基于Ahmadi 理論的袋鼠式延續性護理在足月兒中的應用

丁磊 駱莎莎 劉穎 張瑩瑩

WHO 將袋鼠式護理（kangaroo mother care，KMC）定義為母親與早產兒之間的早期、持續和長期皮膚接觸（skin-to-skin contact，SSC）；純母乳喂養或母乳喂養；出院后早期在家中繼續開展KMC；以及在家中為母親提供充分的支持和隨訪[1]。實施KMC 對新生兒的發育、行為、母嬰聯結、母乳喂養等方面均有積極的影響[2-3]。第二屆KMC 國際研討會的宣言[4]也指出：“KMC 是新生兒的一項基本權利，在所有情況下，KMC 都是低出生體重和足月新生兒護理的組成部分。”Ahmadi 延續性護理模式（continuous care model，CCM）[5]是伊朗學者Ahmadi 于2001 年提出的一個連貫關懷模式，包含定向、敏感、控制以及評估4 個階段。該理論以護理人員提供持續關懷為核心，以患者或家庭的期望為導向，去識別患者的需求和問題，使其更好的接受恢復與保持健康的行為[6]。鑒于國內目前KMC延續性護理的對象主要為早產兒，在足月兒中的報道較少，本研究以Ahmadi 理論為基礎，在足月兒中實施袋鼠式延續性護理，旨在為KMC 在足月兒中的應用提供參考依據，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021 年5—10 月出生的160 例足月兒及其母親為研究對象。納入條件：胎齡37～41 周；父母親是嬰兒主要照顧者，且無明顯疾病。排除條件：新生兒患有先天性疾病；出生時有母嬰分離指征；有母乳喂養禁忌征。按照組間基線資料可比的原則，將其分為觀察組和對照組，觀察組中母親年齡23～41 歲，平均29.64±2.95 歲；文化程度：中專及以下2 例，大專/本科67 例，研究生及以上5 例；參加過母乳喂養培訓者44 例；產次為1 次者54 例，產次≥2 次者20 例。觀察組新生兒男39 例，女35例；胎齡37+5～40+3周，平均39.70±0.99 周；體質量2500～4150 g，平均3378.38±341.80 g；身長48～53 cm，平均50.12±1.13 cm；頭圍31.8～35.4cm，平均32.89±1.21 cm。對照組母親年齡24～43 歲，平均30.24±3.68 歲；文化程度：中專及以下2 例，大專/本科63 例，研究生及以上7 例；參加過母乳喂養培訓44 例；產次為1 次者47 例，產次≥2次者25 例。對照組新生兒男42 例，女30 例；胎齡37+3～40+6周，平均39.56±0.94 周；體質量2640～3940 g，平均3425.42±347.10 g；身長46～52 cm，平均50.28±1.25 cm；頭圍31.5～36.1 cm，平均33.19±1.17 cm。兩組母親的年齡、學歷、產次比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組新生兒的性別、胎齡、體質量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究新生兒家長簽署知情同意書，自愿參加本次研究。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 新生兒給予母嬰同室常規護理，即每日產科健康知識宣教、母乳喂養指導及宣教、皮膚護理，出院時給予詳細的出院及母嬰居家護理指導。在新生兒出生和出院時記錄其身高、體質量、頭圍、母乳喂養情況及母親的母乳喂養自我效能得分，出院后42 d、90 d 由病區護士電話回訪，詢問相同內容。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上實施基于Ahmadi理論的袋鼠式延續性護理，具體方法如下。

1.2.2.1 成立袋鼠式延續性護理小組 小組由5

名組成，其中副主任護師1 名，負責研究中的質控管理；主管護師2 名，其中1 名主管護師為母嬰健康指導師，碩士在讀，負責延續性護理項目方案的構建和實施指導；護師2 名，負責項目實施和電話回訪。

1.2.2.2 袋鼠式延續護理干預策略的制訂及實施本研究干預策略基于《中國新生兒早期基本保健技術專家共識（2020）》[7]，通過文獻回顧、結合足月兒發育發展特點及科室前期基礎[8]制訂，按照Ahmadi 延續護理理論[5]（見圖1）的定向階段、敏感階段、控制階段和評估階段4 部分進行。

