備高級職稱資格的醫師申請。醫師在充分評估患者病情、用藥相關情況、經濟承受能力和用藥意愿后，填報新型抗腫瘤藥物臨時采購申請表（圖2），具體項目可根據醫療機構實際情況設定。

注：*為建議必填項，各醫療機構可根據實際情況調整。圖2 新型抗腫瘤藥物臨時采購申請表Note：* is a recommended mandatory item，and the medical institution can adjust the form according to its actual situation.Fig.2 The temporary procurement requisition form of novel antineoplastic drugs

2.3 臨床科室審批

臨床科室審批由臨床科室負責人進行，對申請的真實性負責，并評估患者病情，對臨床藥品使用的必要性、適宜性、有效性、安全性、經濟性及申請表的完整性進行全面審核。對于不適宜的申請，科室負責人應及時退回，并與申請醫師溝通，避免申請醫師再次提交不適宜申請。對于不完整的申請表，科室負責人應告知申請醫師及時補充相關材料，以免由于申請信息不全造成下一步的審批工作無法開展，延誤藥品采購時機。臨床審批是臨時采購審批的首道關卡，臨床科室負責人對此應予以重視，及時攔截不適宜申請，提高臨時采購審批效率，保障患者用藥權益。

2.4 藥學審批

藥學審批由抗腫瘤藥物管理工作組進行，包括形式審查、快速評估及藥學部門負責人審批。形式審查由藥庫或采購部門負責人進行，審查內容包括了解申請藥品的基本信息、本院是否有同類藥品、申請藥品的采購數量和金額，以免超額采購；了解藥品的供貨信息，是否可通過省市級公共平臺采購，以免藥品不符合采購規定或無法采購。快速評估由經過抗腫瘤藥物規范化培訓的臨床藥師或具有資質的臨床藥學組長審批，可在患者首次申購時或其他必要情況下開展，依據快速評估表，評估內容包括必要性評估、有效性評估、安全性評估、經濟性評估、創新性評估、醫保類型、國家基本藥物（簡稱基藥）和國家集中帶量采購（簡稱集采）性質等內容。快速評估原則參見第四部分。快速評估應基于現有藥事相關法律法規、高級別循證證據，結合醫療機構的藥事管理規定，為下一步的審批提供科學、可靠、客觀的決策依據。藥學部門負責人進一步審核采購形式審查結果和快速評估結果，結合醫院藥事管理相關規定進行審批。

2.5 行政審批

各醫療機構根據本機構的行政結構和管理需求設置行政審批步驟，由醫務部門、醫保部門、藥事管理分管院長分別審核。醫務部門審查新型抗腫瘤藥物采購、審批和使用過程規范，并重點審核醫療活動、病歷醫囑信息和用藥信息的準確性，確保醫療過程合規；醫保部門重點審核新型抗腫瘤藥物使用的醫保規定和患者用藥信息，給出醫保使用評估意見；藥事管理分管院長進一步審核該采購是否符合醫院藥事管理相關規定和現有藥事相關法律法規。藥品臨時采購前需上報上級衛生主管部門審批的醫療機構按相關要求執行。

2.6 采購執行

以上所有審批通過后，由藥庫或采購部門負責人通過省市級公共平臺采購，并及時入庫和調劑使用。

2.7 使用評估

患者用藥后，如有必要，由申請的臨床醫師和相關臨床藥師對藥品定期進行用藥后評估，主要包括臨床用藥后評估、處方點評和藥事管理與藥物治療學委員會（簡稱藥事會）評估，評估時間節點根據患者用藥周期、腫瘤種類、是否出現藥品不良反應等決定。根據患者的用藥療效、是否出現藥品不良反應、療程治療費用等評估用藥的安全性、有效性和經濟性。設立抗腫瘤藥物管理工作組的醫療機構，可由該工作組根據實際工作情況定期開展臨時采購新型抗腫瘤藥物的處方點評，進一步考察實際用藥的合理性，并定期將臨時采購藥品的品種、數量和臨時采購藥品處方點評情況匯報藥事會評估。

3 新型抗腫瘤藥物臨時采購的快速評估

3.1 快速評估表

由于新型抗腫瘤藥物上市時間短，用藥經驗不足，藥品說明書適應證滯后于臨床研究進展，一些具有高級別循證醫學證據的用法未能及時在藥品說明書中明確規定，超藥品說明書用藥現象普遍，其臨時采購審批難度大。但臨時采購時間緊迫，故建立快速、統一的新型抗腫瘤藥物臨時采購評估方法對于減少審批時間、提高審批效率和用藥安全性、避免不合適的臨時采購、規范醫療機構新型抗腫瘤藥物管理制度具有重要意義。本共識中設計的快速評估表從臨時采購的必要性，藥品的有效性、安全性、經濟性、創新性和其他屬性6個維度進行評估，各指標評分權重根據專家評分均值確定，詳見圖3。快速評估表在保證采購審批時效性的同時，也可確保臨時采購新型抗腫瘤藥物的安全、合理使用。

