胃腸道腫瘤減少癥化療患者康復運動依從性的影響因素分析

孫淑鳳 朱永健

肌肉減少癥（sarcopenia），簡稱肌少癥，是一種進行性和全身性的骨骼肌衰減綜合征，特征為低肌肉力量、肌肉數(shù)量和質量降低、體能下降[1]。惡性腫瘤患者因癌細胞釋放炎癥因子引起系統(tǒng)性炎癥反應同時競爭消耗機體營養(yǎng)物質，影響骨骼肌的氨基酸攝取和蛋白質合成，最終導致肌肉減少癥的發(fā)生[2]。胃腸道惡性腫瘤患者因病變位于消化道，腸道菌群移位侵入血流，引發(fā)炎癥反應更容易發(fā)生肌肉減少癥[3]，部分文獻報道肌肉減少癥在結直腸癌中的發(fā)生率約12%～60%，胃癌中的發(fā)生率為21.2%～57.7%[4-5]，而肌肉減少癥對惡性腫瘤患者化療毒性、手術并發(fā)癥及遠期預后均有不良影響[6]。目前對肌少癥的治療主要包括藥物、營養(yǎng)、運動干預等。大量研究表明，漸進性抗阻訓練可改善一些腫瘤患者的肌肉力量、骨骼肌量、平衡能力、心肺功能和生活質量[7]。彈力帶作為抗阻訓練的器械之，由于小巧輕便，且運動風險性小，在肌少癥干預中得到廣泛應用。但在實施過程中，由于部分影響因素，運動干預難以按計劃完成，影響康復效果。本研究通過問卷調查的方法，分析影響胃腸道惡性腫瘤患者運動依從性的相關因素，為今后采取針對性干預措施，改善患者肌肉肌少癥，提高運動依從性，提供參考依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象

選取2019 年12 月—2020 年12 月入住煙臺毓璜頂醫(yī)院胃腸外科的胃腸道惡性腫瘤圍術期首次化療肌少癥患者153 例，因各種原因失訪11 例，最終入選141 例作為調查對象，其中男62 例，女79 例；平均年齡68.75±9.15 歲。納入條件：胃腸道惡性腫瘤診斷標準；滿足肌肉減少癥診斷標準；能正常溝通并能完成身體評估；年齡≥18 歲；排除條件：伴有影響活動的其他疾病，如難以控制的高血壓、心力衰竭；中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或合并有嚴重并發(fā)癥；不適宜或不愿意參加運動者。本研究通過本院倫理委員會審核并批準。

肌肉減少癥篩查根據(jù)亞洲肌減少癥工作組（AWGS）[8]發(fā)布診斷共識，當患者滿足低肌肉含量+低機體活動功能或低肌肉力量，即可確診為肌肉減少癥。① 肌肉質量：生物電阻抗分析（bioelectrical impedance analysis，BIA）利用電流通過人體不同組織時阻抗值的差別測量人體肌肉組織含量，結果以四肢骨骼肌質量與身高平方的比值（kg/m2）表示，AWGS 推薦的分界值為，女≤5.4，男≤7.0。②6 m 步行測試（機體活動功能）6 m 步行實驗從移動開始以正常步速行走6 m 所需時間，中途不加速不減速，并至少測量兩次，記錄平均速度，AWGS 將閾值定位≤ 0.8 m/s 為骨骼肌功能下降的診斷標準。③握力測試（肌肉力量）握力測試通過握力計來測量，用兩只手或慣用手，用最大努力等距收縮并進行至少2 次測試，選取最大讀數(shù)。AWGS 推薦的分界值為，男性握力值＜26 kg，女性握力值＜18 kg。

1.2 調查內(nèi)容及工具

（1）一般資料調查：內(nèi)容包括①社會人口學資料：性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入、職業(yè)等；②疾病相關資料：化療方式、化療反應、自身健康評價等。

