MR診斷男性職業(yè)足球運(yùn)動(dòng)員小腿肌肉損傷的價(jià)值

李靜寧，岑 黃，崔運(yùn)能

1南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院放射科，廣東省骨科醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，廣東 廣州 510630；2佛山市婦幼保健院放射科，廣東 佛山528000

足球運(yùn)動(dòng)具有劇烈對(duì)抗性，運(yùn)動(dòng)員的肌肉損傷難以避免。由于足球運(yùn)動(dòng)以下肢活動(dòng)為主，故大腿、小腿肌肉受傷最常見(jiàn)。超聲可作為篩查肌肉損傷的重要工具，具有檢查便利、費(fèi)用低廉優(yōu)點(diǎn)［1］，但MR具備良好的軟組織對(duì)比度和較高的敏感度，可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)重返賽場(chǎng)的時(shí)機(jī)，是運(yùn)動(dòng)員肌肉受傷后必不可少的檢查項(xiàng)目及影像學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)［2-3］。目前，足球運(yùn)動(dòng)員下肢損傷已引起學(xué)者的注意［4-5］，但多關(guān)注膝、踝等大關(guān)節(jié)或大腿肌肉損傷[6]，而關(guān)于小腿肌肉損傷的影像學(xué)表現(xiàn)國(guó)內(nèi)目前尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究回顧性分析16位男性職業(yè)足球運(yùn)動(dòng)員共28例小腿損傷的MR資料，旨在加深醫(yī)務(wù)工作者對(duì)該病影像學(xué)表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年12月～2022年9月在南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院就診的男性職業(yè)足球運(yùn)動(dòng)員的資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：足球俱樂(lè)部在役男性職業(yè)運(yùn)動(dòng)員；明確的比賽、訓(xùn)練受傷史；受傷后3 d內(nèi)行MR檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：同一次受傷復(fù)查；慢性損傷或疼痛史；MR圖像欠清晰影響診斷。共獲得16位運(yùn)動(dòng)員的資料，年齡29.3±3.4歲，28例小腿損傷，不同場(chǎng)次受傷27人次，其中左側(cè)11人次，右側(cè)15人次，雙側(cè)1人次，其中受傷4次進(jìn)行檢查者1位，受傷3次進(jìn)行檢查者3位，受傷2次者1位，受傷1次者13位。本研究經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并獲得批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法

主要使用飛利浦Ingenia 3.0 T MR掃描儀，使用膝關(guān)節(jié)線圈。運(yùn)動(dòng)員取仰臥位，膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)取中立位，小腿周?chē)鷫|以海綿或棉墊減少肢體活動(dòng)度，將癥狀最明顯處放于線圈中心。主要行小腿T1WI軸位、T2WI及質(zhì)子密度加權(quán)壓脂序列（PDWI-FS）軸位、冠狀位、矢狀位掃描。具體的掃描參數(shù)為：T1WI軸位視野220 mm×249 mm，重復(fù)時(shí)間643 ms，回波時(shí)間20 ms，層間距與層厚分別為1 mm、5 mm，矩陣296×293；T2WI冠狀位視野為400 mm×300 mm，重復(fù)時(shí)間4279 ms，回波時(shí)間30 ms，層間距與層厚分別為0.35 mm、3.5 mm，矩陣340×276；PDWI-FS軸位視野220 mm×248 mm，重復(fù)時(shí)間2519 ms，回波時(shí)間40 ms，層間距與層厚分別為1 mm、5 mm，矩陣212×239；PDWI-FS 冠狀位視野400 mm×300 mm，重復(fù)時(shí)間4064 ms，回波時(shí)間80 ms，層間距與層厚分別為0.35 mm、3.5 mm，矩陣444×330；PDWI-FS 矢狀位視野400 mm×203 mm，重復(fù)時(shí)間9797 ms，回波時(shí)間80 ms，層間距與層厚分別為0.3 mm、3 mm，矩陣300×138。

1.3 評(píng)估方法

由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師共同閱讀MR圖像，對(duì)肌肉損傷進(jìn)行評(píng)估，并取得一致性結(jié)果。評(píng)估的內(nèi)容包括肌肉損傷的位置、程度、信號(hào)異常區(qū)的形態(tài)，及有無(wú)肌筋膜損傷、淺筋膜滲出、肌間束滲出、肌間積液、斷端積液、出血等。

