Wink切口下顯微鏡精索靜脈結扎術與腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術療效對比

朱磊磊 黃興

【摘要】 目的：通過對比研究，分析精索靜脈曲張患者采用Wink切口下顯微鏡精索靜脈結扎術和腹腔鏡精索靜脈高位結扎術的治療效果。方法：回顧性選取2020年7月-2021年12月在無錫市人民醫院行精索靜脈結扎術的50例患者的資料，根據治療方法差異將其分為Ⅰ組和Ⅱ組，各25例。Ⅰ組采取Wink切口下顯微鏡精索靜脈結扎術，Ⅱ組采取腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術。記錄兩組患者手術時間、手術出血量及住院時間；分別于術前及術后6個月評估精液質量；記錄術后并發癥發生情況，術后6個月復發情況；評估患者治療總滿意度。結果：Ⅰ組手術時間長于Ⅱ組，差異有統計學意義（P<0.05），兩組住院時間、手術出血量比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。術后6個月，兩組精液質量較術前均有所改善，且Ⅰ組精子密度、前向運動比例（proportion of sperm forward movement，PR）及精子存活率均高于Ⅱ組，差異均有統計學意義（P<0.05）。Ⅰ組并發癥總發生率、術后6個月復發率均低于Ⅱ組，差異均有統計學意義（P<0.05）。Ⅰ組治療總滿意度高于Ⅱ組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：Wink切口下顯微鏡精索靜脈結扎術用于精索靜脈曲張治療效果優于腹腔鏡精索靜脈高位結扎術，雖然顯微鏡下操作手術時間略長，但術后并發癥少，復發率低，患者滿意度高，切口更隱匿美觀。

【關鍵詞】 精索靜脈曲張 顯微鏡 Wink切口 腹腔鏡

[Abstract] Objective： To analyze the therapeutic effect between microscopic ligation of the spermatic vein under Wink incision and laparoscopic high ligation of spermatic vein in patients with varicocele through comparative study. Method： A total of 50 patients who underwent varicocele ligation in Wuxi People's Hospital from July 2020 to December 2021 were retrospectively selected and divided into group Ⅰ and group Ⅱ according to the difference of treatment methods， with 25 cases in each group. Group Ⅰ underwent microsurgical varicocele ligation under Wink incision， and group Ⅱ underwent laparoscopic varicocele high ligation. Operation time， intraoperative blood loss and length of stay between the two groups were recorded. Semen quality was evaluated before surgery and 6 months after surgery. The occurrence of postoperative complications and recurrence 6 months after surgery were recorded. Overall satisfaction with treatment was assessed. Result： The operation time of group Ⅰ was longer than that of group Ⅱ， the difference was statistically significant （P<0.05）， there were no significant differences in hospital stay and intraoperative blood loss between the two groups （P>0.05）. 6 months after surgery， the semen quality of both groups were improved， and the sperm density， proportion of sperm forward movement （PR） and sperm survival rate of group Ⅰ were higher than those of group Ⅱ， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total complication rate and recurrence rate 6 months after operation in group Ⅰ were lower than those in group Ⅱ， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total satisfaction of group Ⅰ was higher than that of group Ⅱ， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The effect of microsurgical varicocele ligation under Wink incision for the treatment of varicocele is better than that of laparoscopic high ligation of spermatic vein. Although the operation time under the microscope is slightly longer， the postoperative complications are less， the recurrence rate is lower， the patient satisfaction is higher， and the incision is more hidden and beautiful.

[Key words] Varicocele Microscope Wink notch Laparoscopy

First-author's address： Wuxi People's Hospital Affiliated to Nanjing Medical University， Wuxi 214023， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.14.011

