PDCA循環聯合魚骨圖分析提升護士壓力性損傷預防能力的效果觀察

江巧霞 李柳英 左曼 曾雪玲廣東省人民醫院河源醫院 河源市人民醫院肝膽胰外科和甲狀腺外科，河源 5700；廣東省醫學科學院 廣東省人民醫院門急診注射室，廣州 590；廣東省人民醫院河源醫院 河源市人民醫院急診科，河源 5700；廣東省人民醫院河源醫院 河源市人民醫院眼科，河源 5700

壓力性損傷定義為由壓力或壓力聯合剪切力導致的皮膚和皮下組織的局部損傷［1］。壓力性損傷在患者安全事故中占比最大，占所有報告的19%［2］。壓力性損傷一旦發生，可能會導致患者原發病惡化，嚴重者可導致死亡［3］。因此，壓力性損傷的發生率成為衡量臨床護理質量的重要指標［3］。PDCA循環可以持續有效地改進醫療護理質量［4］。魚骨圖分析法通過將影響質量的原因以魚骨的形式展現，使管理者得以清晰直觀地梳理各種原因之間的聯系，從而制定出全面科學且具有針對性的改進措施［5］。因此，本研究將PDCA 循環及魚骨圖分析應用于提升護士壓力性損傷預防能力，旨在解決護士在壓力性損傷評估及預防中存在的問題，降低院內壓力性損傷的發生率。

資料與方法

1.一般資料

本研究為類試驗性研究。2021年12月在廣東省人民醫院河源醫院護理部統一組織下，通過自愿報名、科室推薦的方式從各臨床科室招募傷口造口聯絡員共31 名（專科護士3 名），其中副主任護師3 名、主管護師13 名、護師13 名、護士2名，大專學歷16名、本科學歷14名、研究生1名，工作年限4～30年，年齡（31.32±7.27）歲。（1）納入標準：在本院執業；工作時間>1年；知情同意參加本研究。（2）排除標準：在研究開展期間因事假、病假請假>1周。

本研究通過廣東省人民醫院河源醫院醫學倫理委員會批準（YXLL-2021K52）。

2.干預方法

開展PDCA 活動前：每月組織壓力性損傷相關培訓，每年進行2次壓力性損傷相關知識考核。開展PDCA 活動后：建立傷口造口專科小組，設置組長1 名、副組長5 名為核心組成員。

2.1.分析原因 通過傷口造口小組討論，用魚骨圖分析影響本院護士壓力性損傷預防能力的原因（圖1）。

圖1 影響護士壓力性損傷預防能力的魚骨圖分析圖

2.2.制定PDCA 改進措施 （1）制定計劃（Plan，P）。以“護士”“壓力性損傷”“培訓”“nurses”“pressure Injury”“train”為關鍵詞，在中國知網、萬方、維普、PubMed、Web of Science搜索相關的文章，結合相關文獻，根據魚骨圖分析結果，針對影響本院護士壓力性損傷預防能力的原因，傷口造口專科小組制定相應的規劃。①專科小組每個月第1天組織培訓，培訓內容包括壓力性損傷風險評估量表的正確使用方式、不同專科患者壓力性損傷預防措施要點等；②傷口造口專科小組成員每個月15 號及最后1天組織去臨床科室督導壓力性損傷預防措施落實現狀。（2）實施階段（Do，D）。自2022年1月起，傷口造口專科小組按照計劃實施相應的改進措施。①明確專科小組成員的工作職責，組長負責工作的全面運行和質量控制。②鑒于本院護士評估流程認識不足，缺乏風險評估相關知識，由傷口造口專科小組成員收集各科室關于壓力性損傷風險評估量表使用過程中的疑問，統一壓力性損傷風險評估量表的使用方法，于2022年1月1日召開傷口造口專科小組關于壓力性損傷風險評估量表規范使用的培訓，并且要求專科小組成員在其科室傳達培訓內容。③鑒于本院壓力性損傷預防措施不完善，由傷口造口專科護士聯合各專科護士長，參考《壓力性損傷防治指南（2019）》［6］，根據專科患者的特點，制定專科壓力性損傷預防措施，于2022年2—4月召開不同專科患者壓力性損傷預防要點的培訓。④鑒于本院患者依從性低，宣教內容缺乏，于2022年5—6月制定壓力性損傷預防健康宣教圖文手冊以及宣教視頻。⑤完善壓力性損傷風險管理制度，建立壓力性損傷信息化上報系統。⑥要求傷口造口專科小組成員每月在本科室組織壓力性損傷相關培訓并記錄。（3）檢查改進效果（Check，C）。傷口造口專科小組每個月倒數第2 天用半天的時間到各臨床科室檢查壓力性損傷預防措施落實情況，跟蹤壓力性損傷上報是否及時、壓力性損傷風險評估是否出現漏評、錯評，督導結果反饋至專科小組組長。（4）處理（Action，A）。綜合傷口造口專科小組成員的反饋意見，于每個月最后1 天召開傷口造口專科小組會議，經討論分析后制定相應的整改措施，未解決問題將進入下一輪PDCA循環。