肌肉損傷程度按以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)：I級(jí)，肌肉拉傷，肌肉形態(tài)正常，可存在局部積液或出血；Ⅱ級(jí)，肌肉部分撕裂，部分肌纖維連續(xù)性被破壞；Ⅲ級(jí)，肌肉完全斷裂［7］。

2 結(jié)果

2.1 損傷的運(yùn)動(dòng)員

運(yùn)動(dòng)員1條肌肉受累者15例，2條肌肉受累者11例，3條肌肉受累者1例。

2.2 損傷的肌肉

共40肌或肌腱損傷。比目魚(yú)肌損傷21例；腓腸肌損傷10例，其中內(nèi)側(cè)頭損傷7例，外側(cè)頭損傷5例（有2例患者內(nèi)側(cè)、外側(cè)頭均損傷）；脛骨后肌損傷2例；腓骨長(zhǎng)肌損傷2例，拇長(zhǎng)屈肌損傷2例，腓骨短肌損傷1例，趾長(zhǎng)伸肌損傷1例，跟腱損傷1例。

2.3 損傷的位置

腱腹移行區(qū)36肌，單純肌腹損傷3肌，單純肌腱損傷（跟腱）1例。

2.4 損傷的程度

I度13例（35條肌肉或肌腱）（圖1A），II度5例（5條肌肉或肌腱）（圖1B）。

圖1 小腿肌肉損傷的MR表現(xiàn)Fig.1 MR findings of calf muscle injury.A: The sagittal PDWI-FS showed a grade I muscle injury to the left soleus muscle,with low signal muscle fibers presenting regular appearance with no interruption.The proximal low signal tendon formed a "feather handle," and the middle muscle fascia formed a "feather axis," with low signal muscle fibers and high signal liquid exudation forming a "feather twig"-like structure,presenting a typical "feather-like" pattern.Additionally,the middle muscle fascia appeared wave-like and twisted;B: The coronal PDWI-FS showed a Ⅱdegree muscle injury to the left medial head of the gastrocnemius muscle,with local interruption of muscle fibers in the tibial tendon belly transition zone and effusion of broken muscles.In addition,superficial fascia exudation can be seen on the inside;C: The sagittal PDWI-FS showed a "feather" or"contour feather" patterns in the left gastrocnemius and soleus muscles,with the high-signal fluid between the gastrocnemius and soleus muscles to forming the central "shaft" of the "feather".The lower half of the gastrocnemius showed a "half-feather"pattern;D:The axial T2WI-FS showed a"down feather"pattern in the left soleus muscle,with patchy high-signal liquid leakage forming an irregular"feather smaller branch",and the deep vessels forming a"feather axis",which resembled a down feather;E:The axial PDWI-FS showed a disrupted muscular fascia between the left soleus and muscle flexor digitorum longus,as well as fluid accumulation between the soleus and fibularis longus muscles and superficial fascia leakage;F: The axial T1WI showed a faint T1 high-signal lesion in the left soleus muscle,and the pathy high-signal fluid between the gastrocnemius and soleus muscles.

2.5 受損肌肉的MR表現(xiàn)

呈羽毛狀改變者28肌，呈片狀者12肌。呈羽毛狀外觀者可為禽狀的正羽狀、半羽狀，或絨羽狀，即在沿肌肉走行方向一致的冠狀或矢狀T2WI或PDWI圖像上見(jiàn)中間條狀高或低信號(hào)，兩側(cè)繞以條紋狀信號(hào)改變，或條狀高或低信號(hào)，一側(cè)性條紋狀信號(hào)（圖1A、C）；而在與肌肉走行成垂直方向的軸位成像時(shí)，短條狀高信號(hào)血管影，與條紋狀信號(hào)則形成禽狀的絨毛狀改變或呈片狀改變（圖1D）。滲出量較多或周?chē)鷹l狀信號(hào)不明顯時(shí)，呈現(xiàn)片狀高信號(hào)區(qū)。

2.6 肌腱膜損傷

共7例，表現(xiàn)為肌腱膜的低信號(hào)扭曲（圖1A）或中斷（圖1E）。

2.7 淺筋膜滲出

共18例，表現(xiàn)為肌肉與皮下脂肪間的低信號(hào)淺筋膜被液性信號(hào)影取代（圖1B、E）。

2.8 肌間積液

共21例，表現(xiàn)為肌肉間的筋膜低信號(hào)灶周?chē)霈F(xiàn)條狀液性信號(hào)影（圖1C、D）。

2.9 斷端積液

共5例，表現(xiàn)為部分中斷的肌腱或肌肉呈片狀的液性信號(hào)影（圖1B）。

2.10 出血

共3例，表現(xiàn)為T(mén)1WI上出現(xiàn)小片狀、斑點(diǎn)狀的高信號(hào)影（圖1F），其中1例發(fā)生于I度損傷的肌肉，2例發(fā)生于II度損傷的肌肉。

