機(jī)器人外科學(xué)最新動(dòng)態(tài)

1 機(jī)器人輔助前列腺根治性切除術(shù)（RARP）中的前列腺分離技術(shù)

背景：多年來，為了實(shí)現(xiàn)最佳的腫瘤學(xué)和功能性預(yù)后，多種RARP的技術(shù)已經(jīng)被實(shí)施。目的：為RARP術(shù)中的前列腺解剖、分離技術(shù)提供循證依據(jù)和手術(shù)視頻說明。設(shè)計(jì)、設(shè)置和參與者：檢索描述RARP不同手術(shù)方法和技術(shù)的文章，并分析研究的數(shù)據(jù)。同時(shí)，該領(lǐng)域的專家提供了視頻材料來說明這些方法和技術(shù)。手術(shù)方式：RARP有多種手術(shù)入路可供選擇，如腹膜外、經(jīng)膀胱、經(jīng)腹膜后、經(jīng)腹膜前、保留Retzius間隙和經(jīng)會(huì)陰入路。前列腺切除術(shù)的手術(shù)方法包括：保留盆腔內(nèi)筋膜的分離、保留膀胱頸、順行或逆行保留神經(jīng)、保留恥骨前列腺韌帶和背深靜脈復(fù)合體。最近，前列腺全切術(shù)或前列腺部分切除術(shù)已被報(bào)道。結(jié)果與局限性：兩個(gè)評(píng)估經(jīng)腹膜外入路與經(jīng)腹膜途徑的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示了相似的結(jié)果。關(guān)于保留Retzius間隙的一級(jí)證據(jù)顯示，與傳統(tǒng)的前入路相比，其能更早地恢復(fù)尿控。由于現(xiàn)有的比較研究中存在內(nèi)在偏倚，保留Retzius間隙的RARP術(shù)是否與較高的陽性手術(shù)切緣率相關(guān)的問題仍無定論。回顧性證據(jù)表明，解剖層面的分離越多（例如，保留的前列腺周圍組織越多），控尿功能結(jié)局越好。此外，不應(yīng)在臨床試驗(yàn)之外進(jìn)行前列腺部分切除術(shù)。結(jié)論：RARP術(shù)中前列腺分離技術(shù)可采用多種方法。雖然保留Retzius間隙入路似乎比傳統(tǒng)的經(jīng)腹膜前入路能更早恢復(fù)控尿，但在隨機(jī)研究的長期療效方面，沒有一種技術(shù)被證明優(yōu)于另一種技術(shù)。總結(jié)：本研究總結(jié)了前列腺癌的外科治療方法，描述了RARP的不同技術(shù)。

（摘譯自Eur Urol. DOI： 10.1016/j.eururo.2020. 07.017. PMID：32747200）

2 兒童患者的經(jīng)皮可控性導(dǎo)管通道：單中心開放和機(jī)器人手術(shù)的10年經(jīng)驗(yàn)

背景：為了使膀胱和腸道功能障礙的患者實(shí)現(xiàn)社交性控尿及控便，可控性導(dǎo)管通道（CCCs）的使用成為間歇自家導(dǎo)尿和灌腸的有效替代方法。目的：研究旨在描述從開放式手術(shù)到機(jī)器人手術(shù)構(gòu)建CCCs的進(jìn)展，并報(bào)道療效和比較兩種手術(shù)方式。設(shè)計(jì)、設(shè)置和參與者：回顧性分析2008—2019年接受CCCs的兒科患者的電子病歷。納入標(biāo)準(zhǔn)為：年齡≤18歲，同期行（或未行）膀胱擴(kuò)張術(shù)或膀胱頸手術(shù)的CCCs患兒。比較開放手術(shù)組與機(jī)器人手術(shù)組的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、術(shù)中和術(shù)后結(jié)局。手術(shù)方式：采用的可控通道包括闌尾膀胱吻合術(shù)（APV）、Monti回腸可控通道術(shù)和順行結(jié)腸灌腸術(shù)（ACE）。與螺旋Monti輸出道或雙Monti輸出道相比，帶蒂回腸的Monti輸出道更可取，因?yàn)槠渚哂懈鼜?qiáng)大的血供來源，而且只能采用開放式手術(shù)。測(cè)量指標(biāo)：主要終點(diǎn)為手術(shù)成功率，定義為術(shù)后造瘺口可控尿。造瘺口尿失禁定義為護(hù)理人員或患者觀察到并由外科醫(yī)生確認(rèn)存在的漏尿。次要終點(diǎn)為造瘺口狹窄（筋膜上和筋膜下）、尿失禁、造瘺口需要手術(shù)翻修和手術(shù)部位感染。結(jié)果與局限性：本研究共納入69例患者，其中35例接受開放手術(shù)，34例接受機(jī)器人手術(shù)。與開放手術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)住院時(shí)間（LOS）顯著縮短。開放術(shù)式和機(jī)器人術(shù)式的控尿率分別為91.4%和91.2%。結(jié)論：機(jī)器人輔助CCCs術(shù)后具有可接受的功能學(xué)預(yù)后及并發(fā)癥發(fā)生率，并且與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相當(dāng)。此外，由于其微創(chuàng)的特性，其具有減少術(shù)后疼痛和住院時(shí)間、恢復(fù)飲食時(shí)間、美化傷口等優(yōu)勢(shì)。

