預防結直腸癌術后腸梗阻臨床實踐指南的質量評價與內容分析

周 健,陸靜波

上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院,上海 200437

術后腸梗阻(postoperative ileus,POI)是結直腸癌術后胃腸功能障礙并發癥之一[1],其在結直腸手術后發生率為10%～20%[2]。術后腸梗阻的主要特點為術后胃腸道恢復延遲,臨床表現為腹脹、惡心嘔吐、腸鳴音異常、排氣及排便時間延遲[3]。嚴重者可引起胃腸道停滯、脫水、電解質紊亂或膿毒血癥[4]。一項針對美國結直腸癌手術是否出現術后腸梗阻的回顧性隊列研究顯示,一旦發生術后腸梗阻可使住院時間延長,住院費用增加,美國每年由于結直腸癌術后腸梗阻的醫療衛生費用支出高達14.7億美元[5]。據新西蘭奧克蘭醫院最新數據統計顯示,擇期結直腸癌術后腸梗阻病人住院費用中位數增加達71%[6]。因此,術后腸梗阻已成為結直腸外科亟待解決的關鍵問題[7- 8]。雖然,我國也發布了多篇治療結直腸癌綜合指南,其中涉及了預防術后腸梗阻的部分內容,但推薦意見有所差異,目前仍無最佳的預防術后腸梗阻策略。本研究通過評價結直腸癌相關指南并匯總推薦意見,為構建預防結直腸癌術后腸梗阻實踐方案提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索指南網站、學會網站及相應數據庫,主要包括蘇格蘭院際指南網(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、國際指南協作網(Guidelines Internationan Network,GIN)、新西蘭指南工作組(New Zealand Guidelines Group,NZGG)、英國國家衛生與服務優化研究院(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、加拿大安大略注冊護士協會網站(Registered Nurses′ Association of Ontario,RNAO)、澳大利亞循證衛生保健中心(Joanna Briggs Institute,JBI)、美國國家綜合癌癥網絡(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)、促進術后恢復學會(Enhanced Recovery After Surgery,ERAS)、美國結腸和直腸外科醫師學會(American Society of Colon and Rectal Surgeons,ASCRS)、美國胃腸病學會(American Gastroenterological Association,AGA)、不列顛及愛爾蘭肛腸協會(Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland,ACPGBI)、中國醫脈通指南庫、中國生物醫學文獻服務系統(CBM)、中國知網(CNKI)、萬方數據知識服務平臺(WanFang Database)、維普中文期刊服務平臺(VIP)、PubMed、Web of Science,檢索時限為2011年1月1日—2021年12月1日。

中文數據庫以CNKI為例,檢索策略為:(SU=直腸腫瘤 OR SU=結腸腫瘤 OR SU=結直腸腫瘤 OR KY=結腸癌 OR KY=直腸癌 OR KY=結直腸癌 OR KY=大腸癌)AND(SU=腸梗阻 OR KY=腸道梗阻 OR KY=腸阻塞 OR KY=術后腸梗阻)AND TI=指南。英文數據庫以PubMed為例,檢索策略為:(colorectal neoplasms[MeSH]OR colorectal cancer[Title/Abstract])AND(intestinal obstruction[MeSH]OR postoperative ileus[Title/Abstract]OR postoperative intestinal obstruction[Title/Abstract])AND (guideline*[Title] OR guidance*[Title])。

1.2 納入與排除標準

納入標準:①國內外公開發表的結直腸癌指南;②指南中包含預防術后腸梗阻的相關內容;③指南語種為中文或英文。排除標準:①信息不全的指南;②重復指南或翻譯版指南;③指南的解讀、討論等文獻。

1.3 指南篩選與資料提取

由2名經過循證護理培訓的研究者依據納入與排除標準獨立對文獻進行閱讀、篩選對比,第3名研究者對發生分歧較大的文獻進行裁定。對最終納入指南進行信息提取,包括名稱、年份、國家、發布機構、獲取途徑、推薦意見、推薦強度等。2名研究者對匯總的推薦意見進行整合,存在相似的推薦意見則合并為一條推薦意見,若存在不同推薦意見,則以高質量證據為準進行選擇。

