自制添加乳清蛋白勻漿膳標準腸內營養制劑對喉癌術后患者的影響

夏娟娟 吳瓊 杭慶紅

喉癌（laryngeal carcinoma，LC）是頭頸部惡性腫瘤中最常見的一種，在頭頸惡性腫瘤中名列第三位[1]。手術是喉癌的首選治療方法，術后會影響吞咽和咀嚼功能，導致幾周都不能進食。喉癌手術切除后，為了維持患者的正常營養需要，腸內營養是首選方法。術后使用鼻胃管進行早期營養支持是目前臨床上常用的一種腸內營養方式[2]。在喉癌患者的術后恢復中，使用鼻胃管進行腸內營養是其主要的飲食方法。但因手術中的創傷、失血、術后的壓力、創面的腫脹、疼痛、焦慮、失眠等，都會使人體的營養消耗大幅增加[3]。喉癌患者缺乏營養將影響手術創口愈合。傳統營養僅以自制碎糧為主，營養有限，患者胃腸吸收較弱。據報道勻漿膳能有效改善人體胃腸吸收，提高術后營養水平，促進切口恢復[4]。本研究探討自制添加乳清蛋白的勻漿膳標準腸內營養制劑對喉癌患者術后切口恢復效果的影響，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017 年12 月—2021 年12 月醫院收治的喉癌術后患者70 例為研究對象。納入條件：符合《喉癌外科手術及綜合治療專家共識（2014 版）》[5]；年齡＞18 歲；入院相關檢查未發現腫瘤遠處轉移；病情穩定，具有喉癌手術指征。排除條件：體質量與標準體質量相差±15%；合并凝血功能障礙或休克；合并代謝性疾病；合并肝腎功能損害；術前放療。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組與對照組，每組35 例。對照組中男21 例，女14例；年齡40～55 歲，平均47.69±4.64 歲；手術方式：喉全切術24 例，喉次全切術11 例；喉癌解剖類型：聲門上型19 例，聲門型11 例，聲門下型5 例；腫瘤分期：T1期14 例，T2期8 例，T3期9 例，T4期4 例。觀察組中男18 例，女17 例；年齡41～55 歲，平均46.41±4.45 歲；手術方式：喉全切術28 例，喉次全切術7 例；喉癌解剖類型：聲門上型19 例，聲門型9 例，聲門下型7 例；腫瘤分期：T1期15 例，T2期7 例，T3期8 例，T4期5 例。兩組患者性別、年齡、手術方式、腫瘤分期的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究方案經我院醫學倫理委員會批準開展，患者簽署知情同意書。

1.2 營養支持方法

1.2.1 對照組 采用自制碎糧進行營養支持，干預時間為期14 d。患者的營養需要與觀察組基本相同，以谷類、肉類和蛋類為主，蔬菜，食鹽，食用油等，按食品的卡路里制作食譜，制作自制的勻漿膳。每天的總能量為190 KJ，總卡路里2000 Kcal，每日分5 次進行間斷胃管灌流。碎糧加入到38～40℃的30 ml 溫開水中混合均勻，然后緩緩灌入胃管。1.2.2 觀察組 予以自制添加乳清蛋白的勻漿膳標準腸內營養制劑，干預時間為期14 d。方法如下。

（1）組建營養指導小組：小組成員包括1 名護士長、1 名醫生、2 名責任護士、1 名耳鼻喉專科護士、3 名助理護士，護士長擔任組長。組織成員干預前4 周均參加培訓，每周4 次，每次50～60 min，培訓內容為《腫瘤患者食欲下降的營養診療專家共識》[6]。

（2）總熱量估計：根據患者的體質量和實際情況，計算出需要的營養，術后的高代謝應激需要，每日的能量消耗為30 Kcal/kg（1Kcal=4.186 KJ），以每千克體質量1.5 g 的蛋白質為例，60 kg 體質量需要1800 Kcal，蛋白質90 g。

（3）制訂營養供應計劃：術后3 d，患者接受腸內營養支持，并根據患者的營養需要，結合勻漿膳、乳清蛋白粉的卡路里、蛋白質等營養指標，制訂營養方案。以60 kg 體質量為例，每頓飯250 g（提供1060 Kcal 的熱量，45.75 g 蛋白質），15 g 的乳清蛋白粉，總熱量1960 Kcal，蛋白質92.55 g[7]。將50 g 的勻漿膳配制為210 ml，55.8 g 的腸道營養粉和200 ml 的水，每天的總量為1900 ml。術后7 d，患者的身體功能逐步恢復，活動量增多，營養組將根據患者每天的運動量調整營養需求，制訂新的營養補充計劃，以滿足患者的個體需要。

（4）間歇性灌流：按每天20%、30%、30%、20%分為4 份，每隔3～4 h 分別進行胃管灌注。灌注前用38～40 ℃的30 ml 溫開水沖洗胃管。

1.3 觀察指標

（1）營養狀況：使用日本奧林巴斯株式會社生產的600 全自動生化分析儀測量血清前白蛋白（PA，正常值：240～350 mg/L）、轉鐵蛋白（TRF，正常值：1.80～3.8 g/L）、三頭肌皮褶厚度（TSF，正常值10～40 mm，以皮褶計測量厚度）。

（2）胃腸道反應、創口Ⅰ期愈合、并發癥發生情況及留置胃管時間：在術后14 d 內，醫師觀察患者創口 I 期愈合情況，以確定是否出現并發癥。負責護士統計患者留置胃管的時間。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件分析處理數據，計量資料采用“均數±標準差”描述，兩組間均數比較采用t 檢驗；計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后BMI、TSF、PA、TRF 的比較