（摘譯自Eur Urol. DOI： 10.1016/j.eururo.2020. 08.013. PMID： 32868139）

3 機(jī)器人輔助保留乳頭的乳房切除術(shù)（RANSM）和一期乳房重建：韓國機(jī)器人內(nèi)窺鏡乳房微創(chuàng)手術(shù)研究組（Korea-BSG）的初步經(jīng)驗(yàn)

目的：本研究的目的是介紹機(jī)器人輔助保留乳頭的乳房切除術(shù)（Robot-assisted nipple-sparing mastectomy，RANSM）早期經(jīng)驗(yàn)的結(jié)果。背景：與傳統(tǒng)保留乳頭的乳房切除術(shù)（CNSM）相比，RANSM可改善美容效果。然而，關(guān)于RANSM可行性和安全性的數(shù)據(jù)有限。方法：納入2016年11月—2020年1月在韓國機(jī)器人內(nèi)窺鏡乳房微創(chuàng)手術(shù)研究組（Korea-BSG）進(jìn)行RANSM和一期乳房重建（IBR）的患者。收集患者的臨床病理特征、圍手術(shù)期并發(fā)癥和手術(shù)時(shí)間等資料。結(jié)果：在8家臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)共73例女性接受由11名乳腺外科醫(yī)生實(shí)施的82次RANSM手術(shù)。患者中位年齡為45.0（20～66）歲，

絕經(jīng)前患者52例（63.4%）。浸潤性乳腺癌55例（Ⅰ期40例，Ⅱ期11例，Ⅲ期4例），導(dǎo)管原位癌20例。其中3例BRCA1/2突變攜帶者接受了降低對(duì)側(cè)患癌風(fēng)險(xiǎn)的RANSM治療。中位住院天數(shù)為11.7（5.0～24.0）d。切口位置位于腋中線，中位切口長度為46.3（30.0～60.0）mm。

中位總手術(shù)時(shí)間、中位乳房切除時(shí)間和中位重建時(shí)間分別為322.0（163.0～796.0）min、190.8（97.5～325.0）min和133.6（45.0～689.0）min。

僅2例（2.5%）患者需要再次手術(shù)。乳頭缺血9例（10.9%），但只有1例（1.2%）需要行乳頭切除，其余8例（9.7%）自行恢復(fù)。皮膚缺血5例（6.1%），僅2例（2.4%）需切除皮膚，3例（3.6%）自行恢復(fù)。無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)或死亡病例。在實(shí)施手術(shù)超過10例的外科醫(yī)生中，行乳房切除術(shù)的平均時(shí)間為（182.3±53.7）min和（195.4±50.4）min。結(jié)論：這是韓國BSG對(duì)RANSM的首次報(bào)導(dǎo)。RANSM在技術(shù)上是可行的，學(xué)習(xí)曲線較短。但仍需進(jìn)一步的前瞻性研究來評(píng)估手術(shù)和腫瘤學(xué)結(jié)局。

（摘譯自Ann Surg. DOI： 10.1097/SLA. 0000000000004492. PMID： 32941285）

4 機(jī)器人根治性膀胱切除術(shù)后90d再入院率的時(shí)間、模式和預(yù)測(cè)因素分析

目的：研究機(jī)器人根治性膀胱切除術(shù)后90d再入院的時(shí)間、模式和預(yù)測(cè)因素。材料與方法：從本中心前瞻性資料數(shù)據(jù)庫納入271例在2009年9月—2017年3月接受機(jī)器人根治性膀胱切除術(shù)（RRC）的患者（體內(nèi)尿流改道253例，占93%）。再入院被定義為出院后90d內(nèi)發(fā)生的任何后續(xù)住院或非計(jì)劃再入院。多次再入院被定義為90d內(nèi)≥2次再入院。采用Logistic回歸分析確定單次和多次90d再入院的獨(dú)立相關(guān)因素。結(jié)果：共有78例（28.8%）患者在出院后90d內(nèi)至少再入院一次，其中20例（25.6%）患者多次再入院。累計(jì)再入院住院時(shí)間為6.2（6.17）d，其中6例（7.6%）患者再入院時(shí)間<24h。代謝性、感染性、泌尿生殖系統(tǒng)和胃腸道并發(fā)癥為再入院的主要原因，占比分別為39.5%、23.5%、22.3%和17%。50%患者的再次入院發(fā)生在出院后的前兩周。另外，在多變量Logistic回歸分析中，院內(nèi)感染（OR=2.85，P=0.001）是整體再入院的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。男性（OR=3.5，P=0.02）和院內(nèi)感染（OR=4.35，P=0.002）是多次再入院的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。結(jié)論：機(jī)器人根治性膀胱切除術(shù)后90d再入院率發(fā)生較多。院內(nèi)感染和男性是再入院的獨(dú)立因素。大多數(shù)再入院發(fā)生在出院后的前兩周，其中代謝紊亂和感染是最常見的原因。

（摘譯自J Urol. DOI： 10.1097/JU.0000000000 001387. PMID： 33035137）

吳芃，黃芃鋮（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）

鐘家雷（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院）