1.4 質量評價方法

由2名研究者對指南進行質量評價。應用臨床指南研究與評價系統Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ)評價工具,主要包括6個評估領域(23個重要條目),還有2個總體質量評估。每個條目得分1～7分,分別計算6個評估領域標準化得分,其計算方法=[(實際得分—最小可能得分)/(最大可能得分—最小可能得分)]×100%。依據標準化得分情況判斷級別:6個領域得分均≥60%,視為A級(強烈推薦);有至少3個領域得分≥30%,且有領域得分<60%,視為B級(修改完善后推薦);至少3個領域得分<30%,視為C級(不推薦)。

1.5 統計學方法

應用SPSS 25.0對2名研究者評價結果的組內相關系數(intraclass correlation coefficient,ICC)進行分析。若ICC>0.75則代表一致性好,<0.40則代表一致性差,處于0.40～0.75則代表一致性較好[9]。

1.6 證據描述及匯總

采用2014版澳大利亞JBI循證衛生保健中心證據預分級系統,對所有納入的證據進行質量等級的劃分。

2 結果

2.1 指南檢索流程與結果

初步檢索共獲得369篇文獻,排除不相關指南326篇,閱讀剩余43篇文獻,按照納入與排除標準,最終納入5篇[10-14]文獻。指南篩選過程及結果見圖1。

圖1 指南篩選流程與結果

2.2 納入指南的基本信息

納入的5篇[10-14]指南中,4篇[10-11,13-14]來自國外,1篇[12]來自中醫學會外科學分會。納入指南的基本信息見表1。

表1 納入指南的基本信息

2.3 納入指南的質量評價

5篇指南各領域平均分除應用性(53.33%)外,其余皆>60%,2篇評定為A級,3篇評定為B級,見表2。指南ICC結果顯示:4篇指南ICC>0.75,1篇指南處于0.40～0.75,說明2名評價者間一致性較好。詳見表3。

表2 納入指南的質量評價

表3 納入指南質量評價結果異質性檢驗

2.4 納入指南的護理實踐內容分析

將5部指南中涉及預防結直腸癌術后腸梗阻的主要推薦意見進行提取、匯總,歸納為兩大主題:術前評估與準備(包括術前宣教、術前評估、術前腸道準備、手術方式、麻醉方式)及術后預防腸梗阻的護理治療措施。詳見表4。

表4 預防結直腸癌術后腸梗阻臨床實踐指南推薦意見匯總

3 討論

本研究經系統檢索后,共納入5篇指南,使用AGREE Ⅱ對指南進行評價,其各維度標準化得分除應用性得分較低外,其余得分均大于60%。5篇指南由于對術后早期活動及進食未給出具體實踐意見,因而其應用得分均較低。經整理后主要分為兩大主題。

3.1 結直腸癌病人術前的評估與準備

3.1.1 術前宣教

醫護人員應在術前為每一位結直腸癌病人及其家屬闡明應用ERAS理念的必要性及注意事項,尤其應詳盡描述常見并發癥的處理,以此來降低或緩解病人的焦慮不安情緒[15]。同時也讓病人感受到自己在疾病治療過程中起著不可替代的作用,更好地配合術后的康復治療[16]。

3.1.2 術前評估

中老年是結直腸癌的高發人群,精神壓力較大[17],機體自然狀態失衡,建議著重進行心肺功能及營養評估,依據相應評估結果針對性處理,減少術后腸梗阻的發生。

3.1.3 術前腸道準備

5篇指南均不推薦行術前腸道準備,若行機械腸道準備建議聯合口服抗生素。一項針對結腸癌擇期手術的隨機對照試驗顯示,接受術前腸道準備的病人術后傷口感染和腹腔內感染的發生率增加,同時使術后首次排氣的時間延長[18]。此外,口服抗生素對結直腸術后并發癥影響的Meta分析結果顯示,腸道準備聯合口服抗生素顯著降低術后腸梗阻的發生率[19]。因此,不推薦單純進行術前腸道準備。