圖1 Ahmadi 延續護理理論模式圖

1.2.2.3 袋鼠式延續性護理的干預措施

（1）定向階段（住院期間）：明確延續護理的方向，調動雙方積極性，加強后續行動精神，具體措施：延續護理小組成員于新生兒出生當日與其家長進行15～20 min 面對面溝通，介紹延續性護理的目的和各階段安排，引導家長思考在院及居家期間袋鼠式護理所需的指導，同時約定下次溝通時間；新生兒出生第3 天雙方進行第二次溝通，討論上次交流的問題，確定相互的期望和要求：小組成員期望家屬能積極參與袋鼠及其延續護理全過程，家屬希望能獲得詳細的袋鼠式護理指導以及遇到困難時如何解決。

（2）敏感階段（干預全過程）：確定干預方法和內容，改善產婦及家屬的意識和行為，具體措施：小組成員發放袋鼠護理宣教單頁、邀請家屬關注醫院“健教云”、加入QQ 群，“健教云”平臺上包含袋鼠式護理的詳細流程及視頻，QQ 群則對家屬在實施袋鼠式護理過程中遇到的問題進行解答和指導，同時也起到同伴支持的作用；按照基于Ahmadi 理論的延續性護理策略對產婦及家屬進行指導：①產后1 d 小組成員一對一指導在院期間及出院后袋鼠式護理實施方法及注意事項；②產后2 d由產婦及家屬主導進行袋鼠式護理實施，責任護士進行質量把控，對存在的問題再指導，并再次強調袋鼠式延續護理的必要性；③產后3 d 責任護士及小組成員共同觀察產婦及家屬實施一次完整的袋鼠式護理，評估其規范性、有效性及安全性，評價合格后指導其繼續居家實施至新生兒30 d，同時評估居家袋鼠式護理所需用物是否已準備妥當；④告知后續隨訪時間及科室電話，以便解決延續護理中存在的問題；袋鼠式護理具體實施方法為：①評估新生兒精神狀態好，呼吸平穩，面色紅潤；產婦/家屬精神狀態好，無倦容；環境安靜安全，寬敞明亮，室溫24 ℃以上。②母親洗手，清潔皮膚，穿寬松棉質睡衣，不穿胸罩，取舒適半臥位。③新生兒裸體，穿戴尿布，以生理性自然屈曲體位放置在母親胸前，身上蓋干凈的毛毯；母親和新生兒的皮膚充分接觸；新生兒頭偏向一側，母親一只手托住新生兒的臀部，另一只手放于新生兒背部，保證新生兒的安全；可播放舒緩輕柔的音樂。④保證母親始終能看見新生兒的臉，以便于觀察新生兒的狀態。⑤袋鼠式護理進行1 h，鼓勵母親與新生兒交流。⑥指導產婦及家屬在實施KMC 時禁止走動、飲用熱飲及勿在疲勞的情況下實施，如有任何不適立即停止操作。

（3）控制階段（出院后）：強化袋鼠式護理知識與技能并轉化為自覺行為，具體措施：延續護理小組成員與家屬保持互動，一方面繼續通過QQ群、“健教云”推送袋鼠式護理相關知識，督促產婦及家屬袋鼠式居家護理的實施，解答家屬在實施過程中遇到的困難及提出的問題；另一方面在出院后7、14 d 通過電話回訪，再次提醒袋鼠式護理的實施，使其成為良好的習慣。

（4）評估階段（延續護理全過程）：評估和修正整個過程，發現不足時能有針對性的解決問題，具體措施：措施實施過程中，小組成員和家屬定期評估干預的效果，發現問題及時討論并找出原因，予以改善。定向階段中，家屬對袋鼠式護理居家實施的安全性提出擔憂，小組成員制訂詳細計劃，包括指導、反饋、考核等步驟，讓家屬熟練掌握，解除其顧慮；敏感階段家屬對袋鼠式護理實施過程中出現的特殊情況不知如何處理，小組成員制訂專門的注意事項發放并在QQ 群眾推送，確保產婦及家屬能正確處理各種特殊情況；控制階段研究發現家屬對袋鼠式護理實施時間執行不嚴格，小組成員再次予以指導和強化。