（2）運動依從性量表：由研究者在大量文獻研究的基礎上，參照肺康復、乳腺癌功能鍛煉依從性量表自行設計而成。該量表共分為三個維度，15個條目，維度分別是身體鍛煉依從性、運動時患者鍛煉監(jiān)測依從性、主動尋求運動建議的依從性。每個條目采用1～4 級評分法，對應“完全做不到”“偶爾做得到”“基本做得到”“完全做得到”四個等級，總分越高，運動依從性越好。依從率=實際依從性得分/理論依從性最高得分×100%，分為高、中、低依從率分別對應的水平是（＞75%、50%～75%、＜50%），對該量表進行預調查，計算出此量表具有較好的信度，Cronbach’sα系數(shù)為 0.923，邀請康復科、胃腸外科專家及護理5 名專家測評量表，內(nèi)容效度指數(shù)為0.910。

（3）運動自我效能量表：采用Bandura[9]等編制的運動自我效能量表（Self-Efficacy for Exercise，SEE）中文版，用于評價人們在面對各種困難情境下參與運動鍛煉的自信程度。量表共有18 個條目，采用 0～100 數(shù)字記分，“0”分表示“完全沒有信心”，“100”分表示“完全有信心”，每個測評項目得分相加再除以項目總數(shù)為運動自我效能評分。分數(shù)越高表示進行規(guī)律運動鍛煉的信心越大。該量表的信度0.82～0.96。

（4）領悟社會支持量表（The Perceived Social Support Scale, PSSS）：領悟社會支持量表（The Perceived Social Support Scale, PSSS）[10]是由 Zimet等編制，我國學者姜乾金將其翻譯成中文版，此量表強調了個體自我理解和自我感受的社會支持。此量表共12 道題目，分為家庭內(nèi)支持、家庭外支持。每個題目采用1～7 計分，從“極不同意”到“極同意”。總分越高，說明獲得的支持越高。

1.3 調查方法

本課題組嚴格篩選本科室2 名護理本科、2 名護理碩士研究生，彈力帶訓練內(nèi)容及方式、問卷調查內(nèi)容及方式均同質化。肌肉減少癥的篩查由患者首次入院化療前與化療周期結束出院前進行測試；運動依從量表、運動自我效能量表、領悟社會支持量表于患者化療周期結束出院前進行評估[11-14]。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用 SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，采用t檢驗或單因素方差分析進行組間均數(shù)比較；多因素分析采用多因素線性回歸模型。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 調查對象的運動依從性

調查患者運動依從性總分為39.53±10.98 分，總依從率65.87%。各維度依從性得分分別為：身體鍛煉的依從性得分20.88±6.42 分，依從率65.25%；運動時對身體監(jiān)測依從性得分為7.67±3.49分，依從率63.95%；能主動尋求運動建議依從性得分10.97±3.69 分，依從率34.29%。

2.2 調查對象的基本特征及對運動依從性的影響

調查對象的基本特征見表1，單因素分析結果顯示，年齡、性別、文化程度、職業(yè)、化療方式、近期健康評價等因素對患者運動依從性得分的影響具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 調查對象的基本特征及其對運動依從性得分的影響

2.3 調查對象的領悟社會支持得分及運動自我效能得分對依從性的影響

將調查患者的依從率分為高、中、低3 組，各42 例、64 例、35 例。結果顯示，各組間患者領悟社會支持總分、家庭內(nèi)支持得分及運動自我效能得分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），均表現(xiàn)為隨依從率降低，各量表得分降低。見表2。

表2 患者領悟社會支持得分及運動自我效能得分對依從性的影響

2.4 影響患者運動依從性因素的多因素分析

在單因素分析基礎上，以康復運動依從性總分為因變量，以單因素分析中具有統(tǒng)計學意義的年齡、性別、文化程度、職業(yè)、化療方式、近期健康評價、領悟社會支持、家庭內(nèi)支持、運動自我效能為自變量，進行多因素線性回歸分析。結果顯示，年齡、職業(yè)狀況、治療方式、家庭內(nèi)支持以及領悟社會支持是患者運動依從性的主要影響因素（P＜0.05），見表3。

