間歇經(jīng)口管飼在腦卒中吞咽障礙患者中應(yīng)用的Meta 分析

陳堅(jiān) 王園 崔艷麗 項(xiàng)麗君 張曉梅

調(diào)查數(shù)據(jù)[1]顯示，我國(guó)40 歲及以上人群的卒中人口標(biāo)化患病率由2012 年的1.89%上升至2018年的2.32%，該數(shù)據(jù)表明我國(guó)40 歲及以上卒中現(xiàn)患人數(shù)達(dá)1318 萬。腦卒中后吞咽障礙（PSD）是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，有研究[2]表明，根據(jù)吞咽功能評(píng)估方法的不同，急性PSD 的發(fā)生率為37%～78%。PSD 可引起吞咽延遲、進(jìn)食費(fèi)力、食物滯留在口腔和咽部，患者進(jìn)食量減少，易造成吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者的臨床結(jié)局，增加不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)[3]。為保證患者的營(yíng)養(yǎng)攝入，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持成為急性期PSD 患者的首要選擇。有指南[4]推薦，對(duì)于急性期經(jīng)口攝入不足的PSD 患者，首選鼻胃管，預(yù)計(jì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)≥28 d 的患者在有條件的情況下，可選擇經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口管，目前國(guó)內(nèi)大部分患者采用留置鼻胃管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。但留置鼻胃管也有較多局限，有研究[5]報(bào)道，留置鼻胃管可能會(huì)導(dǎo)致反流性食管炎、壓力性潰瘍、腹瀉等并發(fā)癥，也可能是患者心理壓力的來源。如果胃管置入不當(dāng)，還會(huì)有吸入性肺炎、鼻黏膜出血、高血壓、心動(dòng)過速等風(fēng)險(xiǎn)[6]。也有學(xué)者[7-8]提到，留置胃管會(huì)影響患者的咽反射，干擾吞咽訓(xùn)練。因此，為腦卒中吞咽障礙的患者選擇一種適當(dāng)、安全、有效的營(yíng)養(yǎng)支持方式非常關(guān)鍵。間歇經(jīng)口至食管或胃管管飼簡(jiǎn)稱間歇管飼，是指在患者進(jìn)食前將胃管經(jīng)口腔插入食管中下段或胃內(nèi)，進(jìn)食結(jié)束后拔除胃管[9]。但間歇管飼在患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的應(yīng)用效果方面仍存在爭(zhēng)議[10-16]。故本研究擬檢索間歇管飼在PSD患者中應(yīng)用的研究，擴(kuò)大結(jié)局指標(biāo)的納入范圍，對(duì)其進(jìn)行Meta 分析，以期總結(jié)出可靠的應(yīng)用證據(jù)，為間歇管飼的臨床實(shí)際應(yīng)用提供借鑒。

1 資料與方法

本研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)已在PROSPERO 注冊(cè)，注冊(cè)編碼為CRD42022340148。并根據(jù)系統(tǒng)審查和Meta分析指南的首選報(bào)告項(xiàng)目進(jìn)行報(bào)告。