3.結局指標

采取自身前后對照，比較2021年12月（實施前）與2022年6月（實施后）護士壓力性損傷相關知識考核得分、壓力性損傷高風險預防措施落實率。（1）護士壓力性損傷相關知識考核得分，采用王文［7］于2020年漢化的壓力性損傷知識評估問卷以問卷星的形式測評護士壓力性損傷知識水平，該問卷內容包括壓力性損傷的病因、分類與觀察等6 個維度，共21 個條目，每個條目選擇正確得1 分，選錯或不選得0 分，總分為0～21 分。該問卷的重測效度為0.901。（2）護士壓力性損傷預防措施落實率，由傷口造口小組成員每2 周對照Braden 評估量表檢查各科室所有壓力性損傷風險評估<18分患者預防措施的落實情況。

4.統計學方法

采用統計學軟件SPSS 22.0 對數據進行處理，計數資料護士壓力性損傷預防措施落實率以例（%）表示，采用χ2檢驗，符合正態分布的計量資料護士壓力性損傷相關知識考核得分以均數±標準差（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結果

（1）實施PDCA 活動前，31 名護士的護士壓力性損傷相關知識考核得分為（60.45±8.18）分；實施后護士壓力性損傷相關知識考核得分為（87.27±15.53）分，差異有統計學意義（t=-8.74，P=0.02）。（2）實施PDCA 活動前，護士壓力性損傷預防措施應落實患者（壓力性損傷風險評估<18 分）130 例，實際落實101 例（77.69%）；實施后應落實患者172 例，實際落實152 例（88.83%），差異有統計學意義（χ2=6.21，P=0.01）。

討論

壓力性損傷多見于行動障礙、營養不良和高齡人群，且極易導致細菌感染等并發癥［8］。據統計，我國每年約有6萬名患者因壓力性損傷并發癥而死亡［9］。院內壓力性損傷的發生率是護理質量控制指標之一［10］。因此，如何為患者實施有效的壓力性損傷預防措施，提高護士的壓力性損傷預防能力，是護理領域的熱點、難點。

PDCA 循環又稱為戴明循環，包括計劃、實施、檢查、處理4 個階段，其主要原理是圍繞一個主題，對各個環節的質量進行監控，對發現的缺陷持續改進，從而全面提升護理質量［11］。該循環法被證明可有效提高住院患者痰標本留取的合格率［12］、改善呼叫鈴應答的及時性［13］，是最常用的護理質量管理工具。大量研究表明，通過繪制魚骨圖，可分層次、清晰直觀地展現當前存在的問題與不足，對促進護理問題的解決具有積極的作用［14-16］。本研究針對“如何提高護士壓力性損傷預防能力”這一問題，通過繪制魚骨圖從流程、制度、人員、其他因素4個方面梳理可能影響護士壓力性損傷預防能力的因素，為PDCA 的計劃階段提供了參考依據，使得相關質量改進措施得以有序推進，從而取得滿意的效果。

有關研究發現，部分護士在對患者進行壓力性損傷風險評估時，存在漏評、錯評、對壓力性損傷評估表不熟悉、風險意識不強的現象［17-19］，而提高臨床護士對壓力性損傷知識的掌握程度可對院內壓力性損傷發生率產生積極影響［20］。本研究結果顯示，PDCA循環聯合魚骨圖分析可以有效提高護士對壓力性損傷預防知識掌握，分析原因如下：（1）傷口造口專科小組通過參考國內外壓力性損傷防治指南，將指南、多年的專科經驗及知識與本院現狀相結合，制定的預防措施可操作性強，從而提升護士的專科能力；（2）院內傷口造口專科小組每月召開質量改進會議，總結現存問題，明確改進措施，及時傳達新的理論和方法。傷口造口小組成員作為科室的聯絡員，負責科室其余護士壓力性損傷預防的培訓，督促落實相關措施，以教促學，從而有效提升壓力性損傷預防知識掌握程度。

本研究結果顯示，PDCA循環聯合魚骨圖分析可以有效提高壓力性損傷預防措施的落實率。近年來，國內多個學者將PDCA 管理模式應用到壓力性損傷的管理中，效果良好［21-22］。本研究用魚骨圖的形式，分析了影響本院護士壓力性損傷預防能力的原因，使影響護士壓力性損傷預防能力的原因得以清晰直觀地展現，根據魚骨圖分析的結果，應用PDCA 管理模式，針對評估流程不熟悉、評估標準不統一的現象，要求小組聯絡員每2 周檢查各科室壓力性損傷預防措施的落實情況并匯總分析，由傷口造口專科護士及時制定應對措施，有利于持續提高壓力性損傷預防措施落實率，保障患者安全。

本研究創新性地將PDCA 循環與魚骨圖分析法2 個常用的質量管理工具相結合，提高了護士的壓力性損傷預防能力。但是，本研究僅針對護士對壓力性損傷的預防能力的進行了干預，未來將進一步針對護士壓力性損傷管理能力開展研究，持續發揮傷口造口專科護士在本院的帶動作用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明江巧霞：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數據；李柳英：醞釀和設計試驗，論文指導；左曼：醞釀和設計試驗，分析/解釋數據，撰寫論文；曾雪玲：采集數據