精索靜脈曲張是由于精索靜脈瓣膜功能受損，或者血液回流受阻，進一步導致蔓狀靜脈叢迂曲、擴張、伸長，從而導致睪丸生精功能障礙[1-2]。本病多發生于青壯年，青春期后發病率為15%～16%，且據世界衛生組織公布資料顯示，精索靜脈曲張也是導致男性不育的重要原因之一[3]。目前精索靜脈曲張治療方法較多，常見的包括開放手術、腹腔鏡手術及顯微鏡手術等[4-5]。隨著微創技術的逐漸發展成熟，腹腔鏡手術和顯微鏡手術憑借其創傷小、恢復快、并發癥少及技術成熟等優勢在醫院常規開展[6]。顯微鏡手術常見手術入路包括腹股溝切口、腹股溝外環下切口及Wink切口，因Wink切口更隱蔽美觀，精索暴露更簡便，所以更傾向采用Wink切口。故本研究深入探討Wink切口下顯微精索靜脈結扎術與腹腔鏡精索靜脈高位結扎術用于精索靜脈曲張治療的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2020年7月-2021年12月在無錫市人民醫院行精索靜脈結扎術的50例患者的資料。納入標準：符合文獻[7]《精索靜脈曲張診斷與治療中國專家共識》中相關診斷標準；彩超檢查精索靜脈直徑在2 mm以上；陰囊墜脹、疼痛；精液分析異常，或者睪丸體積縮小；臨床資料完整。排除標準：同時存在其他影響精液質量的疾病，如慢性前列腺炎、射精功能障礙等；合并心、肝、腎、肺等重要臟器功能障礙；合并凝血功能障礙。根據治療方法差異將患者分為Ⅰ組和Ⅱ組，各25例。本研究符合本院醫學倫理審查要求。

1.2 方法 Ⅰ組采取Wink切口下顯微精索靜脈結扎術。硬膜外麻醉后，患者仰臥位，在陰囊上界垂直精索走行方向，做長約2 cm弧形切口（Wink切口），鈍性分離、暴露精索，在顯微鏡下辨認提睪肌靜脈，并將其結扎切斷。切開精索外筋膜后找到輸精管，并做好保護。然后解剖精索血管束，確定睪丸動脈并做好保護，保留淋巴管，然后結扎曲張精索靜脈并將其切斷。仔細檢查有無出血，然后逐層關閉切口。Ⅱ組采用腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術。術前排空膀胱，并留置導尿管。氣管插管全身麻醉，患者取頭低腳高位（抬高腳15°～20°）。在臍下做一長約1 cm弧形切口，置入氣腹針，建立二氧化碳氣腹，穿入10 mm套管，置入觀察鏡，直視下取臍與雙側髂前上棘連線中外1/3處分別放入5、12 mm的套管作為器械操作孔。在腹股溝內環上方尋找精索血管束，于內環上方1.5 cm處剪開側腹膜，分離精索血管及輸精管，并采用Homelock夾夾閉、切斷曲張精索靜脈。檢查無出血后退出腹腔器械，依次關閉切口。

1.3 觀察指標及評價標準 （1）記錄手術時間、住院時間、出血量。（2）于術前及術后6個月評估精液質量：患者禁欲5～7 d，手淫取精，通過計算機輔助精液分析儀測定精子密度、前向運動比例（proportion of sperm forward movement，PR）及精子存活率。（3）記錄術后并發癥：陰囊水腫、附睪炎。（4）術后6個月復發情況：復查彩超檢查精索靜脈直徑在2 mm以上即認為復發。（5）治療總滿意度：根據患者主觀意識，分別從術后疼痛及切口隱匿美觀程度等方面進行評估，若術后無疼痛或者輕度疼痛，且對術后切口隱匿、美觀很滿意則為非常滿意；若術后輕微疼痛和/或患者對切口美觀度較滿意則為基本滿意；若術后疼痛嚴重，且切口外觀美觀度較差則視為不滿意。總滿意=非常滿意+基本滿意。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 Ⅰ組年齡20～53歲，平均（28.65±2.86）歲；單側靜脈曲張19例，雙側靜脈曲張6例；靜脈曲張分級：Ⅰ級7例，Ⅱ級10例，Ⅲ級8例。Ⅱ組年齡21～61歲，平均（28.16±3.07）歲；單側靜脈曲張18例，雙側靜脈曲張7例；靜脈曲張分級：Ⅰ級6例，Ⅱ級11例，Ⅲ級8例。兩組基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術基本情況比較 Ⅰ組手術時間長于Ⅱ組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組出血量及住院時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組精液質量比較 術前，兩組精液質量比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后6個月，兩組精液質量均較術前有所改善，且Ⅰ組精子密度、PR及精子存活率均高于Ⅱ組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組并發癥發生情況及術后6個月復發情況比較 Ⅰ組并發癥總發生率、術后6個月復發率均低于Ⅱ組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組治療總滿意度比較 Ⅰ組治療總滿意度高于Ⅱ組，差異有統計學意義（字2=4.878，P=0.027），見表4。