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象。腦卒中符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)；《各類腦血管疾病的診斷要點(diǎn)》中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南（2018）》；《中國(guó)腦血管病診治指南與共識(shí)》等，并經(jīng)頭顱CT 或核磁共振證實(shí)；經(jīng)吞咽功能評(píng)估方法評(píng)定為吞咽障礙，包括但不限于洼田飲水試驗(yàn)≥3 級(jí)、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表評(píng)價(jià)陽性、吞咽造影檢查提示存在吞咽障礙、吞咽障礙程度評(píng)分量表≤3 分；病情穩(wěn)定，意識(shí)清楚；患者或監(jiān)護(hù)人知情同意。②干預(yù)措施。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)留置胃管，觀察組實(shí)施間歇經(jīng)口至食管或胃管管飼。③結(jié)局指標(biāo)。主要結(jié)局指標(biāo)為吞咽功能；次要結(jié)局指標(biāo)為營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)包括血紅蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白、血清總蛋白、體質(zhì)指數(shù)、肱三頭肌皮褶厚度等；吸入性肺炎發(fā)生率；生活質(zhì)量；日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)分。納入的文獻(xiàn)必須具有主要結(jié)局指標(biāo)和至少一個(gè)次要結(jié)局指標(biāo)。④研究類型。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：綜述、會(huì)議摘要；信息不完整且無法聯(lián)系到作者的文獻(xiàn)，重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；非中、英文文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、CINAHL、MEDLINE、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬方、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、百度學(xué)術(shù)等數(shù)據(jù)庫，檢索以中、英文發(fā)表的RCT，檢索時(shí)限為建庫至2021 年12 月31 日。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，應(yīng)用文獻(xiàn)追溯法進(jìn)行手工檢索，以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)，盡可能查到更多文獻(xiàn)。中文檢索詞包括“卒中”“腦卒中”“中風(fēng)”“腦血栓”“腦梗死”“腦血管病變”“腦出血”“腦缺血”“吞咽障礙”“吞咽困難” “咽下困難”“間歇管飼” “間歇經(jīng)口至食管管飼” “間歇經(jīng)口至胃管管飼”“IOE”；英文檢索詞包括“Stroke”; “Cerebral infarction” “Ischemic stroke”“Poststroke”“Cerebrovascular accident” “Cerebral apoplexy”“Cerebral Hemorrhage”“Dysphagia” “Deglutition disorder*”“Swallowing disorder*” “Swallowing difficulties” “Intermittent”“Enteric feeding” “Gastric tube” “Feeding” “IOE” “Tube feeding” “Nutritional support”“Enteral nutrition”。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2 名研究員根據(jù)文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立、嚴(yán)格地進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究進(jìn)一步閱讀全文，根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)，確定最終納入的文獻(xiàn)。將篩選結(jié)果進(jìn)行交叉核對(duì)，意見產(chǎn)生分歧時(shí)進(jìn)行探討或征求資質(zhì)更高的第三方意見。對(duì)最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，提取的資料包括第一作者、發(fā)表年份、樣本量、研究對(duì)象的干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)（吞咽功能評(píng)分、吞咽功能療效、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、吸入性肺炎發(fā)生情況、生活質(zhì)量、ADL評(píng)分）。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2 名研究員獨(dú)立閱讀并進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。對(duì)RCT 進(jìn)行證據(jù)級(jí)別劃分，評(píng)估的內(nèi)容包括7 個(gè)方面：隨機(jī)序列的產(chǎn)生；隨機(jī)方案的分配隱藏；對(duì)實(shí)施者和參與者實(shí)施盲法；對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施盲法；結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性；選擇性報(bào)告研究結(jié)果；其他偏倚。質(zhì)量等級(jí)A 級(jí)為滿足所有標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的可能性最小；質(zhì)量等級(jí)B 級(jí)為滿足1 條或多條標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為中度；質(zhì)量等級(jí)C 級(jí)為完全不滿足標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為高度。剔除質(zhì)量等級(jí)為C 級(jí)的文獻(xiàn)。對(duì)于不一致的評(píng)價(jià)結(jié)果，由研究小組成員通過討論后確定最終的證據(jù)劃分結(jié)果。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

采用RevMan 5.4 軟件進(jìn)行Meta 分析。對(duì)連續(xù)性變量采用均數(shù)差（MD）和95%可信區(qū)間（CI）表示；對(duì)二分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）和95%CI表示。通過χ2檢驗(yàn)和I2判斷納入的研究間是否存在異質(zhì)性,并對(duì)效應(yīng)值進(jìn)行異質(zhì)性分析。若P＞0.1，I2＜50%，可認(rèn)為異質(zhì)性可接受，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析；若P≤0.1，I2≥ 50%，可認(rèn)為異質(zhì)性較大，采用敏感性分析找出異質(zhì)性的主要原因，然后選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若異質(zhì)性較大，無法判斷其主要原因，則進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