2.11 其他異常

靜脈曲張2例，分別為深靜脈（脛前靜脈）與淺靜脈（大隱靜脈），表現(xiàn)為靜脈走行區(qū)出現(xiàn)迂曲擴(kuò)大的條狀信號(hào)；骨髓水腫1例，表現(xiàn)為T(mén)2WI或PDWI-FS圖像骨髓腔內(nèi)出現(xiàn)片狀高信號(hào)。

3 討論

基于近15年歷屆夏季奧運(yùn)會(huì)運(yùn)動(dòng)員受傷調(diào)查顯示，足球具有球類(lèi)運(yùn)動(dòng)最高的損傷風(fēng)險(xiǎn)［8］。它常導(dǎo)致大腿部腘繩肌、股四頭肌損傷，其次則為小腿肌肉損傷［9］。后者曾多見(jiàn)于網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)，故有“網(wǎng)球腿”之稱(chēng)，主要受累肌肉為小腿三頭肌及跖肌，尤其是三頭肌發(fā)生率更高［10］。肌肉受傷的位置均類(lèi)似——多發(fā)生在腱腹移行區(qū)［11］，因?yàn)樵搮^(qū)域?yàn)榻Y(jié)構(gòu)最薄弱處，故在肌肉受力不均衡時(shí)，此處首先發(fā)生病理改變。本研究也發(fā)現(xiàn)，90%的損傷發(fā)生于腱腹移行區(qū)，與其他運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的肌肉損傷位置類(lèi)似［12］。

“網(wǎng)球腿”的形成是在完全伸膝狀態(tài)下踝受力后過(guò)度背屈，引起小腿后側(cè)間室肌群突然而過(guò)度地被牽拉，導(dǎo)致其中較薄弱的肌肉或其腱腹移行區(qū)斷裂所致［13］。與其他引起“網(wǎng)球腿”的體育運(yùn)動(dòng)更容易導(dǎo)致腓腸肌內(nèi)側(cè)頭損傷［14-15］不同，在本組病例中比目魚(yú)肌損傷21例，腓腸肌損傷10例，說(shuō)明比目魚(yú)肌才是足球運(yùn)動(dòng)損傷最常累及的肌肉，既往研究也有類(lèi)似結(jié)論［16］。我們猜測(cè)，這是因?yàn)樽闱蜻\(yùn)動(dòng)雖然與網(wǎng)球等運(yùn)動(dòng)在類(lèi)似的受傷方式，但足球還存在擺腿、踢球、傳接球等較多的下肢技巧性動(dòng)作，導(dǎo)致其受累的肌肉與“網(wǎng)球腿”存在不同之處，更容易引起比目魚(yú)肌損傷，但具體的受傷原理尚待進(jìn)一步證實(shí)。與拮抗股四頭肌過(guò)度運(yùn)動(dòng)而受傷的腘繩肌相比，被牽引受傷的小腿肌肉受傷后，對(duì)球員影響更大，需要更長(zhǎng)時(shí)間才能恢復(fù)訓(xùn)練或比賽［17］。

肌肉損傷在MR上T2WI上表現(xiàn)為形似“羽毛”［18-19］。此“羽毛”為禽類(lèi)的“正羽”：末端的低信號(hào)肌肉附著處肌腱構(gòu)成了正羽的“羽柄”；深入肌肉的肌腱仍呈低信號(hào)，構(gòu)成了“羽軸”；肌纖維間的滲出滲體在T2WI上呈高信號(hào)、而仍然保持結(jié)構(gòu)完整的肌纖維仍呈低信號(hào)，兩者規(guī)則的條紋狀排布，構(gòu)成“羽小支”。肌肉損傷的羽毛狀改變?cè)谘丶?nèi)的長(zhǎng)軸方向的切面上（在小腿為冠狀位或矢狀位）顯示較典型，在軸位上雖然也可顯示條紋狀，其間走行的高信號(hào)血管形成“羽軸”，呈不典型的“羽毛狀”，類(lèi)似于“絨羽”。當(dāng)肌間積液滲出較明顯時(shí)，條狀的液體也可構(gòu)為“羽軸”，與相鄰的兩條形似“羽小支”肌肉形成“羽毛狀”。故當(dāng)肌肉損傷呈典型的羽毛狀改變，即使其累及的范圍較大，但肌纖維連續(xù)性未見(jiàn)中斷，多為I度損傷。