圖3 新型抗腫瘤藥物臨時采購快速評估表Fig.3 The rapid evaluation form for the temporary procurement of novel antineoplastic drugs

快速評估表為百分制，臨時采購的審批決策除了考慮藥品評估結果，特別是患者用藥中用法用量的合理性，臨床提供信息的準確性，精準醫學信息等外，還需考慮時效性和藥品政策等。對于評估分值不低于60分的藥品，推薦通過快速評估并提交下一步采購執行。各醫療機構可根據客觀情況進行新型抗腫瘤藥物臨時采購指標設定。

3.2 必要性評估

必要性評估即臨時采購指征的評估，以避免不合適的采購造成藥品浪費，增加不合理用藥隱患和藥品管理難度。主要考慮所申請的藥品在本醫療機構是否有同類可替代藥品（指已在中國上市的同通用名藥品或主要適應證可替代藥品）。必要性評估為綜合性評估，應綜合有效性、安全性、經濟性等評估結果，上述3項任意1項有優勢即為有優勢。

3.3 有效性評估

有效性評估內容為藥品的證據級別及臨床效果。證據級別根據用藥是否符合藥品說明書、診療規范、臨床指南、專家共識中給出的推薦用法評估及臨床的治療效果評估。診療規范特指由國家衛生健康委員會、原衛生部等國家衛生行政部門出臺的相關用藥指導性文件；臨床指南指由中華醫學會、中國臨床腫瘤學會等高級別權威學會發布的臨床指南，或世界衛生組織、美國國家綜合癌癥網絡、英國國家衛生與臨床優化研究所等制定的高級別權威指南；專家共識指由各專業學會出臺的專家共識。臨床效果依據藥品說明書、大型臨床研究等高級別循證醫學證據評估，主要和同類可替代藥品比較。評分采取就高原則，如患者的診斷符合藥品說明書適應證，無論是否有指南或診療規范推薦，有效性評估的證據級別項即為滿分。

3.4 安全性評估

安全性評估指對抗腫瘤藥物的質量及上市后出現的（或可能出現的）用藥風險進行科學評估，包括藥品不良反應與藥品不良事件的發生風險［5］。臨時采購的新型抗腫瘤藥物的安全性評估指標可選擇嚴重的藥品不良反應發生率、藥品相互作用和用藥警示。嚴重的藥品不良反應發生率可參考不良事件通用術語標準5.0版（CTCAE 5.0）［6］，3 級及以上不良反應為嚴重不良反應。不良反應相關資料可通過藥品說明書、國家藥品不良反應監測中心數據、文獻系統評估、國家藥品監督管理局公告、合理用藥國際網絡中國中心組臨床安全用藥監測網、醫院病案數據等獲取。藥品相互作用考察待采購藥品與其他藥品在臨床應用中是否存在由于藥物相互作用導致的風險事件［3］，可通過藥品說明書、文獻和循證資料，總結待采購藥品的用藥禁忌和藥物代謝動力學、藥物效應動力學特點。用藥警示信息可通過藥品說明書、國家藥品監督管理局、文獻數據庫等獲取。

3.5 經濟性評估

經濟性評估是指運用衛生經濟學或藥物經濟學的基本方法，鑒別、測量、比較、分析不同藥品治療方案的成本、效益、效果、效用等，綜合判斷藥品的臨床投入產出比，衡量其臨床使用的經濟價值［4］。對于臨時采購藥品的經濟性評估，從評估的可行性和時效性考慮，評估內容為與現有同類可替代藥品的日均治療費用比較（日均治療費用= 最小計量單位的價格× 對應品規的日均治療量）。對于無同類可替代藥品或僅有1 種同類可替代藥品的待采購藥品，其臨時采購必要性相較于同類可替代藥品較多的藥品更強，其經濟性評分采取就高原則。如待采購藥品無同類可替代藥品則其經濟性評分為最高分，待采購藥品只有1種同類可替代藥品且待采購藥品日均治療費用更高，則其經濟性評分細則為“居中”項。