初步檢索獲得文獻(xiàn)850 篇，包括中文408 篇，英文442 篇，通過NoteExpress 軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得473 篇，閱讀題目和摘要剔除文獻(xiàn)348 篇，對(duì)125 篇文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀后最終納入文獻(xiàn)22 篇，包括中文21 篇，英文1 篇。文獻(xiàn)檢索流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

納入的22 篇文獻(xiàn)有21 篇是中文文獻(xiàn)，1 篇是英文文獻(xiàn)，樣本量為1765 例，其中采用間歇管飼的患者895 例，采用留置胃管的患者870 例。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

所有納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)有1 篇為A 級(jí)，其余均為B 級(jí)，其中說明隨機(jī)分組方法的有16 篇，只有1 篇文獻(xiàn)提及盲法和分配隱藏，所有文獻(xiàn)均對(duì)結(jié)局指標(biāo)報(bào)告完整，有1 篇文獻(xiàn)沒有說明是否有失訪人群。納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)見表2。風(fēng)險(xiǎn)偏倚圖見圖2。

表2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 間歇管飼對(duì)吞咽障礙療效的影響 13 項(xiàng)研究[13,17-18,20,23-26,29,31,35-37]采用吞咽障礙療效作為結(jié)局指標(biāo)，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2=16%，P=0.29，表明研究間無明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示，間歇管飼的吞咽障礙療效優(yōu)于留置胃管，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.31, 95%CI:1.22～1.40，P＜0.01）。見圖3。

圖3 兩組吞咽障礙療效比較的森林圖

2.4.2 間歇管飼對(duì)吞咽功能評(píng)估的影響 5 項(xiàng)研究[21,27,30,32,34]采用洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2=96%，P＜0.01，表明研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示，間歇管飼的洼田飲水試驗(yàn)得分優(yōu)于留置胃管，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-0.84, 95%CI:-1.33～-0.35，P＜0.01）。見圖4。

圖4 兩組蛙田飲水試驗(yàn)得分比較的森林圖

3 項(xiàng)研究[19,30,34]采用吞咽障礙程度評(píng)分進(jìn)行吞咽功能評(píng)估，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2=99%，P＜0.01，表明研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示，間歇管飼的吞咽障礙程度評(píng)分優(yōu)于留置胃管，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=2.08,95%CI:0.49～3.68，P＜0.05）。見圖5。

圖5 兩組吞咽障礙程度評(píng)分比較的森林圖

2.4.3 間歇管飼對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的影響

（1）血紅蛋白：12 項(xiàng)研究[13,17,19,21-22,27,28,30-34]采用血紅蛋白作為結(jié)局指標(biāo)，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2=95%，P＜0.01，表明研究間存在較大異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示，間歇管飼的血紅蛋白含量高于留置胃管的，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=8.45, 95%CI:3.51～13.39，P＜0.01）。見圖6。

圖6 兩組血紅蛋白含量比較的森林圖

（2）血清白蛋白：13 項(xiàng)研究[13,17-19,21-22,27,28,30-34]采用血清白蛋白作為結(jié)局指標(biāo)，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2=88%，P＜0.01，表明研究間存在較大異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示，間歇管飼的血清白蛋白含量高于留置胃管的，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=3.39, 95%CI:2.07～4.71，P＜0.01）。見圖7。

（3）血清前白蛋白：5 項(xiàng)研究[13,17-18,30,34]采用血清前白蛋白作為結(jié)局指標(biāo)，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2=90%，P＜0.01，表明研究間存在較大異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示，間歇管飼的血清前白蛋白含量高于留置胃管的，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=0.03, 95%CI:-0.05～0.10，P＜0.01）。見圖8。

圖8 兩組血清前白蛋白含量比較的森林圖

（4）血清總蛋白：6 項(xiàng)研究[19,21,28,31-33]采用血清總蛋白作為結(jié)局指標(biāo)，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2=89%，P＜0.01，表明研究間存在較大異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示，間歇管飼的血清總蛋白含量高于留置胃管的，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=6.76, 95%CI:3.00～10.52，P＜0.01）。見圖9。