3.1.4 手術方式

隨著微創外科技術的迅猛發展,腹腔鏡手術在外科領域被廣泛應用,因其具有創傷小、切口小、痛苦少、恢復快等優勢深受病人好評。因此,建議病人在病情允許的情況下,盡可能選擇腹腔鏡等微創手術方法,更利于減輕病人痛苦、促進早期胃腸功能恢復、減少術后腸梗阻的發生率,減少病人住院天數[20]。

3.1.5 麻醉方式

目前,ERAS理念推薦全身麻醉聯合局部麻醉,包括切口浸潤、椎旁阻滯、腰叢阻滯等,從而減輕術后疼痛及阿片類藥物的用量[21]。亦可選擇表面麻醉、局部浸潤麻醉、外周神經阻滯等對生理功能干預較小的局部麻醉方法使病人早期清醒并早期活動[22]。

3.2 結直腸癌病人術后預防腸梗阻的護理治療措施

3.2.1 容量管理

研究表明,液體負荷過重易導致胃腸功能恢復延遲,因此,應在術后做好容量管理[23]。給病人提供適量補液:限制晶體補液;控制補液滴速,以每小時1.5～2.0 mL/kg速率輸注;定時監測中心靜脈壓(CVP);對于手術難度大、手術時間長、術中失血量>10 mL/kg的病人,建議采用目標導向的液體管理方案,有助于加速胃腸功能恢復,減少消化系統并發癥[24]。目標導向液體治療(goal-directed fluid therapy,GDFT)即通過監測病人血壓、心率、心臟每搏輸出量等指標控制輸液量達到個體化補液。研究已證明GDFT能減少腸梗阻、術后惡心嘔吐(PONV)的發生及縮短住院時間等。

3.2.2 多模式鎮痛

為避免術后出現惡心、嘔吐、腹脹、腸麻痹等腸道恢復延遲癥狀,應盡量減少阿片類藥物的使用。對于開腹手術,術后采用硬膜外鎮痛有助于腸功能恢復,降低呼吸和心血管并發癥的風險;而在腹腔鏡手術后采用外周神經阻滯鎮痛有助于減少阿片類藥物的用量及加速胃腸道功能恢復[25]。術后早期短時使用非甾體抗炎藥(NSAIDs),可以促進結直腸手術后胃腸功能恢復,減少不必要阿片類止痛藥物的用量及并發癥的發生率[26]。使用NSAIDs時,應警惕出血、潰瘍、腎功能損害等潛在風險。Rollins等[27]研究發現,在結直腸手術前靜脈輸注利多卡因可減輕疼痛和阿片類藥物的需求,并加速胃腸道恢復。因此,對于NSAIDs過敏的病人推薦應用利多卡因。最終術后疼痛的管理目標為:①疼痛評分表評分≤3分;②應用止痛藥物后不良反應發生率較低;③在有效鎮痛的情況下,病人能夠進行早期下床活動和進食[22]。

3.2.3 預防術后惡心嘔吐

術后惡心嘔吐會造成水、電解質酸堿平衡紊亂,誘發腸梗阻的發生,從而延長住院時間和增加醫療費用。第4版術后惡心嘔吐管理的共識性指南指出惡心嘔吐多發生在術后24～48 h,實施多模式術后惡心嘔吐預防可最大限度地降低其發生率[28]。在術前惡心嘔吐的評分中最常用的是APFEL評分法,包括4項危險因素:女性、術后使用阿片類鎮痛藥物、不吸煙、有術后惡心嘔吐史或暈動病史[29]。對于高危病人(3種及以上危險因素),應在術前或術中給予3種或4種止吐藥,其他病人一般給予2種或3種止吐藥[30]。預防術后惡心嘔吐的措施包括術前1～3 h給予東莨菪堿經皮貼片或口服阿瑞匹坦40 mg;術中靜脈注射氟哌利多0.625～1.250 mg、地塞米松8～10 mg,手術結束時靜脈注射昂丹司瓊4 mg;術后亦可采用音樂療法、放松療法、針灸等方法降低術后惡心嘔吐的發生率[31]。