一旦肌纖維斷裂，原來(lái)規(guī)則排列高、低信號(hào)相間的條紋狀結(jié)構(gòu)被破壞，滲出的液體融合，形成大小不等的片狀高信號(hào)，故在T2WI圖像上見(jiàn)到片狀的高信號(hào)周?chē)霈F(xiàn)局部低信號(hào)肌纖維中斷，則為II度損傷。II度損傷的肌纖維因已發(fā)生結(jié)構(gòu)的破壞，常伴有血液的滲出，在T1WI上表現(xiàn)為高信號(hào)。與II度損傷類(lèi)似，III損傷也發(fā)生肌纖維斷裂，但較II度損傷程度更嚴(yán)重，為肌纖維的完全性中斷。與既往研究［10］報(bào)道的運(yùn)動(dòng)損傷相比，本組運(yùn)動(dòng)員損傷的肌肉為I度、II度損傷，其程度相對(duì)較輕，不僅是受傷機(jī)制不同，也可能與嚴(yán)重受傷的運(yùn)動(dòng)員選擇就近就醫(yī)的原因有關(guān)，這有待進(jìn)一步證實(shí)。

運(yùn)動(dòng)損傷不僅導(dǎo)致肌纖維損傷，還累及肌筋膜。在本組病例中，可見(jiàn)肌筋膜損傷7例。肌筋膜是肌肉邊緣部纖維組織膜，它包裹肌纖維，形成“鞘”狀，正常的肌筋膜在MRI上呈現(xiàn)為走行自然的線樣低信號(hào)影，一旦發(fā)生損傷，其直接表現(xiàn)為形態(tài)及信號(hào)的改變，即肌筋膜信號(hào)增高，或低信號(hào)中斷、或扭曲，其間接表現(xiàn)為肌筋膜周?chē)e液。但由于單純的肌纖維損傷的滲出也可以出現(xiàn)肌筋膜周?chē)e液，故需要觀察到直接征象才較確切［20］。肌筋膜損傷可認(rèn)為是受到相對(duì)較大力量的作用，受傷的運(yùn)動(dòng)員往往需要更長(zhǎng)的時(shí)間才能恢復(fù)訓(xùn)練或比賽[21]。

作為骨骼肌損傷的基本病理改變，滲出不僅發(fā)生于肌纖維間，滲出液也可積聚于肌肉之間，形成淺筋膜滲出、肌間積液、斷端積液等，故在受傷肌肉的周?chē)梢?jiàn)條片狀液性信號(hào)影。由于肌間之間結(jié)構(gòu)相對(duì)疏松，故滲出的液體可沿肌筋膜延伸，范圍可遠(yuǎn)超出于肌肉的羽毛狀信號(hào)異常區(qū)域。肌肉受傷后出血，常是較嚴(yán)重的表現(xiàn)，在本組運(yùn)動(dòng)員中有3例出現(xiàn)出血，其中2例發(fā)生為II度肌肉損傷伴隨表現(xiàn)。

與既往相關(guān)研究［11］類(lèi)似，本組職業(yè)足球運(yùn)動(dòng)員中也偶然發(fā)現(xiàn)2例靜脈曲張，可能與小腿過(guò)度運(yùn)動(dòng)有關(guān)，其影像學(xué)表現(xiàn)較典型，即為靜脈走行區(qū)迂曲擴(kuò)張的條狀影，兩端與相對(duì)正常的靜脈相延續(xù)。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)1例骨髓水腫，鑒于影響骨髓水腫的因素較多，且臨床意義尚不明確，未作進(jìn)一步探討。

綜上，男性職業(yè)足球運(yùn)動(dòng)員小腿肌肉受傷常累及比目魚(yú)肌，MR可顯示肌肉損傷的位置、程度、肌筋膜損傷及肌筋膜滲出、肌間積液、斷端積液、出血等征象，為運(yùn)動(dòng)員治療提供影像學(xué)參考。