手術前，兩組患者BMI、TSF、PA、TRF 相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后14 d，觀察組患者TSF、PA、TRF 均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），但觀察組BMI 與對照組相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術前后BMI、TSF、PA、TR 的比較

2.2 兩組患者干預后胃腸道反應、創口Ⅰ期愈合、并發癥發生情況及留置胃管時間比較

觀察組胃腸道反應、并發癥發生率低于對照組，留置胃管時間短于對照組，創口Ⅰ期愈合率高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后胃腸道反應、創口Ⅰ期愈合、并發癥發生情況及留置胃管時間比較

3 討論

喉癌臨床首要采用手術聯合放療治療，可避免癌細胞轉移或擴散，但由于手術或放療治療可提高機體代謝率，增加能量消耗，使得機體處于高分解代謝狀態，若未及時干預可導致患者由于體內蛋白儲備量降低或耗盡，出現低蛋白血癥的營養不良。既往營養支持僅是根據患者個人喜好調整飲食結構，但效果甚微。而本次開展的自制添加乳清蛋白的勻漿膳標準腸內營養制劑，結果表明，兩組患者術后14 d 體質量指數與術前相比無明顯變化。因為體質量是一種緩慢的營養指標，短期內沒有太大的改變。兩組患者術后14 d 時TSF、PA、TRF 高于術前，但觀察組高于對照組，可見家屬自制添加乳清蛋白勻漿膳標準腸內營養能改善LC術后患者營養狀況。這是由于患者在術后的高分解代謝應激下，營養消耗明顯增大，術后48 h 內仍未得到腸道營養補充。重癥患者胃腸功能障礙腸內營養專家共識（2021 版）中顯示[8]，早期給予科學、合理的營養支持可以提高患者的營養水平。勻漿膳是按照中國營養協會的建議，結合人體的營養需求和飲食特性，制訂了一份營養均衡的配方[8]。徐慧玲等[9]、朱明煒等[10]認為，勻漿膳對危重癥術后患者的營養狀況有很好的改善作用。蛋白質是組織愈合、切口生長和愈合的重要養分，因此，必須有充足的高品質蛋白質來加速切口愈合[11]。Davies 等[12]指出，乳清蛋白可以有效地改善患者的營養狀態，是臨床上最好的食物來源。勻漿膳、乳清蛋白粉等配方，可根據患者自身的具體情況，合理調配，以保證患者營養需要，提高患者營養水平。

本研究結果顯示，家屬自制勻漿膳腸內營養粉、乳清蛋白粉的配制可以降低胃腸反應、并發癥發生率，縮短留置胃管的時間。與陳海芳等[13]報道早期免疫營養支持聯合激勵式護理對喉癌全喉切除術患者中改善其胃腸功能及營養狀況的結果具有一致性。分析可知家屬自制勻漿膳是以自然食品為原料，經適當的處理和調配，含有豐富的膳食纖維，能有效地保護腸道黏膜。食物黏稠度越高，當食物在吞咽過程中可降低喉部和食管進食速度，充分控制食物達到會厭軟骨對氣管封閉的反應時間，有效避免發生食物誤吸并發癥風險，且當食物制作成團性狀時，可避免由于食物松散對食管的刺激，而本次聯合的食物黏稠度攝入管理，可根據人體呼吸道和進食管的解剖結構改變制訂改良飲食內容，可根據吞咽功能障礙水平給予相應性狀食物進食，提高患者進食舒適度和進食量，保證固有吞咽功能障礙的進食安全性，提高營養支持有效率和質量，進而提高營養狀態和抵抗疾病的免疫功能，縮短住院時間和營養相關費用。添加的乳清蛋白是全蛋白，需要通過消化過程來吸收，可以降低或防止腸黏膜的萎縮，同時還可以防止乳糖不耐受性痢疾。乳清蛋白對消化道有良好的耐受性，不會引起乳糖不耐受、腹瀉和惡心。勻漿膳、乳清蛋白粉的配制方法，具有操作簡便、易消化、易于患者接受的特點，因此更適用于喉癌患者。

本研究發現，觀察組患者創口 I 期愈合率高于對照組。與簡丹妮等[14]研究結果一致。分析可知，合理科學的營養支持有助于維持機體的正常新陳代謝和功能，有助于機體的功能恢復，促進組織細胞的再生和創面的愈合，增強人體免疫力，減少術后器官衰竭、感染、咽瘺等并發癥，縮短胃管留置時間[15]。勻漿膳可為患者提供更多的能量、蛋白質和全面的營養，以改善患者的免疫功能，促進切口愈合。賈亞杰等[16]認為，牛奶蛋白含有豐富的人體必需氨基酸，其氨基酸含量與人類蛋白質相近，具有很高的生物利用率，對保持和提高機體免疫力，促進切口愈合有一定的作用，同時乳清蛋白富含各種氨基酸，是人體蛋白質合成的重要物質，是人體必需的氨基酸，增強細胞的抗氧化能力，加速切口愈合。自制添加乳清蛋白勻漿膳標準腸內營養制劑，營養成分更加豐富，可促進患者創口恢復。

綜上所述，家屬自制勻漿膳標準腸內營養制劑應用于喉癌術后患者，可促進創口恢復，能改善喉咽腫瘤患者的術后營養，減少胃腸并發癥發生率，促進創面愈合，縮短胃管留置時間。但本研究存在樣本量小且單一，觀察時間較短等不足，今后需擴大樣本量，延長觀察時間，以驗證本研究的可行性。