AECOPD病人早期肺康復運動訓練的最佳證據總結

羅冠祥,賴盛鋒,李平東,曾秋璇,李華芬,劉秋文,宮玉翠*

1.廣州醫科大學附屬第一醫院,廣東 510120;2.廣州醫科大學護理學院

慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)指慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人呼吸道癥狀急性惡化,表現為呼吸困難加重、咳嗽加劇、痰量增多和/或痰液呈膿性,超過日常變異范圍而需要額外的治療的臨床重要事件[1]。據研究顯示,COPD病人每年至少經歷1次加重,而急性加重事件是導致病人疾病不良預后、生活質量下降、沉重經濟負擔及死亡事件發生的重要因素[2]。因此,為AECOPD病人提供預防和治療措施至關重要。肺康復是改善COPD病人癥狀、健康狀況和活動能力的有效策略,內容包括運動訓練、教育、自我管理及行為改變等,被推薦用于所有病程的COPD病人[3]。AECOPD病人早期肺康復定義為處于AECOPD或者 AECOPD 后在出院后立刻進行的一系列肺康復干預[4]。然而,國內外關于COPD肺康復運動訓練的證據多面向穩定期病人,缺乏針對急性加重期病人的運動方案,較之穩定期,急性加重期病人有其獨特的運動需求,COPD病人的運動方案可能不完全適用[5]。此外,2017年美國胸科協會不建議AECOPD病人在住院期間啟動早期肺康復訓練[6]。但最新證據表明將啟動時機提前至住院期間可改善病人生活質量及活動能力[7],這進一步提示需要對相關證據進行整合更新。因此,本研究通過循證方法,總結AECOPD病人早期肺康復運動訓練的循證證據,為醫護人員開展運動干預提供參考。

1 資料與方法

1.1 循證問題的提出

按PIPOST模型確定循證問題[8]。P(population):研究對象為年齡≥18歲AECOPD病人;I(intervention):處于AECOPD或者 AECOPD 后在出院后立刻進行的一系列肺康復運動干預,即肺康復運動訓練,包括有氧訓練、阻抗訓練及經皮神經電刺激等;P(professional):護士、醫生、康復師等;O(outcome):生活質量、運動能力、再入院率、死亡率等;S(setting):包括住院病房、門診、家庭或社區;T(type of evidence):包括臨床決策、指南、專家共識、證據總結、系統評價、隨機對照試驗(RCT)。

1.2 檢索策略

按“6S”金字塔模型,從上向下分別從決策支持系統、專題證據匯總、系統評價摘要、系統評價、原始研究等檢索相關證據[9]。檢索資源庫包括:BMJ Best Practice、Up To Date、WHO、國際指南協助網(Guidelines International Network,GIN)、英國國家衛生與臨床優化研究所(National Institute of Clinical Evidence,NICE)、蘇格蘭校際指南網(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、美國國家指南庫(National Guideline Clearinghouse,NGC)、加拿大安大略省護士協會(The Registered Nurses Association of Ontario,RANO)、醫脈通、Joanna Briggs Institute(JBI)證據總結數據庫、the Cochrane Library、PubMed、EMbase、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、萬方數據庫、中國知網。其中呼吸領域相關專業網站為美國胸科協會(American Thoracic Society,ATS)、英國胸科學會(British Thoracic Society,BTS)、加拿大胸科協會(Canadian Thoracic Society,CTS)、澳大利亞和新西蘭胸科協會(the Thoracic Society of Australia and New Zealand,TSANZ)、歐洲呼吸學會(European Respiratory Society,ERS)網站。英文檢索詞為:AECOPD/acute exacerbation*of chronic obstructive pulmonary disease/acute exacerbation* of COPD/acute COPD exacerbation*/acute exacerbation* and chronic obstructive pulmonary disease/exacerbation*of chronic obstructive pulmonary disease/pulmonary rehabilitation/respiratory rehabilitation/ training/exercise training/endurance training/movement/exercise therapy/physical exercise/physical activity/physical therapy/physiotherapy。中文檢索詞為:慢性阻塞性肺疾病急性加重/慢性阻塞性肺疾病,急性加重期/肺康復/呼吸康復/運動訓練/鍛煉/訓練/活動/物理治療。由2名研究員按以上數據庫和檢索詞分別獨立進行系統全面檢索,檢索時限為建庫至2021年11月20日。

1.3 文獻納入與排除標準

納入標準:研究對象為AECOPD病人,年齡≥18歲;試驗組干預措施處于AECOPD或者 AECOPD 后在出院后立刻進行的一系列肺康復運動干預,對照組為常規治療;結局指標包括生活質量、運動能力、癥狀改善、再入院率、死亡率等;研究類型為指南、證據總結、專家共識、系統評價、隨機對照試驗;語種為中文或英文。排除標準:文獻類型為指南解讀、重復發表的文獻、無法獲取全文及文獻質量評價低的文獻。

