基于循證構建急性缺血性腦卒中靜脈溶栓護理質量敏感性指標

葉和蓮 ,閆立萍,劉 青,徐雪影,馬 瑩

1.中山市人民醫院,廣東528400;2.中山市第三人民醫院

全球范圍內,每年發生的2億件腦卒中事件中,就有500萬例的病人死亡,并且對全球的醫療資源造成了巨大的負擔[1]。《2019 中國衛生健康統計年鑒》報告[2-3],腦卒中具有高致殘率和致死率,是我國居民死亡的第三大致死因素。急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke,AIS)腦組織損傷的程度與缺血時間有緊密的關系,早期最行之有效的治療方法是使用組織型纖溶酶原激活劑(tPA)的靜脈溶栓(IVT)治療[4],護理人員在靜脈溶栓治療的過程中發揮著重要的作用?！度珖o理事業發展規劃》(2021—2025年)[5]的指導思想和總體目標是“堅持以病人為中心,以提高護理服務質量和病人安全為目標”,護理質量評價關乎護理質量管理的結局,采用循證醫學的研究方法,制定科學、客觀、敏感的質量評價指標促進護理質量持續改進[6]。近年來,國內外許多學者致力于構建腦卒中護理質量評價指標體系研究,但急性缺血性腦卒中溶栓治療的護理質量指標體系的研究較少,敏感性指標更加鮮見。本研究旨在采用審慎、明智、明確的循證護理研究方法,通過檢索文獻和專家函詢提取出急性缺血性腦卒中靜脈溶栓護理的敏感性指標集,以期促進護理質量的持續改進,為臨床護理急性腦卒中溶栓治療的病人提供參考依據。

1 方法

1.1 成立研究小組

本研究小組由 7名資深護理團隊組成,設組長1名,組員6名,組員中2人負責檢索文獻和評價文獻質量,其余4名負責資料收集和統計分析。

1.2 確定問題

根據 PICO 模型確定研究問題,即:P 指特定的人群;I 指干預或暴露;C 指可用于比較的另一種干預措施;O 指結局。本研究中,P 代表靜脈溶栓的腦卒中病人、靜脈溶栓的急性缺血性腦卒中病人,I 代表護理質量、護理質量評價,O 代表指標、敏感指標、指標體系,因本研究中不涉及分組研究,因此沒有 C 。

1.3 確定函詢問卷

1.3.1 文獻檢索

根據“ 6S ”證據模型[7],自上而下檢索中英文數據庫:英國NICE指南庫(http://www.nice.org.uk/)、美國指南網(National Guideline Clearinghouse,NGC)、BMJ、Web of Science、CINAHL、PubMed、中國知網(CNKI)、萬方數據庫和維普網。檢索時間范圍自數據庫建庫至 2022 年3月。為查全文獻運用主題詞和關鍵詞相結合的方法,中文檢索策略:(腦卒中 OR 急性缺血性腦卒中)AND(靜脈溶栓)AND(護理質量 OR 護理質量評價)AND(指標 OR 評價指標 OR 指標體系);英文檢索策略:(stroke OR cerebral stroke OR acute ischemic stroke OR acute cerebral arterial stroke)AND(intravenous thrombolysis OR thrombolysis OR venous thrombolysis therpy)AND (nursing quality OR nursing quality evaluation)AND(indicators OR evaluation indicators OR sensitive indicators OR indicator system)。

1.3.2 文獻納入與排除標準

納入標準:①研究內容涉及急性缺血性腦卒中溶栓治療的護理質量指標體系構建、護理質量敏感性指標等文獻;②文獻類型為指南、隨機對照研究、專家小組建議、最佳臨床實踐及其他類型的原始研究;③語言類型為中文和英文文獻。 排除標準:①重復文獻或同一研究;②僅介紹單一指標或者指標介紹不全的文獻;③無法獲取全文的文獻。

1.3.3 文獻篩選與質量評價

按照“6S”金字塔模型全面檢索循證資源,共計納入文獻36篇,根據文獻的納入與排除標準,剔除無法查獲全文和重復的文獻,最終納入13篇[8-20],包括臨床指南4篇,最佳實踐手冊1篇,原始研究5篇,專家小組建議3篇,其中NICE 1篇、NGC 1篇、BMJ 1篇、Web of Science 1篇、CINAHL 1篇、PubMed 1篇、中國知網5篇、萬方數據庫1篇、維普1篇。對納入的13篇文獻由2名經過循證醫學培訓的學員進行篩選及資料提取,當雙方意見不一致,提請第三方仲裁。根據美國約翰霍普金斯證據等級與質量評定方法對證據進行等級與質量評定,評價結果為:Level ⅠA級 7 篇、Level ⅡA 級1篇、Level Ⅲ A級 2篇、Level Ⅳ A級 3篇。 見表 1 。