表3 影響患者運動依從性的多因素分析

3 討論

胃腸道惡性腫瘤肌少癥患者運動依從性現(xiàn)狀分析患者在運動過程中，雖然總體依從能達到中等水平65.87%，這與國內(nèi)謝朵朵[15]等關于乳腺癌癌因性疲乏運動依從性、 王苑蓉等[16]關于住院老年衰弱患者運動依從性研究結果基本一致。一方面與患者主觀需求運動鍛煉的愿望不高有關，本研究中患者主動尋求運動建議依從率僅34.29%，處于偏低水平。另一方面通過與患者的訪談了解到腫瘤相關肌少癥的認知不足，如肌少癥[17]對抗腫瘤治療藥物毒性反應的影響，腫瘤患者肌少癥目前有效的干預手段等[18]。這提示醫(yī)護人員需要加強患者住院期間肌少癥相關知識的宣教，同時建立有效的溝通平臺能夠督導患者根據(jù)運動處方進行鍛煉，遇到問題時能夠與醫(yī)護人員及時溝通。

3.1 胃腸道惡性腫瘤肌少癥患者運動依從性的影響因素

3.1.1 年齡越大運動依從性越差 本研究中50～65歲依從性最高42.81±9.62 分，≥8 歲依從性最低34.54±7.34 分。隨著年齡增長會出現(xiàn)身體機能的減退，多伴有心血管疾病、骨質疏松、認知障礙等，導致年齡越高患者的運動量越低[19]。這與Husson等[20]關于研究一致結直腸癌患者患者年齡越高運動水平越低，越不滿足運動指南的推薦標準。部分研究顯示老年腫瘤患者一方面由于衰老過程中體內(nèi)激素水平發(fā)生變化體內(nèi)肌肉蛋白質合成減少，另一方面骨骼肌表現(xiàn)出明顯的自噬缺陷且腫瘤壞死因子[21]（TNFα）、白介素（IL1、IL6）等高于正常水平進一步導致蛋白質降解增加，較其他老年人更易發(fā)生肌肉減少癥，因此需要進一步制訂針對這部分人群的運動處方，在安全可行的前提下，能夠按計劃完成訓練，改善肌肉力量、身體功能和生活質量等。

3.1.2 術前化療患者的運動依從性較高 本研究中新輔助化療依從性較高43.33±11.99 分，這與部分研究調查結果相一致，擇期腹部腫瘤手術的老年患者術前短期強化運動訓練的依從性高且計劃安全可行[22]。而Loughney 的系統(tǒng)評價進一步證明，術前及化療前的運動干預對癌癥患者來說均是安全有效的[23]。這可能與患者手術創(chuàng)傷導致身體功能下降、易發(fā)生疲勞、食欲減退等有關。

3.1.3 領悟社會支持尤其是家庭內(nèi)支持得分較高人員依從性高 領悟社會支持總分高依從率組依從性得分56.07±8.66 分，家庭內(nèi)支持高依從率組得分19.71±4.45 分。部分對胃腸道惡性腫瘤患者的運動依從性調查[24]均顯示能夠在家人和朋友的陪伴下進行運動鍛煉，有關系密切人群的理解與支持能夠增加患者康復的信心。部分研究顯示醫(yī)護人員對患者的支持可提高患者運動依從性與自信心[25]，但目前醫(yī)療機構普遍存在支持不足的現(xiàn)象[15]。因此醫(yī)護人員應該積極主動了解患者的指導需求，擴充自身知識儲備，給予患者專業(yè)支持，提高患者運動依從性。

3.1.4 不同職業(yè)對運動依從性存在一定影響 本研究中農(nóng)民依從性最高42.95±12.76 分，而干部的依從性最低31.53±10.36 分。從文化程度的角度，大部分研究[16,19,24,26]認為文化程度較高人員依從性高，對運動信息的獲取能力，影響患者對運動益處的認知。而另一項研究顯示部分自費患者由于經(jīng)濟壓力能夠更加配合治療護理，運動依從性較高[15]。為進一步探索結果，可擴大樣本量做進一步研究。綜上所述，年齡、職業(yè)狀況、治療方式、社會支持均對胃腸道惡性腫瘤患者肌肉減少癥的運動干預依從性均有影響。作為醫(yī)護人員，可針對患者影響因素制訂個性化的運動處方提高患者運動的依從性。但本研究主要從量化指標進行分析，可進一步考慮從質性研究的角度對影響因素進行研究。但本研究存在樣本量較小，觀察時間較短等局限性，之后應增加樣本量，延長觀察時間，以做進一步研究。