肝癌患者單純全尾狀葉切除術預后的影響因素

毛振洲 李繁 張哲哲 馮宇 杜丙杰

作者單位：065099 河北 廊坊市人民醫院麻醉科(毛振洲,張哲哲,馮宇),腎內科(李繁),消化內科(杜丙杰)

目前,手術切除、介入治療、肝移植是臨床治療肝癌的方式,其中根治性切除術發揮主要作用[1-3],能夠一定程度上緩解臨床癥狀,延長患者生命。尾狀葉是肝臟的一部分,原發性肝癌常侵犯尾狀葉[4,5]。尾狀葉位于第一肝門與下腔靜脈間,手術時存在一定的暴露困難[6,7]。隨著影像學的發展,尾狀葉腫瘤檢出率隨之提升,但多種因素影響全尾狀葉切除術的效果,故了解影響肝癌患者手術預后的危險因素至關重要[8]。

資料與方法

一、一般資料

選擇2019年7月至2020年7月在廊坊市人民醫院行全尾狀葉切除術的肝癌患者200例,其中男性122例,女性78例,年齡(65.2±2.4)歲,肝功能A級125例、B級75例,TNM分期:Ⅰ～Ⅱ期121例,Ⅲa期79例。

二、納入與排除標準

納入標準:①符合原發性肝癌的診斷標準[9]且病理學檢測為肝細胞癌;②臨床資料完整;③符合全尾狀葉切除術手術指征;④患者均無心、肝、腎功能異常;⑤無精神疾病、意識障礙。排除標準:①合并其他癌癥、惡性腫瘤;②影像學檢測出肝癌無法完全切除;③接受其他相關治療及手術。

三、手術方式

所有患者行單純全尾狀葉切除術,常規消毒、鋪巾,全麻后在上腹開一弧形切口,切開至劍突后常規檢查是否發生腫瘤轉移,觀察尾狀葉腫瘤及相關組織情況;依據血管走行的方向切斷肝實質與腫瘤的血供,對肝實質進行解剖觀察,游離肝實質后翻轉朝上,將尾狀葉腫瘤與肝門進行分離,將腫瘤切除并縫合;放置引流管后關閉腹膜、皮膚組織。術后護理包括感染預防、護肝措施與并發癥預防,觀察患者恢復及復發等情況。

四、觀察指標與檢測方法

收集所有患者臨床資料,包括:年齡、腫瘤直徑、TNM分期、腫瘤包膜、腫瘤位置、肝內轉移、血液轉移、門脈癌栓、肝功能Child-Pugh分級、吸煙、飲酒、抗病毒治療、甲胎蛋白、膽紅素、AST、表皮生長因子受體表達情況。使用放射免疫方法測定血清甲胎蛋白,以400 ng/L為分界值;采用貝克曼AU-480全自動生化分析儀(美國庫爾特公司)測定膽紅素水平,以34.2 μmol/L為分界值;采用丹麥Femi公司生產的FISHERMultiskan FC型全自動生化分析儀檢測AST,以80 U/L為分界值;采用免疫組化SP法檢測表皮生長因子受體表達情況,表皮生長因子受體鼠抗人單克隆抗體為北京中山生物技術有限公司產品。

五、統計學處理

采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析。計數資料以例數(%)表示,比較行χ2檢驗。Cox回歸分析預后的影響因素。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、行單純全尾狀葉切除術肝癌患者生存情況比較

腫瘤直徑<5 cm患者的生存率高于腫瘤直徑≥5 cm的患者,存在腫瘤包膜患者生存率高于無腫瘤包膜的患者,腫瘤在右邊的患者生存率稍高于腫瘤在左邊的患者,無肝內轉移患者的生存率高于有肝內轉移的患者,無血液轉移患者的生存率高于有血液轉移的患者,無門脈癌栓患者的生存率高于有門脈癌栓的患者,抗病毒治療患者的生存率高于未抗病毒治療的患者,甲胎蛋白<400 ng/L患者的生存率高于甲胎蛋白≥400 ng/L的患者,膽紅素<34.2 μmol/L患者的生存率高于膽紅素≥34.2 μmol/L的患者,AST<80 U/L患者的生存率高于AST≥80 U/L的患者,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 單因素分析單純全尾狀葉切除術患者預后的影響因素