3.6 創新性評估

根據國家衛生健康委員會辦公廳發布的《藥品臨床綜合評價管理指南（2021 年版 試行）》，創新性評估應當突出填補臨床治療空白，解決臨床未滿足的需求，滿足患者急需診療需求和推動國內自主研發等創新價值判斷［4］。臨時采購新型抗腫瘤藥物的創新性評估可從藥品是否原研、是否填補臨床治療空白、是否有新的作用機制及上市前是否納入優先審評審批［7-8］四方面評估。創新性評估的開展可促進新型抗腫瘤藥物的臨床應用，提高患者用藥可及性。

3.7 其他評估

快速評估還需考慮藥品的其他相關屬性，如待采購藥品是否屬于國家基本藥物，是否屬于國家醫保談判品種，是否屬于集中帶量采購品種等。符合政策性要求的藥品品種給予相應評分。2015 年，國務院辦公廳首次提出國家醫保談判政策［9］，并實行年度常態化開展，縮短了新型抗腫瘤藥物從上市到進入醫保的時間，降低了藥品價格，提高了患者用藥可及性［10］。醫療機構要積極配合國家政策，推動國家醫保談判藥品的落地，保障患者的用藥權益。國家基本藥物制度和藥品集中帶量采購政策都是國家有關藥物的核心政策，國家基本藥物處方占比和國家組織藥品集中采購中標藥品使用比例也是三級公立醫院的重要考核指標［11］。評估上述內容應注意時效性，以臨時采購審批時的最新政策來評估。

4 臨時采購新型抗腫瘤藥物的臨床用藥后評估

4.1 臨床用藥后評估表

為了加強新型抗腫瘤藥物管理工作，各醫療機構應建立藥品臨時采購規范化管理制度和標準化流程，還可根據醫院具體情況制訂臨時采購藥品超說明書適應證用藥備案制度等專項管理制度。為了解患者實際用藥后的療效和安全，實現臨時采購抗腫瘤藥物的閉環管理，藥師和臨床醫師應做好臨床用藥后評估，具體內容見圖4。抗腫瘤藥物管理工作組應監測記錄臨時采購新型抗腫瘤藥物使用相關的資料和數據，并長期保存，為后期的臨時采購決策提供依據。定期對醫療機構臨時采購的藥品種類和采購次數進行統計和總結，并上報醫院藥事會。

圖4 臨時采購新型抗腫瘤藥物臨床用藥后評估表Fig.4 The clinical post - medication evaluation form for temporarily purchased novel antineoplastic drugs

4.2 有效性評估

患者用藥后的有效性評估是對患者疾病狀況改善程度的科學評估［5］，由臨床申請醫師或患者的責任醫師進行評估。抗腫瘤藥物療效的觀察周期較長，有效性評估的時間節點可由臨床醫師根據患者的腫瘤種類個性化制訂。考慮到臨時采購新型抗腫瘤藥物的評估時間距患者用藥時間不宜太長，總生存期（OS）和無進展生存期（PFS）較難獲得，療效評估指標可以選擇完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩定（SD）和疾病進展（PD）。對于用藥后死亡或PD 的患者，可進一步評估其OS 和PFS。血液腫瘤的療效評估可進一步參考相關病種的指南或診療規范，如《腫瘤和血液病相關病種診療指南（2022 年版）》［12］、《中國淋巴瘤治療指南（2021 年版）》［13］等。

4.3 安全性評估

安全性評估主要是評估患者用藥后的安全性，可由臨床申請醫師或參與患者用藥的臨床藥師評估。考察患者用藥后是否出現藥品不良反應或藥品不良事件，藥品不良反應或藥品不良事件的名稱和級別參考CTCAE 5.0。若患者出現多種藥品不良反應，均應填報于用藥后評估表中。抗腫瘤藥物管理工作組每6個月或每12 個月統計分析臨時采購藥品的不良反應發生情況，為后期臨床審批提供決策依據，提高用藥安全性，保障患者的生命安全。藥物相互作用和特殊患者用藥評估應結合實際情況開展。

4.4 經濟性評估

由于已評估患者用藥后的有效性和安全性，臨時采購抗腫瘤藥物臨床用藥后的經濟性評估側重于藥品的成本。評估內容包括藥品價格和日均治療費用；藥品價格以本醫療機構的銷售價格為準，但藥品價格往往會有波動和調整，故應以患者實際購藥時的價格評估；同時，由于藥品的規格、療程不一，還需評估藥品的日均治療費用，以便更科學、直觀地反映用藥的成本。

