100例年齡＞60歲無癥狀心肌梗死患者心電圖檢查的波形特征及疾病轉歸因素分析

李禎祎，李宏申，馬金霞

1.南陽市第一人民醫(yī)院，河南 南陽 473000；2.社旗縣仲景苑醫(yī)院，河南 南陽 473300

無癥狀心肌梗死是指疾病發(fā)作時缺乏典型心絞痛癥狀，或僅表現(xiàn)為輕微胸悶，無法引起患者及家屬重視，顯著增加臨床治療難度［1］。心電圖（ECG）是檢查無癥狀心肌梗死首選手段，具有無創(chuàng)、操作便捷等優(yōu)點，可準確識別無癥狀心肌梗死，指導臨床治療，現(xiàn)已得到研究者證實［2］。近年研究發(fā)現(xiàn)，即使接受規(guī)范治療，仍有部分無癥狀心肌梗死患者出現(xiàn)猝死、再發(fā)心肌梗死，嚴重影響疾病轉歸。目前，雖有無癥狀心肌梗死疾病轉歸影響因素的相關研究，但研究較少，且研究結果并不一致［3］，本研究旨在探討年齡＞60歲無癥狀心肌梗死患者ECG波形特征，采用logistic 回歸方程分析影響疾病轉歸因素，現(xiàn)將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年6 月—2020 年6 月樣本醫(yī)院收治的100 例年齡＞60 歲無癥狀心肌梗死患者作為研究對象。納入標準：符合無癥狀心肌梗死診斷標準［4］：無典型胸痛癥狀，血清心肌酶反常升高，結合冠脈造影檢查結果確診；首次發(fā)病；患者家屬知曉并簽署同意書。排除標準：肝、腎等臟器障礙；臨床資料不全；精神類疾病；感染類疾病。男51 例，女49 例；年齡60～80 歲，平均年齡（70.71±2.24）歲。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

（1）應用美國科技有限公司生產動態(tài)心電圖分析儀（DMS-Hoher 6.0），先行常規(guī)監(jiān)測，后行24 h 動態(tài)監(jiān)測，詳細記錄，分析心電圖特征。（2）無癥狀心肌梗死患者均接受吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷）。出院后12 個月，隨訪疾病轉歸情況，分為痊愈（各項指標恢復正常，癥狀消失）、顯效（各項指標恢復正常，癥狀減輕）、無效（各項指標偏離正常范圍，癥狀加重）、死亡（心跳停止）4個等級，將痊愈及顯效納入轉歸良好，無效和死亡納入轉歸不良。（3）采用自制臨床資料問卷收集兩組性別、年齡、體質量指數(shù)（BMI）、就診時間、基礎疾病、Killip 分級、梗死部位、入院時心率、吸煙史、飲酒史、N 末端B 型利鈉肽原（NT-proBNP）。BMI 分為低體重（BMI＜18.5 kg/m2）、正常（18.5 kg/m2≤BMI＜24.0 kg/m2）、超重（BMI≥24.0 kg/m2）3 個等級。Killip 分級包含Ⅰ級（無心力衰竭征象，病死率0～5%）、Ⅱ級（輕至中度心力衰竭，病死率10%～20%）、Ⅲ級（重度心力衰竭，病死率35%～40%）、Ⅳ級（心源性休克，病死率85%～95%）。入院日清晨，采集2 mL外周肘靜脈血，靜置20 min，離心15 min（2 500 r/min），取上清液，以酶聯(lián)免疫吸附法測定NT-proBNP，參照武漢賽培生物科技有限公司生產試劑盒說明書操作。（4）問卷調查為匿名調查，不涉及敏感信息，答題時長低于1 min 視為廢卷，對于文化程度低或病情嚴重患者，由家屬代替填寫，填寫完成后雙人錄入數(shù)據(jù)，并剔除邏輯錯誤問卷。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。等級資料采用Ridit檢驗，logistic回歸方程分析影響因素，建立預測模型，繪制受試者特征（ROC）曲線及曲線下面積（AUC）分析其預測價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 ECG檢查波形特征

ECG檢查波形特征，見表1。

表1 ECG檢查波形特征

2.2 疾病轉歸情況及單因素分析

出院后12 個月隨訪，均無脫落病例。100 例年齡＞60歲無癥狀心肌梗死患者21例痊愈，57例有效，18例無效，4例死亡，將痊愈及有效納入轉歸良好組（n=78），無效及死亡納入轉歸不良組（n=22）。兩組患者年齡、BMI、就診時間、合并基礎疾病、入院時心率、ECG 異常波形、NTproBNP、吸煙史比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 疾病轉歸單因素分析 例（%）

2.3 疾病轉歸多因素分析

以年齡＞60歲無癥狀心肌梗死患者疾病轉歸情況為因變量（疾病轉歸良好=0，疾病轉歸不良=1），將表2中P＜0.05的指標作為自變量，顯示年齡71～80歲、超重、合并基礎疾病、ECG 異常波形、NT-proBNP≥450 pg/mL、吸煙史是年齡＞60歲無癥狀心肌梗死患者疾病轉歸不良獨立危險因素（P＜0.05），見表3和表4。

表3 賦值情況

表4 疾病轉歸多因素分析

2.4 模型預測

基于表4 自變量擬合生成聯(lián)合預測因子，取約登指數(shù)為最大值時聯(lián)合預測因子所對應的數(shù)值作為最佳臨界值，此時AUC為0.925（95%CI：0.855～0.968）。采用Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗顯示模型擬合效果較好，Chi-Square=6.793，DF=9，P=0.432，見圖1。