二、肝癌行單純全尾狀葉切除術患者預后的影響因素

對行單純全尾狀葉切除術的肝癌患者進行1年隨訪,生存時間為(9.50±2.31)個月,總生存率為54.50%(109/200)。

多因素Cox回歸分析顯示,存在門脈癌栓、甲胎蛋白≥400 ng/L是預后的危險因素,見表2。

表2 因素Cox回歸分析肝癌行單純全尾狀葉切除術患者預后的影響

討 論

肝尾狀葉腫瘤患者多采取單純的全尾狀葉切除術,能夠有效減少對肝功能的損傷,避免肝組織受到影響,一定程度上使患者生存時間延長[10,11]。

本研究結果顯示,門脈癌栓、甲胎蛋白表達量≥400 ng/L為肝癌患者術后死亡的危險因素。門脈癌栓是原發性肝癌的并發癥之一,患者一旦合并門脈癌栓后食管胃底靜脈曲張易破裂、出血,而后進展為肝內轉移灶。有研究表明,原發性肝癌合并門脈癌栓患者的中位生存期較低[12]。合并門脈癌栓后,患者多進展到癌癥晚期,若未采取及時的干預,對患者生命造成嚴重威脅。未合并門脈癌栓的患者單純全尾狀葉切除術后復發、惡化等情況的發生顯著低于合并患者,其術后生存率高于合并門脈癌栓的患者,但需注意的是,癌栓類型Ⅰ～Ⅲ型的患者適用于手術切除,若患者癌栓進展至Ⅳ型,風險較大,不主張進行手術切除[13]。甲胎蛋白水平與患者術后復發、進展等密切相關。本研究顯示,甲胎蛋白>400 ng/L是術后死亡的危險因素,可能是因為甲胎蛋白表達量高患者的腫瘤直徑大,對肝臟、血管造成的損傷更高,另外,甲胎蛋白具有促進肝癌細胞生長、抗藥物誘導的作用,當其表達量高的時候多為耐藥癌細胞,會促進肝癌細胞的惡性轉化,患者往往預后不理想。除此之外,腫瘤直徑、腫瘤包膜、肝內轉移、血液轉移、抗病毒治療、膽紅素與AST對患者的生存情況均造成一定的影響。腫瘤直徑和腫瘤大小與分期有關,腫瘤直徑大的患者分期更高預后較差,臨床需選擇合理的治療方式;腫瘤包膜代表著患者腫瘤是否呈現浸潤性生長,有包膜大多代表為良性腫瘤,此時患者的病情進展較為緩慢,適當治療后預后較好,當腫瘤無包膜時,盡早切除或進行相關淋巴結的清掃有助于控制病情,若發現較晚,腫瘤侵襲性生長后為惡性腫瘤,此時對患者的手術及其術后生存率均有較大影響,預后不佳;肝內及血液轉移往往預示著患者病情進展,與微靜脈侵犯相關,故存在轉移情況的患者生存率較低、預后情況并不理想[14];抗病毒治療能夠通過減少HBV、減輕炎癥反應等起到預防肝癌的作用,但其對于肝癌患者術后是否復發、死亡等尚無明確結論[15];膽紅素表達量上升時預示著患者的肝細胞受到損傷、肝功能減退,因人體內膽紅素與白蛋白的比例對肝細胞的增殖、再生具有一定影響,故膽紅素表達量異常升高時易造成肝細胞再生障礙,患者預后較差;AST主要存在于心肌組織,亦分布于肝臟組織,健康狀態下患者體內AST較低,當細胞受損時釋放入血液,濃度上升,通常預后不良。

綜上所述,采取單純全尾狀葉切除術后肝癌患者1年的生存率并不理想,合并門脈癌栓、甲胎蛋白≥400 ng/L是患者預后死亡的危險因素,另外,腫瘤直徑≥5 cm、無腫瘤包膜、存在肝內及血液轉移、未進行抗病毒治療、膽紅素及AST表達量過高的患者生存率均較低,需引起臨床重視。本研究也存在一些局限性,只對患者1年生存率進行隨訪,未對其遠期預后進行研究,在今后的研究中將會進一步探討。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。