圖9 兩組總蛋白含量比較的森林圖

（5）體質(zhì)指數(shù)：6 項(xiàng)研究[18-20,28-29,32]采用體質(zhì)指數(shù)作為結(jié)局指標(biāo)，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2=85%，P＜0.01，表明研究間存在較大異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示，間歇管飼的體質(zhì)指數(shù)高于留置胃管的，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=1.53, 95%CI:0.42～2.64，P＜0.01）。見圖10。

圖10 兩組體質(zhì)指數(shù)比較的森林圖

（6）肱三頭肌皮褶厚度：3 項(xiàng)研究[27-28,34]采用肱三頭肌皮褶厚度作為結(jié)局指標(biāo)，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2=87%，P＜0.01，表明研究間存在較大異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示，間歇管飼的肱三頭肌皮褶厚度高于留置胃管的，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=1.04, 95%CI:-0.05～2.12，P＜0.01）。見圖11。

圖11 兩組肱三頭肌皮褶厚度比較的森林圖

2.4.4 間歇管飼對(duì)吸入性肺炎發(fā)生率的影響 17項(xiàng)研究[13,17-20,22,24-30,33,35-37]采用吸入性肺炎發(fā)生率作為結(jié)局指標(biāo)，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2=0%，P=0.99，表明研究間無明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示，間歇管飼的吸入性肺炎發(fā)生率低于留置胃管的，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.33,95%CI:0.24～0.45，P＜0.01）。見圖12。

圖12 兩組吸入性肺炎發(fā)生率比較的森林圖

2.4.5 間歇管飼對(duì)生活質(zhì)量的影響 5 項(xiàng)研究[21,23,25,32,34]采用生活質(zhì)量作為結(jié)局指標(biāo)，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2=89%，P＜0.01，表明研究間存在較大異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示，間歇管飼的生活質(zhì)量高于留置胃管的，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=18.23, 95%CI:11.75～24.70，P＜0.01）。見圖13。

圖13 兩組生活質(zhì)量比較的森林圖

2.4.6 間歇管飼對(duì)日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)分的影響 3 項(xiàng)研究[19,25,28]采用ADL 評(píng)分作為結(jié)局指標(biāo)，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2=10%，P=0.33，表明研究間無明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示，間歇管飼的ADL 評(píng)分高于留置胃管的，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=7.78,95%CI:4.96～10.60，P＜0.01）。見圖14。