1.3 觀察指標

（1）新生兒體格發育情況：電話回訪，獲取兩組新生兒42 d、90 d《江蘇省兒童保健手冊》上體檢的身長、體質量、頭圍數值。體檢醫院需為南京市各區及以上婦幼保健機構。

（2）喂養情況：新生兒產后3 d、42 d、90 d的喂養情況，分為純母乳喂養和非純母乳喂養，其中純母乳喂養的概念為：以月為時間單位，母乳是唯一的食物來源，沒有其他液體或固體食物[9]。

（3）母乳喂養自我效能情況：采用2016 年劉延錦等[10]翻譯并漢化的Dennis[11]的母乳喂養自我效能簡式量表（Breastfeeding Self-efficacy Scale Short Form，BSES-SF），測量兩組母親產后3 d、42 d、90 d 的母乳喂養自我效能情況。該簡式量表共14個條目，用于測量孕產婦早期的母乳喂養自信心水平。采用Likert 5 級評分法，從“一點兒也沒信心”到“非常有信心”，分別計1～5 分，總分為14～70 分，得分越高說明母乳喂養信心越高。該量表漢化版本信效度較好，各維度Cronbach’sα系數為 0.927[10]，在本研究中，該量表的Cronbach’sα系數為 0.902。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用兩獨立樣本的t檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組新生兒體格發育情況比較

觀察組新生兒出生后90 d 的體質量、身長、頭圍均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組新生兒體格發育情況比較

2.2 兩組新生兒母乳喂養情況比計較

觀察組新生兒出生后3 d、42 d、90 d 的純母乳喂養率均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組新生兒母乳喂養情況比較

2.3 兩組母親母乳喂養自我效能比較

兩組母親生產當天及產后24 d、90 d 母乳喂養自我效能得分差異均無統計學意義（P＞0.05）。觀察組母親產后3 d 時的母乳喂養自我效能得分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組母親母乳喂養自我效能比較

3 討論

《“健康中國2030”規劃綱要》指出，婦幼健康是全民健康的基礎，要針對新生兒和兒童早期各階段給出婦幼健康促進建議[12]。袋鼠式護理作為一種便捷有效的母嬰保健措施已在世界范圍內得到廣泛開展，經文獻證實，袋鼠式護理對新生兒的發育、行為、母嬰聯結、母乳喂養等方面均有積極的影響[3,13-15]，有些影響甚至能持續20 年之久[16]。本研究通過對足月新生兒實施袋鼠式延續護理，證實了其對新生兒的體格發育、母乳喂養、母親的母乳喂養自我效能均有積極的促進作用。

3.1 基于Ahmadi 理論的袋鼠式延續性護理有利于新生兒體格發育

本研究中，兩組新生兒在出生后42 d 時的體質量、身長、頭圍比較，差異無統計學意義；而在出生后90 d 時的觀察組各項指標均優于對照組。這表明袋鼠式延續護理能夠促進新生兒的生長發育，這一結果與胡曉靜等[17]的研究一致。究其原因，一方面在實施袋鼠式護理時，母嬰間緊密的皮膚接觸能刺激神經體液的反應，促進生長激素的分泌，增加新生兒的食欲[18]，還能調節新生兒胃腸道的適應能力，促進食物的消化和吸收[19]。另一方面，母嬰間的皮膚接觸能夠促進新生兒自主神經系統的生理調節達到穩定，增加新生兒的睡眠時間，改善其睡眠質量[20]，使新生兒得到充分休息的同時降低了熱能的消耗[21]，從而促進其生長和發育。此外，母嬰間的皮膚接觸對母乳喂養也有積極的促進作用[8]，由此可見，袋鼠式護理對新生兒的體格發育有積極的促進作用。足月新生兒各種生理指標比較穩定，其體質量、身長和頭圍的發育遵循一定的百分位曲線圖[22]，因此在本研究中，袋鼠式護理對新生兒體格發育的促進作用在其出生后90 d 才有明顯影響。這一結果與郭敏等[20]的研究結果類似，說明袋鼠式護理對足月兒體格發育的影響可能在長期時間效應時逐漸明顯。當然，這一論斷在未來仍需一些大樣本的長期隨訪研究來證明。