表1 納入文獻的一般資料

1.3.4 初擬指標池

經過文獻篩選與評價,提取出急性缺血性腦卒中靜脈溶栓護理質量敏感性指標集,共計39條,分為結構指標(8條)、過程指標(21條)和結果指標(10條),其中結構指標包括醫院環境;過程指標包括護理過程和技術、溶栓前準備、溶栓過程護理、吞咽障礙管理、排便管理、康復護理、護理結局;結果指標包括護理結局。

1.3.5 形成德爾菲專家函詢問卷

根據 Donabedian的“結構-過程-結果”模式 ,形成第 1 輪急性缺血性腦卒中溶栓治療敏感性指標的專家函詢問卷,問卷包含3部分:①介紹研究背景、研究目的、填寫要求;②專家個人信息、熟悉程度和判斷依據;③指標評分表,指標分為1～3級,根據Likter 5 級評分法,每個條目從“很不重要”到“很重要”依次賦值 1～5 分,專家需根據指標的重要性進行打分。

1.3.6 確定指標篩選標準

根據既往研究,確定指標篩選標準為重要性評分<4分、變異系數≥0.25、滿分率<30%,同時滿足以上3個條件的條目將被刪除或者合并。統計分析結果,將專家意見進行匯總,以匿名的方式回發給各位專家,進行下1輪的函詢。

1.4 函詢專家

本研究函詢專家共17人,準入標準:①來自廣東省內的三級甲等醫療機構;②從事神經內科護理工作≥10 年;③副高級以上職稱、專科護士(中級以上職稱)、本科以上學歷。入選的17名函詢專家情況,年齡<35歲1人,35～45 歲10人,46～55 歲5人,>55 歲1人;工作年限 10～19 年9人,20～29 年6人,>30年2人;本科15人,碩士2人;中級職稱2人,副高級職稱12人,正高級職稱3人。

1.5 德爾菲專家函詢法

①問卷回收率表示專家的積極系數,積極系數>70%,專家的積極程度高,采納意見有意義;②專家判斷依據(Ca)包括含理論分析、臨床經驗、國內外參考文獻和直覺4 個維度,每個維度分為“強、中、弱” 3 個程度,4個維度的3個程度賦值依次為(0.5,0.4,0.2)、(0.3,0.2,0.1)、(0.05,0.05,0.025)、(0.100,0.100,0.005);③專家熟悉程度(Cs)分為“很熟悉、熟悉、一般熟悉、不熟悉和很不熟悉”5種類型,賦值分別為1.0、0.8、0.6、0.4、0.2 ;④權威系數(Cr)表示專家權威程度,取值范圍 0～1 ,Cr≥0.7時,采納意見并認為可信度高,權威程度是判斷依據(Ca)與熟悉程度(Cs)的平均數,即 Cr=(Ca+Cs)/2 ,權威系數越高,專家判斷的科學性就越高;⑤專家意見集中程度用指標重要性評分的均數(Mj)、變異系數(CV)和滿分率(Kj)表示,均數(Mj)和滿分頻率(Kj)越大,變異系數越小,說明專家的意見越集中;⑥專家意見的協調程度用變異系數和專家協調系數(W)表示,變異系數越小,說明專家意見的協調程度越高;⑦協調系數用肯德爾和諧系數(Kendall′s W)表示,其取值范圍為 0～1 ;協調系數越大,說明專家的意見一致性越高,結論的可信性越高。

1.6 統計學方法

采用 SPSS 21.0 對數據進行整理和分析。通過專家的積極系數、權威系數、變異系數、專家判斷依據和專家熟悉程度等指標在統計軟件中計算肯德爾系數,α=0.05,指標的權重采用百分比法計算。

2 結果

2.1 專家積極程度

本研究采取 2 輪專家函詢,每輪發放問卷17份,全部為有效問卷,問卷回收率即積極系數均為100%。2輪的積極系數均>70% ,說明專家的積極程度較高。

2.2 專家的權威程度

2 輪專家的權威程度分別是0.825和0.850,均>0.7,說明專家在該領域權威程度較高。 詳見表 2 。

表2 專家的權威程度

2.3 專家意見的集中程度

結構指標:第1輪與第2輪專家意見的集中程度相當;過程指標和結果指標:第2輪專家意見的集中程度明顯優于第1輪,見表 3 。

表3 專家意見的集中程度

2.4 專家的協調系數

經過 2 輪函詢,專家的協調系數 Kendall′s W 分別為0.241和0.265(P<0.001),專家的協調程度較高,結果可信度高。 見表4 。

表4 專家的協調程度

表5 急性缺血性腦卒中靜脈溶栓護理質量敏感性指標

2.5 匯總專家意見

在第 1 輪函詢中,7 名專家提出了96 條意見,主要是增加、合并和刪減一些條目、認為某些指標非專科特有等。 第 2 輪函詢中,5名專家提出 45 條意見,主要是精修條目的文字表述,意見趨于集中。 根據統計分析數據,平均數<4分,變異系數>0.25,滿分率<30%,該條目將被刪除或合并。 根據統計分析及結合專家意見,最終確定急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療護理質量敏感性指標,見表 5 。