1.4 文獻質量評價

指南采用臨床指南研究與評價系統Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research &Evaluation,AGREE)進行評價[10]。該工具由AGREE 協作網開發,是評價實踐指南的方法學質量的工具,包括6個領域,共23個條目,每個條目按1～7分評價,1分為很不同意,7分為很同意,每個領域得分等于該領域中每個條目分數的總和,并標準化為該領域可能的最高分數的百分比,最后給予指南2個總體評價。專家共識類文獻采用JBI循證衛生保健中心(2016)對專家意見和專業共識類文獻的真實性評價工具[11]。該工具包含6個項目,每個項目進行“是”“否”“不清楚”“不適用”做出判定。系統評價文獻采用JBI循證衛生保健中心系統評價質量評價工具[12]。該工具包含11個條目,從循證問題、檢索策略、文獻質量評價、資料提取及合成、發表偏倚等方面對系統評價或Meta分析進行質量分析。每個項目均采用“是”“否”“不清楚”及“不適用”進行判定。RCT采用Cochrane偏倚風險評估工具進行評價[11]。該工具包含選擇偏倚、實施偏倚、測量偏倚、失訪偏倚、報告偏倚、其他偏倚等6個領域,共7個條目。每個條目采用“偏倚風險低”“偏倚風險高”“不清楚”進行判定,如果研究完全滿足這些標準,發生偏倚可能性則小,評定質量等級為A級;如果部分滿足,發生偏倚的可能性為中度,質量等級為B級;如果完全不滿足這些標準,發生偏倚的可能性為高,質量等級為C級。證據總結和臨床決策,采取追溯證據的原始文獻,根據原始文獻的類型選擇相應的評價標準工具進行評價。

1.5 文獻質量評價過程

由2名系統學習過循證護理學課程的護理研究生采用統一的文獻質量評價工具分別獨立對所納入的文獻進行質量評價,共同商討評價結果,當意見存在沖突時,由第3名研究員進行判定,達成統一意見再決定納入或排除。不同來源的證據結論沖突時,優先選擇高質量、高證據、新發表的權威文獻。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及納入文獻的基本特征

初步檢索到相關文獻810篇,排除重復文獻后,依據納入、排除標準和文獻質量評價結果,最終納入21篇文獻,包括臨床決策1篇[13]、指南6篇[14-19]、專家共識2篇[20,21]、系統評價7篇[7,22-27]、RCT 5篇[28-32]。文獻篩選流程及結果見圖1。納入文獻的一般特征詳見表1。

表1 納入文獻的基本特征

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 文獻質量評價

2.2.1 指南

本研究共納入指南6篇[14-19],其中2篇為專家共識指南[15,17],按專家共識類進行質量評價。其余4篇循證指南[14,16,18-19],經評價后各領域得分及綜合評價的整體質量較高,準予納入。詳見表2。

表2 指南的質量評價

2.2.2 專家共識

本研究納入專家共識2篇[20-21],結合上述2篇為專家共識指南[15,17],4篇文獻評價結果均為是,整體質量較高,均準予納入。

2.2.3 系統評價

本研究納入7篇系統評價[7,22-27],整體質量較高,見表3。

表3 納入系統評價的質量評價

2.2.4 RCT

本研究共納入5篇RCT[28-32],整體質量較高,見表4。

表4 納入的RCT質量評價

2.3 證據匯總與描述

逐篇閱讀所納入的研究文獻,提取證據的內容及來源,并根據相應的主題歸納匯總。按JBI 證據預分級及證據推薦級別系統(2014版)Level 1～Level 5從高到低進行證據級別劃分[33]。評級后參照JBI的FAME結構表,根據證據的有效性、可行性、適宜性和臨床意義,結合JBI 推薦強度分級原則,確定證據的推薦強度:A 級推薦(強推薦)或B 級推薦(弱推薦)。當證據結論不一致時,追溯相應證據的推薦來源并進行閱讀分析,挖掘證據之間不統一的原因,經過小組討論分析,按高等級、高質量、新發表優先的原則進行判定。當證據內容為互補的推薦時,根據內容的邏輯關系,將其合并為一段完整的推薦,最終形成運動的益處、干預時機、運動前評估內容及相關工具、禁忌證、運動處方、運動安全、運動過程氧療、運動過程呼吸策略和教育,共23條證據。詳見表5。