3.2 基于Ahmadi 理論的袋鼠式延續性護理能提高母親母乳喂養自我效能

母乳喂養自我效能是指產婦對母乳喂養的自信心，是影響母乳喂養行為和母乳喂養持續時間的重要因素[23]。本研究采用母乳喂養自我效能簡式量表（Breastfeeding Self-efficacy Scale Short Form，BSESSF），測量母親分娩后3 d、42 d、90 d 的母乳喂養自我效能，結果顯示，觀察組母親在分娩后3 d 時的母乳喂養自我效能得分高于對照組。母親和新生兒在進行袋鼠式護理時，緊密而持續的皮膚接觸能夠促進催產素的產生，使自主神經系統活動從交感神經部分轉向副交感神經[17]，在母親身上體現為積極的母嬰互動和壓力的減少。有研究顯示，對新生兒實施袋鼠式護理的母親表現出更強的母嬰聯結和依戀行為，與新生兒的互動也更加積極[24]，這些均有助于母親母乳喂養自我效能的提高。但是在本研究中，兩組母親在產后42 d、90 d 時的母乳喂養自我效能得分比較，差異無統計學意義，分析其原因，可能是經過不斷練習，母親的母乳喂養技能不斷強化，因此母乳喂養的信心不斷提高，數據顯示，在產后42 d 及90 d 時兩組母親的自我效能得分均比較高，接近滿分70 分，因此在這兩個時間點，兩組母親的母乳喂養自我效能評分差異無統計學意義。

3.3 基于Ahmadi 理論的袋鼠式延續性護理能提高純母乳喂養率

新生兒出生后，存在一個早期敏感期[25]，而觸覺是最發達的感覺通路，此時的袋鼠式護理能使新生兒更容易認識到自己母親母乳的氣味，有更好的總體吸吮能力及食欲[23]，從而延長母乳喂養時間，促進純母乳喂養。這與Cleveland 等[24]的研究結果一致，即接受袋鼠式護理的新生兒比沒有接受袋鼠式護理的新生兒表現出更高的母乳喂養準備度、有效性和持續時間。對母親而言，袋鼠式護理一方面能增加奶量，促進母嬰結合及更好的吸吮[26]；另一方面，皮膚接觸使母親對早期嬰兒饑餓線索的敏感性增加[27]，這些均有利于母親喂哺。過早停止母乳喂養最常見的原因之一，是母親認為他們沒有足夠的母乳來滿足新生兒的需要，當新生兒哭得太多或太不安時，就會產生這種感覺，而袋鼠式護理能較好解決這一問題，使母親在前6 個月更傾向于純母乳喂養，白天母乳喂養更頻繁，計劃的母乳喂養持續時間也更長[26]。本研究中，通過對足月兒及其母親實施基于Ahmadi 延續性護理模式的袋鼠式護理，使得觀察組新生兒在出生后3 d、42 d、90 d 時的純母乳喂養率均高于對照組，證實了袋鼠式及其延續護理能夠促進母乳喂養，提高純母乳喂養率。

4 結論

基于Ahmadi 理論的袋鼠式延續性護理對母嬰健康有積極的促進作用，不僅能促進新生兒體格發育，還能提高母親的母乳自我效能，從而提高純母乳喂養率，而且經濟便捷、安全有效，因此，在臨床上推薦將其作為一種常規干預，實施于所有足月、健康的新生兒中。但本研究的局限性在于樣本量較小，且未對袋鼠式延續護理的時間進行探討，未來需要更多大樣本的研究來證本實研究結果的安全性和有效性，以促進袋鼠式延續護理在足月兒中的應用。