3 討論

精索靜脈曲張是泌尿系統常見疾病，患者主要表現為陰囊疼痛不適，會一定程度上影響患者生精功能，嚴重時可能導致不育，給患者身心造成嚴重影響[8]。由于精索靜脈的解剖位置獨特，靜脈壁及周圍結締組織薄弱，收縮能力欠佳，繼而影響精索靜脈血液循環，這也是導致本病發生的主要原因[9]。既往高位結扎術是目前治療本病的常用方法，通過對曲張的精索內靜脈進行結扎可有效阻斷靜脈血液反流，進一步解除精索靜脈血液淤滯狀態，疏通精索靜脈循環路徑，以達治療目的[10]。隨著微創技術的發展，腹腔鏡及顯微鏡下高位結扎術在精索靜脈曲張治療中得到廣泛應用。既往文獻顯示，顯微鏡精索靜脈結扎術術后并發癥較少，恢復較快，且有助于改善患者術后精液質量[11-12]。不少學者認為，顯微鏡手術是治療精索靜脈曲張的金標準，在高倍鏡下手術視野更加清晰，從而保證輸精管及脈管系統的完整性，同時還盡可能少的結扎血管外組織，清晰辨認睪丸動脈及曲張精索靜脈；且在顯微鏡下精細分離能夠更大程度保留淋巴管，從而減少術后陰囊水腫的發生[13-14]。

本院通過對比Wink切口下顯微精索靜脈結扎術與腹腔鏡精索靜脈高位結扎術兩種方法發現，Ⅰ組手術時間長于Ⅱ組，說明顯微鏡下手術所需要的時間更長，主要由于腹腔鏡下手術能夠在高位直接分離、結扎曲張靜脈，而顯微鏡下手術對于操作者的操作技能要求更高，操作者需憑借感覺和操作經驗完成。本結果中，術后6個月，兩組精液質量均較術前有所改善，且Ⅰ組精子密度、PR及精子存活率均高于Ⅱ組，差異均有統計學意義（P<0.05）。該結果與胡榮生等[15]研究結果基本一致，進一步說明，精索靜脈結扎術能夠有效改善精索靜脈曲張患者的生精功能，相較而言，顯微鏡下精索靜脈結扎術效果更佳，雖然手術時間略微長于腹腔鏡精索靜脈高位結扎術，但術后并發癥少，且切口美觀。結果中，Ⅰ組并發癥總發生率、術后6個月復發率均低于Ⅱ組（P<0.05）。進一步分析出現這種差異，是由于腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術極易漏扎精索內曲張靜脈，部分較小的靜脈可能隨著時間延長而逐漸擴張，繼而導致術后復發。而在顯微鏡下手術則可同時分離、結扎精索內外靜脈，大大降低復發風險。再者，腹腔鏡下手術不利于分辨和分離睪丸動脈、淋巴管等，所以腹腔鏡手術往往是動靜脈、淋巴管一并結扎；而淋巴管的損傷也是導致術后陰囊水腫發生的重要原因[16]。雖然既往有部分學者認為，結扎睪丸動脈不會引起睪丸供血不足，可通過提睪肌動脈、輸精管動脈等側支循環實現代償[17]；但也有研究認為，損傷睪丸動脈后存在睪丸萎縮風險[18]。本研究結果顯示，兩組患者術后并未見睪丸萎縮情況，但手術操作仍可能直接或者間接造成生精細胞及間質細胞的損傷，從而影響生精功能，所以適當保護睪丸動脈，防止醫源性損傷十分重要。另外本研究顯示，Ⅰ組患者治療總滿意度較Ⅱ組高，說明Wink切口下顯微鏡精索靜脈結扎術術后對患者造成的疼痛更輕，且切口隱匿，美觀度更高。

綜上所述，Wink切口下顯微鏡精索靜脈結扎術用于治療精索靜脈曲張的臨床效果較腹腔鏡下精索靜脈高危結扎術更好，雖然顯微鏡下操作的手術時間略長，但術后并發癥少，復發率低，患者滿意度高，切口更隱匿美觀，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2022-12-05） （本文編輯：張爽）