表5 最佳證據匯總

3 討論

3.1 干預時機及益處

2017年,ERS和ATS在指南中不建議AECOPD病人在住院期間啟動肺康復,而是推遲到出院后3 周內[19],原因在于住院期間開展的早期肺康復訓練會導致AECOPD病人死亡率增加[34]。國內指南也指出在急性加重期COPD病人住院何時開展康復仍有爭議[15],這也限制了早期肺康復訓練在住院AECOPD病人的推廣。本研究總結了AECOPD病人早期肺康復訓練的最佳證據,AECOPD病人住院啟動的早期肺康復訓練是有益的,可以改善病人生活質量、活動能力,降低再入院率和死亡率[7,22-25]。Zhang等[35]對960名護士對肺康復知識水平進行調查,結果顯示護士對肺康復適應證認知水平一般。王聰等[36]調查發現呼吸科護理人員肺康復知識維度得分為(36.34±10.00)分,得分率為60.6%,僅達到知識問卷及格水平,原因與呼吸科護理人員接觸的肺康復知識較為滯后、對肺康復最新理念獲取也相對不足相關。而現有研究也指出護士知識水平不足會阻礙肺康復護理工作的開展[37]。因此,有必要更新護士對肺康復訓練適應證的認知,保證肺康復護理工作順利開展。一方面需要護士本身及時接觸最新的肺康復知識及理念,另一方面也需要護理管理者積極組織肺康復相關培訓,及時普及肺康復理論和知識。

3.2 運動評估

在開展肺康復運動訓練之前,需充分評估病人的病史、合并癥、肺功能等狀況,以確保運動過程的安全[13]。COPD急性加重期合并缺血性心臟病的高風險病人發生心肌梗死、不穩定心絞痛、短暫性腦缺血發作的風險增加,也容易產生焦慮和抑郁心理問題。當前的證據顯示:不穩定型心絞痛、近期有心肌梗死病史、嚴重外周血管疾病、嚴重關節炎、神經功能損害、嚴重的認知或心理社會障礙等是肺康復運動訓練的禁忌證[13,15,18,21]。因此,開展肺康復運動訓練之前進行詳細的評估工作,以保證運動安全。另外,運動前的評估也為制定運動處方提供參考依據。癥狀和肺功能評估是了解病人呼吸困難程度以及氣流受限的重要指標,協助制定合理的運動量。6MWT設計簡單、易于實施,充分反映病人的耐力,可以協助確定運動負荷量和評價運動訓練效果,當需要進一步分析病人的耐力、敏感性,也可采用心肺運動試驗[14]。平衡功能的評估可以預測跌倒風險,并且為制定運動訓練提供依據[17]。因此,醫護人員應熟練使用工具開展訓練前評估工作。

3.3 運動處方

COPD的運動計劃的核心成分是有氧訓練和力量訓練[20]。有氧訓練和力量訓練均能改善AECOPD病人的呼吸困難、運動能力、生活質量和減少住院時間[23]。AECOPD病人常規的有氧訓練方式包括步行、騎自行車、跑步機、踏板器鍛煉。力量訓練也稱阻抗訓練,是指通過克服一定量的負荷來訓練局部肌肉群的一種運動方式,一般包括器械訓練和徒手訓練[15]。力量訓練優勢在于對通氣需求依賴較低,與有氧訓練相比更能緩解病人的呼吸困難,更適合于嚴重氣流阻塞和重度呼吸困難病人。AECOPD病人常用的實施方式包括利用彈力帶、自由重量、手臂和腿部阻抗器械開展,徒手訓練方式采取的是借助椅子的上下起坐[22-23,25],其中彈力帶進行的力量訓練是一種經濟實惠的方法。因此,護士為AECOPD病人制定運動處方時可以根據病人喜好選擇個體化的方式,避免運動的單一和枯燥,提高病人的運動依從性。

盡管常規的有氧和力量訓練有諸多好處,但由于急性加重對通氣功能的影響,病人存在不能耐受的情況[17]。研究發現AECOPD病人住院后的肺康復依從性很差[38]。出于此種狀況,現有的研究開發了適用于住院AECOPD病人的康復操,其內容包括床上的拉伸起坐、拱橋、空中踏步等項目,該康復操的優勢在于針對AECOPD病人疾病特點而開發,不受場地限制,在床上進行,可以更好地被病人接受[28]。醫護人員可在AECOPD病人住院前期開展床上的康復操,后續可轉變為常規的有氧訓練,以提高病人對運動訓練的耐受,從而保證康復依從性。另一方面,AECOPD由于病情的加重,傳統的運動訓練容易受到抵觸,一些借助儀器輔助的被動訓練能起到較好的治療效果。經皮神經肌肉電刺激通過向淺表外周肌肉施加間歇性電流來引起肌肉收縮的治療,對受損的呼吸系統和心血管系統的負擔較低,并且可以增加肌肉力量以提高運動能力[26]。Meys等[29-30]研究發現可經皮神經肌肉電刺激療法改善AECOPD病人肌肉力量,增加活動能力。而全身振動訓練是一種通過產生正弦振動的振動作用,可以改善病人神經肌肉功能,是一種有效的被動訓練措施[39]。住院AECOPD病人實施全身振動訓練,可以改善病人的生活質量及運動能力[31]。因此,醫護人員應為不能開展的常規訓練的AECOPD病人開展被動訓練,幫助病人更好地康復。但需要注意這2種訓練均需借助相應設備才能開展,且要求實施者具備專業操作知識,限制較大,應該考慮所在機構臨床資源,在開展完善的培訓工作后開展。