圖14 兩組ADL 評(píng)分比較的森林圖

2.4.7 敏感性分析 洼田飲水試驗(yàn)得分、吞咽障礙程度評(píng)分、血紅蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白、血清總蛋白、體質(zhì)指數(shù)、肱三頭肌皮褶厚度、生活質(zhì)量9 個(gè)指標(biāo)存在較大的異質(zhì)性，逐一進(jìn)行敏感性分析：①洼田飲水試驗(yàn)得分。剔除余麗紅等[30]、姜吉文等[28]、張秀淋等[34]的研究后，異質(zhì)性可以接受（I2=0%，P=0.85），說明這3 項(xiàng)研究可能是異質(zhì)性的主要原因。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示，間歇管飼的洼田飲水試驗(yàn)得分優(yōu)于留置胃管，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-1.15, 95%CI:-1.33～-0.96，P＜0.01），結(jié)果與原結(jié)論一致。②吞咽障礙程度評(píng)分。剔除余麗紅等[30]的研究后，異質(zhì)性降低，但仍存在較大異質(zhì)性（I2=77%，P=0.04），采用描述性分析，3 項(xiàng)研究結(jié)果均表明，間歇管飼的吞咽障礙程度評(píng)分高于留置胃管，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果與原結(jié)論一致。③血紅蛋白：剔除伍海慶等[21]、季洪玲等[32]、姜吉文等[28]、楊俊鋒等[27]、王秀玲[33]的研究后，異質(zhì)性可接受（I2=43%，P=0.11），說明這5 項(xiàng)研究可能是異質(zhì)性的主要原因。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示，間歇管飼的血紅蛋白含量高于留置胃管的，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （MD=4.70, 95%CI:3.05～6.34，P＜0.01），結(jié)果與原結(jié)論一致。④血清白蛋白：剔除付偉鋒等、伍海慶等、姜吉文等、季洪玲、楊俊鋒等、鄧英連等的研究后，異質(zhì)性可接受（I2=47%，P=0.08），說明這6 項(xiàng)研究可能是異質(zhì)性的主要原因。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示，間歇管飼的血清白蛋白含量高于留置胃管的，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=2.16, 95%CI:1.35～2.96，P＜0.01），結(jié)果與原結(jié)論一致。⑤血清前白蛋白。剔除Juan 等和劉瑤等[18]的研究后，異質(zhì)性可接受（I2=0%，P=0.54），說明這2 項(xiàng)研究可能是異質(zhì)性的主要原因。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示，間歇管飼的血清前白蛋白含量高于留置胃管，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=21.36,95%CI:14.16～28.56，P＜0.01），結(jié)果與原結(jié)論一致。⑥血清總蛋白。剔除伍海慶等[22]和季洪玲[33]的研究后，異質(zhì)性可接受（I2=0%，P=0.70），說明這2 項(xiàng)研究可能是異質(zhì)性的主要原因。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示，間歇管飼的血清總蛋白含量高于留置胃管，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=3.07, 95%CI:1.82～4.31，P＜0.01），結(jié)果與原結(jié)論一致。⑦體質(zhì)指數(shù)。剔除劉瑤等[18]和楊俊鋒等[28]的研究后，異質(zhì)性可接受（I2=0%，P=0.47），說明這2 項(xiàng)研究可能是異質(zhì)性的主要原因。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示，間歇管飼的體質(zhì)指數(shù)高于留置胃管的，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=2.30, 95%CI:1.79～2.81，P＜0.01）， 結(jié)果與原結(jié)論一致。⑧肱三頭肌皮褶厚度。剔除張秀淋等的研究后，異質(zhì)性可接受（I2=41%，P=0.19），說明這項(xiàng)研究可能是異質(zhì)性的主要原因。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示，間歇管飼的肱三頭肌皮褶厚度高于留置胃管的，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=1.53, 95%CI:0.83～2.23，P＜0.01）， 結(jié)果與原結(jié)論一致。⑨生活質(zhì)量。剔除尤麗萍的研究后，異質(zhì)性可接受（I2=15%，P=0.32），說明這項(xiàng)研究可能是異質(zhì)性的主要原因。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示，間歇管飼的生活質(zhì)量高于留置胃管的，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=21.67,95%CI:18.76～24.59，P＜0.01），結(jié)果與原結(jié)論一致。敏感性分析結(jié)果提示Meta 分析結(jié)果比較穩(wěn)定。各指標(biāo)的敏感性分析結(jié)果見表3。

表3 異質(zhì)性較大指標(biāo)的敏感性分析結(jié)果

2.4.8 發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 對(duì)文獻(xiàn)數(shù)≥10 篇的結(jié)局指標(biāo)（吞咽障礙療效、血清白蛋白、血紅蛋白、吸入性肺炎發(fā)生率）繪制漏斗圖，結(jié)果顯示漏斗圖均不完全對(duì)稱，提示可能存在發(fā)表偏倚。見圖15～18。