5 結語

隨著我國科技的高質量發展和健康中國戰略建設的推進，我國藥品上市和臨床應用穩步發展，新型抗腫瘤藥物上市數量逐年增加［14］。2018 年至2022 年，國家衛生健康委員會辦公廳連續4年發布《新型抗腫瘤藥物臨床應用指導原則》，其中的藥品數量由2018年的33種升至2022 年的103 種。隨著新藥的不斷上市和各類指南的更新，腫瘤患者和臨床醫師對新型抗腫瘤藥物的需求也日益增加。而新型抗腫瘤藥物上市時間短，藥品可及性相對較低，臨床應用經驗缺乏，且藥品安全性、有效性、經濟性、適宜性的綜合考量數據相對較少，其臨床應用管理困難。

在調研過程中，不同專家對新型抗腫瘤藥物臨時采購具有不同看法，這也突出地反映了新型抗腫瘤藥物臨時采購的必要性和評估難點。為此，本共識中運用德爾菲法通過2 輪專家意見調查和4 輪討論，從規范抗腫瘤藥物管理流程、合理應用、提高療效及降低藥品不良反應發生率、合理利用衛生資源4個層次，充分考慮藥物可及性、醫患治療需求、疾病預后和用藥安全性四大要素，判定新型抗腫瘤藥物的應用指征，并進行快速評估，以期為新型抗腫瘤藥物的臨床合理使用奠定基礎。

隨著腫瘤治療臨床實踐的快速發展，目前上市的抗腫瘤藥物尚不能完全滿足腫瘤患者的用藥需求，臨床醫學證據也往往滯后于臨床實踐，一些具有高級別循證醫學證據的用法未能及時在藥品說明書和醫學指南中更新。在尚無更好治療手段等特殊情況下，患者有醫療需求，醫療機構可在無倫理爭議情況下通過臨時采購滿足特殊患者的抗腫瘤藥物治療需求，但需要考慮新型抗腫瘤藥物使用管理的特殊性和復雜性，加強衛生技術評估和藥事管理。本共識通過規范管理流程、明確衛生技術評估方法內容、開展臨床用藥后評估3個層次，為臨時采購審批提供了科學的決策依據，形成了用藥的全程閉環管理。在未來的工作中還可逐步構建新型抗腫瘤藥物大數據庫，并運用人工智能技術對新型抗腫瘤藥物的臨時采購進行快速評估，以提高審批速度和管理水平，保障患者的用藥權益和用藥安全，規范醫療機構的藥事管理工作。

《長三角基于藥品快速評估的新型抗腫瘤藥物臨時采購專家共識》組織機構

發起單位

上海市醫院協會臨床藥事管理專業委員會

組織單位

江蘇省醫院協會醫院藥事管理專業委員會

浙江省醫院協會藥事管理專業委員會

安徽省醫院協會藥事管理專業委員會

專家組組長

郭 澄 上海交通大學醫學院附屬第六人民醫院

繆麗燕 蘇州大學附屬第一醫院

盧曉陽 浙江大學醫學院附屬第一醫院

姜 玲 中國科學技術大學附屬第一醫院·安徽省立醫院

專家組成員（按姓氏筆畫排序）

馬雅斌 同濟大學附屬東方醫院

王 卓 海軍軍醫大學第一附屬醫院

王海銀 上海市衛生和健康發展研究中心

王 斌 復旦大學附屬華山醫院

卞曉嵐 上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院

卞崔冬 同濟大學附屬同濟醫院

呂遷洲 復旦大學附屬中山醫院

劉繼勇 復旦大學附屬腫瘤醫院

許東航 浙江大學醫學院附屬第二醫院

許 青 同濟大學附屬第十人民醫院

孫言才 中國科學技術大學附屬第一醫院西區·安徽省腫瘤醫院

李大衛 復旦大學附屬腫瘤醫院

李曉宇 復旦大學附屬中山醫院

楊全軍 上海交通大學醫學院附屬第六人民醫院

何志高 上海中醫藥大學附屬龍華醫院

狄建忠 上海交通大學醫學院附屬第六人民醫院

沈甫明 同濟大學附屬第十人民醫院

張劍萍 上海交通大學醫學院附屬第六人民醫院

范國榮 上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院

國 風 南京醫科大學附屬蘇州醫院·蘇州市立醫院

原永芳 上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院

高 申 海軍軍醫大學第一附屬醫院

曹衛軍 同濟大學附屬肺科醫院

常春康 上海交通大學醫學院附屬第六人民醫院

焦 正 上海交通大學醫學院附屬胸科醫院

魏繼福 南京醫科大學附屬腫瘤醫院·江蘇省腫瘤醫院

共同執筆人

張劍萍 上海交通大學醫學院附屬第六人民醫院

楊全軍 上海交通大學醫學院附屬第六人民醫院

陳 娟 上海交通大學醫學院附屬第六人民醫院

郭 澄 上海交通大學醫學院附屬第六人民醫院