在中醫康復訓練方面,簡化太極拳、八段錦、六字訣等中醫康復訓練被推廣于穩定期COPD病人,可以改善病人的臨床癥狀、肺功能,提高運動耐力、生命質量[40]。但在AECOPD病人研究中,僅有六字訣得到了驗證[32]。后續報道了圍繞AECOPD病人疾病特點設計了坐臥式六字訣訓練方案,但是該研究僅為方案構建[41]。因此,今后可以進一步探索適宜AECOPD病人的中醫康復訓練方案。

在運動的強度、頻次、持續時間方面,專家共識中指出運動訓練的負荷應當超過日常運動量,以提高有氧代謝能力和肌肉力量,并且需要隨病人運動能力的改善逐漸增加訓練強度[20]。AECOPD病人的有氧運動持續時間和頻次應根據病人的耐受程度進行選擇,一般在住院期間采取低頻次、較低的持續時間開始,并隨著病人耐受情況進一步個性化地調整,推薦每天1～3次,每次持續10～45 min[22-23,25]。住院期間給予有監督訓練一直持續到出院[7],出院后每周2次或3次[22,25]。針對AECOPD病人的阻抗強度采取的低強度30%1RM開始,根據病人耐受程度再進行后續的調整[23]。調整方式可以通過增加重量、增加練習的重復次數、增加練習的組數來實現[22,25]。

3.4 運動過程檢測、呼吸策略、氧療

有證據[13,21]指出,為保證運動安全,需要對病人進行監測,內容包括呼吸困難程度、呼吸音、出汗、血壓、心率和SpO2等。其中缺氧和動態過度充氣是導致AECOPD病人運動終止的2個最重要因素,并限制病人進行足夠強度的運動訓練的能力[21]。因此,運動過程中應該采取一定的措施避免缺氧和動態過度充氣的發生。運動過程中緩慢而深呼吸可減少過度充氣和呼吸做功,并改善癥狀和運動能力[42]。證據還指出在訓練過程中指導病人采用瑜伽呼吸、縮唇呼吸等呼吸技巧,有助于減少運動引起的動態過度充氣來減少呼吸困難[13,21]。另外,AECOPD病人在運動過程中也容易出現低氧血癥,指南推薦補充氧氣用于處理運動過程中低氧血癥狀況[14,17]。有指南指出可采用鼻導管供氧,流量為0.5～2.0 L/min,使SpO2水平保持在88%～92%目標范圍[16]。因此,醫護人員在運動過程中應加強檢測,指導病人采取正確的呼吸策略,保證運動過程的安全有效開展。

3.5 健康教育

健康教育方面,醫護人員應為AECOPD病人開展運動教育。Bruna等[22]研究發現,較單獨的運動訓練,聯合教育計劃的運動訓練可以更顯著降低AECOPD病人的再入院率。Blackstock 等[43]專家組指出健康教育是肺康復中的重要部分,可以促進病人進行有效自我管理以及肺康復依從性。嵇華夏等[44]發現采用健康信念模式理論的健康教育方法可以提高病人的認知水平,提高依從性。另外,不僅僅向病人提供教育,還應該向病人家屬提供教育,以促進他們對疾病的了解,從而提高肺康復訓練依從性[45]。

4 結論

通過循證方法,總結了目前關于AECOPD病人肺康復運動訓練的相關證據,可為醫護人員開展臨床實踐提供參考。建議醫護人員結合所在機構資源條件,考慮證據可行性和適宜性、病人意愿,制定相應的肺康復運動訓練方案。在臨床實踐中,也可進一步分析實施過程中的促進和障礙因素,以探索、構建最佳的實踐模式,促進臨床變革。另外,當前研究在AECOPD中醫康復訓練、機械通氣病人和多種合并癥病人運動方案的最佳證據尚不充分,未來的研究可以針對這方面進一步深入探討。