圖15 吞咽障礙療效比較的漏斗圖

圖16 血清白蛋白含量比較的漏斗圖

圖17 血紅蛋白含量比較的漏斗圖

3 討論

3.1 間歇管飼對(duì)PSD 患者吞咽功能的影響

本研究中采用了不同的評(píng)估方法進(jìn)行吞咽功能評(píng)估，其中有5 項(xiàng)研究[21,28,30,32,34]采用的是洼田飲水試驗(yàn)，3 項(xiàng)[19,30,34]采用的是吞咽障礙程度評(píng)分，1 項(xiàng)[27]采用的是吞咽造影檢查（VFSS），1 項(xiàng)[29]采用的是經(jīng)口攝食功能評(píng)估量表（FOIS）。進(jìn)行吞咽障礙療效評(píng)估的研究13 項(xiàng)[13,17,18,20,23-26,29,31,35-37]。Meta 分析結(jié)果表示，與留置胃管相比，間歇管飼可改善PSD 患者的吞咽功能，與王瑤等[16]的分析結(jié)果一致。PSD 主要損傷部位是口腔、咽和食管上段，而食管下段和胃的功能基本不受影響。使用間歇管飼進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，通過反復(fù)置管的操作可引起患者自身多次的吞咽動(dòng)作，刺激其吞咽反射，同時(shí)訓(xùn)練口咽部相關(guān)肌群，從而改善吞咽功能[38]，原理與口腔冰刺激類似。在Kim 等[39]的一項(xiàng)隨訪調(diào)查中也有相似的發(fā)現(xiàn)，54.5%的腦卒中患者吞咽功能得到改善，認(rèn)為可能是間歇管飼對(duì)咽部產(chǎn)生強(qiáng)烈的感官刺激使得吞咽功能改善。此外，間歇管飼僅在進(jìn)食時(shí)置入胃管，進(jìn)食結(jié)束后即拔除，方便其他吞咽康復(fù)訓(xùn)練的操作，同時(shí)保持了患者的良好形象，提高了患者康復(fù)的積極性[40]。

3.2 間歇管飼對(duì)PSD 患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響

納入研究中報(bào)道的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)有血紅蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白、血清總蛋白、體質(zhì)指數(shù)、肱三頭肌皮褶厚度、健側(cè)上臂中部肌圍。Meta 分析結(jié)果顯示，間歇管飼的前6 項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果均高于留置胃管，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明間歇管飼可以改善PSD 患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。李凌霄等[41]也得出相同的結(jié)果，分析原因可能是間歇管飼更加符合人體的生理結(jié)構(gòu)[42]，與患者的進(jìn)食習(xí)慣相似，且在置管前后會(huì)對(duì)口腔、咽部進(jìn)行清潔，提高患者的舒適感，促進(jìn)患者的日常活動(dòng)和康復(fù)，有助于增加患者的食欲。宗敏茹等[35]還認(rèn)為，間歇管飼可以避免鼻腔、食管黏膜的損傷，促進(jìn)患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化和吸收。只有一項(xiàng)研究[34]報(bào)道了健側(cè)上臂中部肌圍這一指標(biāo)，結(jié)果顯示該指標(biāo)在間歇管飼和留置胃管間的差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其可能與樣本量較少、操作者和測(cè)量方法存在誤差等有關(guān)，尚需更進(jìn)一步研究證實(shí)間歇管飼對(duì)該項(xiàng)指標(biāo)的應(yīng)用效果。

3.3 間歇管飼對(duì)PSD 患者吸入性肺炎發(fā)生率的影響

本研究中大多數(shù)都報(bào)道了間歇管飼對(duì)吸入性肺炎發(fā)生情況的影響，Meta 分析結(jié)果顯示，間歇管飼可以降低吸入性肺炎發(fā)生率。有學(xué)者[43]發(fā)現(xiàn)，PSD患者在發(fā)病一年內(nèi)肺炎發(fā)生率約是無吞咽障礙患者的3 倍。一項(xiàng)18 個(gè)月的隨訪研究[44]表明，胃管留置時(shí)間長(zhǎng)，會(huì)增大肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且預(yù)后較差。間歇管飼不將胃管置入胃內(nèi)或置入時(shí)間較短，僅在進(jìn)食時(shí)置入，可減少對(duì)胃的刺激，使胃酸分泌減少，且進(jìn)食結(jié)束后賁門括約肌和食管下段括約肌保持關(guān)閉，降低了胃內(nèi)容物反流發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18,29]。此外，間歇管飼保證了患者的營(yíng)養(yǎng)供給，增強(qiáng)患者的免疫力[45]，從而減少了吸入性肺炎的發(fā)生。

