經腹膜后入路機器人輔助單孔腹腔鏡腎部分切除治療孤立腎腎癌合并雙腎盂雙輸尿管畸形一例報道

魏勇 王省博 左文仁 王世衍 蘇健 朱清毅

摘 要 南京中醫藥大學附屬醫院泌尿外科2021年4月收治1例左側孤立腎合并腎透明細胞癌患者，術前行MRI檢查提示患者同時合并罕見的雙腎盂雙輸尿管畸形變異。經術前充分評估，考慮患者解剖變異較大，為避免術中重復腎盂及輸尿管損傷，筆者為患者行經腹膜后入路機器人輔助單孔腹腔鏡手術。術中充分游離左腎動脈，精準阻斷腎下極供應血管，行根治性腎部分切除術。手術進展順利，手術時間為80min，術中出血量為30ml，無圍手術期并發癥發生，患者術后順利出院。孤立腎雙腎盂雙輸尿管重復畸形合并腎透明細胞癌病例罕見，需進行充分的術前影像學評估。經腹膜后入路的機器人輔助單孔腹腔鏡手術中解剖精細，創傷小，術后恢復快，是臨床可行的手術方式。

關鍵詞 腹膜后入路；機器人輔助手術；單孔腹腔鏡；雙腎盂輸尿管畸形；孤立腎

中圖分類號 R693+.1 R737.11 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2023）01-0079-06

Abstract A case of solitary kidney with renal cell carcinoma in left kidney was admitted to the department of urology of Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine in April 2021. Preoperative MRI examination showed malformation of double renal pelvis and ureters. To avoid repeated injury of renal pelvis and ureters during surgery， robot-assisted single-port laparoscopic surgery with retroperitoneal approach was performed. During the operation， the left renal artery was fully dissociated， the supply vessels of the lower pole of the kidney were precisely blocked， and radical partial nephrectomy was performed. The surgery was completed smoothly， with an operation time of 80min and blood loss of 30ml. No perioperative complications were found. The patient was successfully discharged. Double renal pelvis and ureter malformation of solitary kidney with renal clear cell carcinoma is rare， which needs adequate evaluation based on preoperative imaging. Robot-assisted single-port laparoscopic retroperitoneal surgery is clinically feasible to treat renal cell carcinoma with small trauma and quick recovery.

Key words Retroperitoneal approach; Robot-assisted surgery; Single-port laparoscopy; Double renal pelvis and ureter malformation; Solitary kidney

雙腎盂雙輸尿管畸形是臨床較為罕見的疾病，其臨床發病率不足0.1%[1]。目前其具體發病機制尚不明確，主流觀點認為該發病機制與胚胎發育時期輸尿管芽分裂異常有關[2]。從解剖角度可觀察到雙腎盂、雙輸尿管同時存在于一個腎實質內，需要區別于重復腎畸形[3]。但是臨床上雙腎盂雙輸尿管畸形合并腎癌的病例罕見報道，本中心收治1例左側孤立腎雙腎盂雙輸尿管畸形合并腎癌患者，經腹膜后入路行機器人輔助單孔腹腔鏡腎部分切除術，患者手術過程順利，臨床療效滿意，現報道如下。

1 病例介紹

患者，女，69歲，于2021年4月就診于南京中醫藥大學附屬醫院泌尿外科，入院10d前檢查B超發現左側腎臟占位。既往有慢性阻塞性肺疾病、擴張性心肌病、糖尿病、腎功能不全等慢性病史，口服藥物控制；8個月前因“右腎多發透明細胞癌”于南京中醫藥大學附屬醫院行右腎根治性切除術，手術順利。2021年4月患者因自覺腰酸乏力、納差至本院就診，檢查結果：B超示左側腎臟占位，入院后進一步查雙腎MRI示左腎下極占位，考慮透明細胞癌；右腎缺如；左側腎臟雙腎盂雙輸尿管畸形（如圖1），影像學檢查提示未見轉移征象。根據術前檢查，患者診斷為孤立腎腎癌，對術后腎功能要求較高，且患者基礎疾病較多，身體虛弱。術前詳細向患者及家屬解釋所有手術方式的優劣勢及手術需達到的目的，并簽署知情同意書。2021年4月7日行經腹膜后入路機器人輔助單孔腹腔鏡腎動脈分支阻斷腎部分切除術。

2 手術方法

2.1 手術設備

采用Da Vinci機器人Xi系統（Intuitive Surgical公司，美國），使用鏡頭臂（2號臂）、1號臂和3號臂。手術使用的四通道單孔端口（LAGIS，臺灣微易通公司）由3個12mm套管、1個8mm改良套管和1個通氣管組成。

2.2 術前準備

術前完善相關實驗室檢查，雙腎MRI行血管三維重建，明確腎動脈分支情況（如圖2）。糾正水、電解質紊亂，控制血壓、血糖均在正常范圍，術前麻醉風險評估，術前1d患者開始流質飲食，并沖服復方聚乙二醇電解質散進行腸道準備，術前保留導尿管。