3.2.4 各類導管護理

在結直腸癌術后無須常規留置鼻胃管,有助于降低惡心、嘔吐、肺炎的發生率,改善術后胃腸功能[32]。無須常規留置腹腔引流管,并不增加術后腸梗阻及吻合口瘺等并發癥[33]。術后24 h內拔除留置導尿管,可較好地預防尿潴留的發生[34]。

3.2.5 術后早期活動

自從ERAS理念應用于結直腸手術以來,大量研究證實術后早期活動有助于防止腸粘連的發生。中國加速康復外科臨床實踐指南(2021)中建議病人于術后第1天下床活動而后每天增加活動量,但并未提到如何具體活動及活動量[12]。根據一項對術后早期下床活動需求的調查發現,有47.7%的病人想知道“如何安排活動量”,因此,對病人進行術后活動指導很有必要[35]。建議病人于術后第1天在醫護人員或家屬的協助下,先在床邊坐3～5 min,之后協助病人下床站立3～5 min,觀察無頭暈、心悸、胸悶、氣急等不適,再協助病人在病房內步行,每天2次或3次,每次10～20 min;在術后第2天協助病人在病房、走廊內活動4～6次,每次10～20 min;在術后第3天協助病人(可在扶行器的幫助下)在病房、走廊內活動8～10次,每次10～20 min[36]。活動期間應視病人耐受程度安排活動,確保病人安全,防止跌倒的發生。同時有研究通過病人手機APP同步手環信息監測每天的活動量,有效提高了病人活動的依從性[37]。

3.2.6 術后早期進食

術后早期(24 h內)進食或腸內營養可促進腸道蠕動,有助于術后恢復[38]。Meta分析結果表明,與傳統經口進食相比,結直腸癌術后早期經口進食可促進病人排氣、排便,減少惡心嘔吐、腹脹、腹瀉等并發癥的發生,降低了炎癥反應[39]。術后咀嚼口香糖可以模擬人體進食行為,增加腸道蠕動,減輕術后炎癥反應,緩解焦慮[40-42]。因此,推薦病人清醒后即可開始咀嚼口香糖,每次10～15 min,每天2次或3次,直至通氣。指南中還提到使用愛維莫潘可加快結直腸手術后的胃腸功能恢復,美國食品藥品監管局已批準使用愛維莫潘,但其在我國的使用受到限制[43]。因此,推薦意見中26條不適合在我國使用。此外,Yang等[44]的一項Meta分析發現,術后早期飲用咖啡能夠加速腸道蠕動并縮短住院時間,是一種簡單有效預防或治療術后腸梗阻的方法。最近的研究顯示無論咖啡因含量如何都能起到相同的功效[45]。由于文化的差異,可在我國背景文化下開展相關研究。關于術后病人飲食流質或半流質的選擇,指南中未給予詳細的指導,需在后續的研究中進一步補充。

4 小結

結直腸癌術后腸梗阻是外科手術常見的并發癥,本研究對現有的指南進行總結分析,得出建議包括結直腸癌病人術前的評估與準備、結直腸癌病人術后預防腸梗阻的護理治療措施兩大方面,為醫護人員制定預防結直腸癌術后腸梗阻實踐方案提供了依據。但本研究納入的指南只有一部是我國,其余均為國外,故相關證據需進一步補充優化,如術后早期活動和飲食護理方面,還需考慮我國人民文化背景、生活、飲食習慣等進一步形成本土化的推薦意見。因此,還需綜合國內外其他高質量證據,構建預防結直腸癌術后腸梗阻循證管理方案。