3 討論

3.1 急性缺血性腦卒中溶栓護理敏感性指標的構建方法科學、可靠

本研究經過系統檢索國內外優質文獻,采用科學的方法對文獻質量進行評價后提取相應指標,根據德爾菲專家函詢法,通過2輪專家函詢,獲得包括8條結構指標、21條過程指標和10條結果指標,專家的協調系數為0.241和0.265,呈上升趨勢,差異有統計學意義(P<0.01),說明專家最終意見趨于一致;專家的積極系數分別為100%,說明專家對本研究態度積極熱情;專家的權威程度分別為0.825,0.850,全部專家均來自廣東省三級甲等醫院的副高級職稱或中級職稱?？谱o士,在業界具有較高的權威性;采用百分比法對各項指標進行權重分析,在結構指標中,“綠色通道通暢”權重最高(2.80%),說明時間對于急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療病人的重要性,過程指標中,“溶栓物品準備完備率”和“給藥操作正確率”2項指標的權重分數最高(均為2.80%),說明準備用物和正確實施決定靜脈溶栓護理工作的成敗,結果指標中,“深靜脈血栓發生率”的權重最高(2.67%),提示深靜脈血栓的發生很大程度上可以判定護理質量的高低,一直是護理工作的重中之重。

3.2 構建急性缺血性腦卒中靜脈溶栓護理敏感性指標的內容及創新

3.2.1 結構指標

結構指標貫穿于護理質量評價工作,是各級護理質量評價指標的基石。幺莉[6]在《護理敏感質量指標實用手冊(2018版)》文中總結了15條護理敏感質量指標集,充分體現了影響護理質量的重要性。本研究根據研究領域引入“護士執業環境”,并將“每住院病人24 h平均護理時數”修改為“溶栓病人首個24 h平均護理時數”,以此強調急性缺血性腦卒中病人靜脈溶栓治療第1個24 h對于挽救病人的生命及預后的重要性,護理上要特別關注[21]。這是本研究的創新,在既往研究中未見。2017年馬瑩等[22]提出人員配備和環境設施等結構指標,與本研究結果契合,國內關于結構指標的研究中,重點亦是人員配備和環境設施[17],“專科護士構成比”不僅可以反映出?？谱o理質量,更加能夠反映出高級護理實踐的發展前景,“護士執業環境”包括護士參與醫院管理的程度、護士社會地位、護理領導力、醫護關系等,有利于提高護理工作滿意度,培養護士的專業行為,減少不良事件發生,從而節約醫療資源[6]。

3.2.2 過程指標

過程指標體現護理服務的具體行動[23],本研究的過程指標包括8個方面:病情觀察與評估、溶栓前評估、溶栓過程護理、吞咽障礙管理、排便管理、康復護理、健康教育及營養管理,護士通過各項護理評估,早期快速識別缺血性腦卒中病人,及時啟動“綠色通道”,快速安排病人各項檢查,并且保證溶栓物品齊備和方便取用,節省時間和人力,為急救贏取時間。“溶栓物品準備完備率”和“給藥正確率”權重最高,與既往研究不同,國外的研究更多關注抗凝和抗血小板治療,而國內更多地關注基礎護理內容(跌倒、壓力性損傷或墜床)[21],缺乏?？铺厣?且國外更偏重醫療,本研究中,專家對過程指標的意見最為集中,尤其是“DNT<60 min”和“CT檢查完成時間<25 min”,更加能夠凸顯出“時間就是大腦”的再灌注治療的核心理念,強調多學科團隊協作需快速、精準、高效的重要性。

3.2.3 結果指標

結果指標是對結構指標和過程指標的成果表現形式,在某種程度上進一步指導結構和過程指標調整到最佳狀態[24]。本研究中,權重排在前2位的分別是:“深靜脈血栓發生率”和“卒中相關性肺炎發生率”,深靜脈血栓是腦卒中后較為常見的并發癥,嚴重影響病人日后的康復程度,監測“深靜脈血栓發生率”,可以高效地反映靜脈溶栓的效果[25-26],更加能夠持續、動態地反映護理質量改善程度[27]。于文琦等[25]認為在結局指標中需要同時監測“卒中相關性肺炎發生率”和“呼吸機相關性肺炎發生率”,且前者的權重高于后者,與本研究相一致,部分學者認為前者包含后者[21],應該僅監測前者,但本研究認為兩者產生的機制不同,同時監測可以全面兼顧,避免以偏概全。

3.3 研究不足與展望

本研究通過文獻檢索和專家函詢系統科學地構建了急性缺血性腦卒中病人靜脈溶栓護理質量敏感性指標,包含8項結構指標、21項過程指標和10項結果指標,為急性缺血性腦卒中病人靜脈溶栓后的護理評估和精細化護理措施的制定提供了理論依據,今后將進一步應用于臨床實踐,探討實施效果。存在的不足在于,專家均為省內專家,可能存在意見有局限性和地域性,下一步計劃將收集全國業內專家,再整合指標,使之應用更具有普遍性和廣泛性,整體帶動腦卒中?？频陌l展。