2.3 手術步驟

患者麻醉成功后取右側臥位，腰部墊高，呈“折刀位”，于腰部肋緣下2cm做4～5cm橫行皮膚切口，到肌肉層時順肌纖維方向切口至腹膜后間隙，盡量避免離斷肌纖維，然后通過自制氣囊充氣600ml以擴張腹膜后間隙，隨后放置四通道單孔端口，CO2常規建立氣腹（氣壓 15mmHg，氣體流量 20L/min）連接機器人手術系統，鏡頭孔改良8mm套管置于12點位、輔助孔12mm套管置于6點位，1號臂與3號臂12mm套管分別置于9點和3點位（如圖3）。首先清除腹膜后脂肪，打開Gerotta筋膜及腎周脂肪囊，沿腰大肌分離腎門部，尋找左腎動脈并仔細游離腎動脈，見上、中、下三處分支（如圖4A）；切開腎周脂肪，完整游離腎下級，見左腎下級約1.5cm×1.5cm的外生性腫瘤（如圖4B）；仔細觀察三支分支動脈走行，腎血管阻斷夾夾閉左腎動脈向下的分支并計時（如圖4C）；電剪刀距離腫瘤0.5cm開始切除腫瘤（如圖4D），剪除過程中出血量少，無活動性出血，分支阻斷有效，腫瘤切除完整（如圖4E）；創面徹底止血，采用3-0倒刺縫線連續縫合創面，如存在集合系統損傷時則單獨縫合集合系統（如圖4F）；縫合完成后開放夾閉的腎動脈分支并降低氣腹壓力觀察創面，腎動脈分支阻斷時間為22.6min，創面無滲血及活動性出血（如圖4G）；局部創面放置止血紗布，留置腹膜后引流管一根，取出標本（如圖4H），逐層關閉手術切口。

3 結果

患者手術過程順利，手術時間為80min，術中出血量為30ml。術中未發生任何并發癥，術后恢復良好，臨床效果滿意。

4 討論

腎透明細胞癌（Renal Cell Carcinoma，RCC）是常見的泌尿系統惡性腫瘤，其對放化療不敏感，手術根治性切除是其主要的治療手段[4-5]。

腎臟具有重要的生理功能，在保證腫瘤學因素的前提下，盡可能地保全腎實質是臨床醫師把握的關鍵點。因此，《CSCO腎癌診療指南2020》對于T1a期腫瘤推薦行腎部分切除，對于T1b甚至部分T2期患者[6-7]在保證安全切緣的情況下嘗試腎部分切除術，并盡可能地保全患者的殘余腎功能。此外，對于術前確診為孤立腎的患者來說，部分腎切除是更為重要的手術治療方式。本例患者在入院8個月前因右腎多發透明細胞癌，行根治性右腎切除，目前為解剖性孤立腎結合患者的分期，本團隊為患者制定了腎部分切除術的治療方案。

術前影像學評估明確患者孤立腎存在雙腎盂雙輸尿管畸形，臨床上罕見報道。對于腎臟的解剖學變異主要診斷方式可以通過超聲影像、靜脈尿路造影（Intravenous Urogram，IVU）、多層螺旋CT及核磁共振檢查。不同的影像學檢查方法都具有不同的優缺點，對于合并腎臟腫瘤的患者采用MRI的檢查方法，可以更好地評價患者的腫瘤分期，為患者制定更為準確的治療方案[5]。雙腎盂雙輸尿管重復畸形患者在臨床上常無特殊癥狀，一般無需特殊治療，但是本例患者合并左腎下極腫瘤，本團隊需要做好術前治療預案，在腎功能阻斷的時候需要仔細解剖，避免損傷集合系統和重復的腎盂及輸尿管。

此外，在手術入路和輔助手段方面，經腹膜后入路輔助機器人手術在泌尿系統腫瘤治療方面具有重要的價值。機器人手術具有更好的立體視野、更為精細的解剖操作及更為靈活的活動角度，為腎腫瘤的腎部分切除手術提供了更好的技術平臺[8]。本團隊為本例患者制定了機器人輔助經腹膜后入路保留腎單位的部分腎切除手術[9]，術中視野更加清晰，對于腎單位的保護更加精準，同時也盡可能地避免了損傷重復的腎盂和輸尿管。然而，對于腹腔鏡手術技術嫻熟的單位可進行單孔腹腔鏡手術，不僅可以獲得同樣的根治度，而且具有手術創傷小、患者疼痛輕及體表切口更美觀等優勢[10]。筆者認為，對于機器人輔助單孔腹腔鏡手術，由于機器人手術操作能夠更為精準，在突破早期學習曲線的平臺期之后，可以為患者帶來更大的獲益，目前國內學者也進行了同樣的治療探索[11]。Kaouk J等人[12]進行了機器人輔助單孔腹腔鏡腎部分切除術的初步探討，結果顯示，平均手術時間為180min，平均出血量為180ml，機器人輔助單孔腹腔鏡手術是安全、可行的手術方式。另外一項回顧性隊列研究顯示，機器人輔助單孔腹腔鏡手術明顯降低了術后疼痛評分且沒有增加患者的圍手術期并發癥[13]。本例患者術中出血量少，術后恢復良好。此外，對于術前確診為孤立腎患者來說，需要術者更加注重血流阻斷的時機。對于本例患者的腎功能保護重點主要基于兩點：①患者存在重復的腎盂和輸尿管，術中需要避開重復結構，需要術前反復對比影像學檢查，避免誤損傷；②對于患者來說，需要更加注重血流阻斷的時機，通過術前閱片，本團隊制定了術前計劃，術中更精準地阻斷腎下極血管，更清晰地辨認了左腎的上、中、下三支供血動脈，并精確地阻斷向腎下極供應的血管，避免了腎臟的缺血灌注。

5 結論

孤立腎雙腎盂雙輸尿管重復畸形合并腎透明細胞癌病例罕見，需要引起臨床重視，做到充分術前影像學評估，為術中選擇性腎動脈分支阻斷做好充足準備。選擇經腹膜后入路的機器人輔助單孔腹腔鏡手術可以更好地進行術中解剖，減小創傷，是一種安全、有效的手術方式，臨床上值得推廣。

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