圖1 logistic回歸模型預測價值

2.5 個體預測價值

將原logistic 方程變形后得到個體預測概率方程為P=1/{1+e-（10.032+年齡×1.103+BMI×1.675+基礎疾病×1.342+ECG異常波形×1.379+NT-proBNP×1.604+吸煙史×1.552）}，在其中e 為自然對數(shù)的底數(shù)，保留3 位小數(shù)點e=2.718，隨機抽取1 例患者，其各自變量取值為年齡=0，BMI=1，基礎疾病=1，EGG 異常波形=1，NT-proBNP=0，吸煙史=1，代入概率預測方程得到概率值P=0.465，小于臨界值，故預測準確度為88%的條件下，該患者疾病轉歸良好。

3 討論

無癥狀心肌梗死是心肌梗死的一種，發(fā)病前已有數(shù)月甚至數(shù)年病變史，若未采取有效治療措施，危及其生命安全［5］。目前，臨床鑒別診斷無癥狀心肌梗死主要手段為ECG，可通過病理性Q 波、T 波及ST 段變化了解冠脈病變部位及病變程度，給予針對性治療方案，然而部分患者經臨床治療后效果欠佳，預后較差，積極尋找無癥狀心肌梗死患者疾病轉歸危險因素對優(yōu)化治療手段、改善預后具有現(xiàn)實意義。

logistic回歸方程分析，年齡71～80歲、超重、合并基礎疾病、ECG 異常波形、NT-proBNP≥450 pg/mL、吸煙史是年齡＞60歲無癥狀心肌梗死患者疾病轉歸不良獨立危險因素（P＜0.05）。（1）年齡。許金芳等［6］學者表明，無癥狀心肌梗死患者年齡越大，不良心血管事件（MACE）發(fā)生率越高，預后越差，符合本研究結論。隨著年齡增加，患者各項生理機能減退，加以高血壓、心絞痛、糖尿病等基礎疾病影響，心臟出現(xiàn)纖維化和退行性變，誘發(fā)MACE，影響疾病轉歸。（2）基礎疾病。無癥狀心肌梗死多合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎疾病，其中高血糖可抑制內皮依賴性血管舒張功能，誘發(fā)全身微血管病變，促進動脈粥樣硬化斑塊破裂；高血壓可降低血管順應性，加速動脈粥樣硬化斑塊形成栓塞，增加再發(fā)心肌梗死、猝死發(fā)生風險。（3）吸煙史。現(xiàn)有研究證實，吸煙史是冠狀動脈病變形成、進展獨立危險因素，與本研究觀點相符［7］。香煙中含有尼古丁，可增加血中一氧化碳含量，損傷心血管，增加血小板聚集及血栓形成風險，誘發(fā)冠狀動脈痙攣，影響預后改善。（4）BMI。目前關于BMI 與心肌梗死患者預后關系尚無統(tǒng)一定論，有學者認為兩者間呈U型曲線關系，一定程度BMI 增加可降低病死率，過高BMI則會升高病死率［8］。有學者發(fā)現(xiàn)［9］，兩者間呈現(xiàn)單純線性關系。本研究顯示，超重是年齡＞60歲無癥狀心肌梗死患者疾病轉歸不良獨立危險因素，佐證兩者間呈現(xiàn)單純線性關系這一觀點，考慮與超重患者更易出現(xiàn)血脂高、血壓高、血糖高等癥狀有關，綜合作用可加快動脈粥樣硬化斑塊形成，增加MACE 發(fā)生風險，影響疾病轉歸。（5）NT-proBNP 主要分布于心室心肌細胞，廖春華等［10］學者指出，其水平高低與急性心肌梗死患者預后密切相關。本研究顯示，NT-proBNP≥450 pg/mL 是年齡＞60 歲無癥狀心肌梗死患者疾病轉歸不良獨立危險因素。究其原因在于，心肌缺血壞死后，可增加心室壁張力，釋放過量NT-proBNP，而NT-proBNP 可加重心肌缺血壞死，形成惡性循環(huán)，最終誘發(fā)嚴重心律失常、再發(fā)心肌梗死，甚至死亡。（6）ECG。ECG 異常波形是年齡＞60 歲無癥狀心肌梗死患者疾病轉歸不良獨立危險因素，建議臨床實際中可根據(jù)ECG波形特點識別無癥狀心肌梗死，指導臨床治療工作，加快疾病轉歸。需注意的是，并非所有無癥狀心肌梗死均會出現(xiàn)病理性Q波改變，在ECG檢查基礎上完善心臟彩超、血清心肌酶檢查尤為重要。另本研究創(chuàng)新性構建logistic 回歸模型，ROC 曲線分析證實，該模型對宮頸癌術后感染預測價值較高，且個體值預測驗證符合臨床實際，臨床可通過該模型預測無癥狀心肌梗死患者疾病轉歸情況，可幫助主治醫(yī)師調整治療方案，促進疾病良好轉歸。

綜上所述，年齡＞60歲無癥狀心肌梗死患者ECG波形特征以明顯ST-T 段改變?yōu)橹鳎膊∞D歸受年齡、基礎疾病、BMI 等多種因素影響，針對上述因素確定防治措施可促進疾病良好轉歸。但本研究樣本量小，納入可能影響因素少，后續(xù)仍需擴大樣本量，增加可能影響因素進行更為深入研究。