3.4 間歇管飼對(duì)PSD 患者生活質(zhì)量的影響

納入的研究中應(yīng)用了3 種評(píng)估工具報(bào)道了生活質(zhì)量這一結(jié)局指標(biāo)，其中5 項(xiàng)研究[19,23,27,32-34]采用的評(píng)估工具是簡(jiǎn)明健康狀況量表（SF-36），對(duì)其進(jìn)行了Meta 分析，其他研究未進(jìn)行Meta 分析的原因有：1 項(xiàng)研究[28]采用SF-36 評(píng)估工具，僅算出條目的單獨(dú)得分，未計(jì)算總分；2 項(xiàng)研究[19,33]采用的是世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量簡(jiǎn)式量表（WHOQOLBREF）,但其中1 項(xiàng)研究[19]未計(jì)算總分；1 項(xiàng)研究[27]采用的是吞咽障礙特別性生活質(zhì)量量表（SWALQOL）。各項(xiàng)研究和Meta 分析的結(jié)果均顯示，間歇管飼能提高患者的生活質(zhì)量，原因可能是間歇管飼可減少置管帶來的不適和對(duì)鼻腔黏膜的壓迫[25]，同時(shí)患者也能獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)供給[34]，有助于提高患者的治療積極性，從而提高生活質(zhì)量。Juan 等[13]的研究還發(fā)現(xiàn)，間歇管飼可以改善患者的焦慮、抑郁情緒，這與司馬振奮等[46]的研究結(jié)果一致，可能是因?yàn)橥萄收系K患者的咽反射減弱，與鼻腔置管產(chǎn)生的刺激相比，間歇管飼置管產(chǎn)生的刺激更加溫和，減輕患者的不適，同時(shí)提高了其治療依從性。

3.5 間歇管飼對(duì)PSD 患者ADL 的影響

納入的研究中有3 項(xiàng)[18,24,27]報(bào)道了ADL 評(píng)分指標(biāo)，其中2 項(xiàng)研究[24,27]采用的是改良Barthel 指數(shù)進(jìn)行評(píng)估，一項(xiàng)研究[18]采用的是ADL 量表。Meta 分析結(jié)果顯示，間歇管飼可提高患者的日常生活活動(dòng)能力，其原因可能是患者通過間歇管飼提供營(yíng)養(yǎng)，每日進(jìn)食量可滿足日常需要，此外，間歇管飼的操作較簡(jiǎn)單，患者可在護(hù)士的指導(dǎo)下自行完成[27]，患者參與護(hù)理活動(dòng)可調(diào)動(dòng)患者的自身潛能和主觀能動(dòng)性，使患者更加積極主動(dòng)地配合康復(fù)治療和護(hù)理[24]，提高其日常生活活動(dòng)能力。

3.6 本研究的局限性

本研究納入的研究均是在中國(guó)進(jìn)行的研究，且僅納入了以中英文形式發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，未納入灰色文獻(xiàn)，存在一定的發(fā)表偏倚；納入研究的質(zhì)量等級(jí)只有一項(xiàng)是A 級(jí)，其余均為B 級(jí)，質(zhì)量有待提升。納入的研究都是評(píng)價(jià)間歇管飼的短期療效，未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，缺乏間歇管飼的遠(yuǎn)期效果。

4 小結(jié)

間歇管飼可以改善腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能和營(yíng)養(yǎng)狀況、提高患者的生活質(zhì)量和日常生活能力、降低吸入性肺炎的發(fā)生率，具有良好的臨床效果。但仍需開展大樣本、高質(zhì)量、長(zhǎng)期隨訪的研究給予驗(yàn)證，此外，雖然間歇管飼在患者中應(yīng)用良好，但對(duì)于醫(yī)務(wù)工作人員使用間歇管飼的感受和態(tài)度方面的研究尚少，間歇管飼是否會(huì)增加護(hù)士的工作量等問題還未明確，未來的研究可從醫(yī)護(hù)人員的角度入手，從多方面探討間歇管飼的可行性。