甲狀腺巨大腫物患者術(shù)前應(yīng)用CT三維氣道重建圖像鑒別困難氣道1例

閆思宇,伍靖雯,2,匡姝瑜,3,周萌萌,姜春玲*

(四川大學(xué) 1.華西醫(yī)院 麻醉科;2.華西護(hù)理學(xué)院;3.華西臨床醫(yī)學(xué)院,四川 成都610041)

計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)三維氣道重建是通過運(yùn)用計(jì)算機(jī)圖像處理軟件,將CT得到的氣道斷層二維圖像序列在計(jì)算機(jī)中重建成三維圖像,逼真地還原顯示氣道立體視圖的一種診斷技術(shù),目前常被用于上、下氣道疾病的診斷。隨著該技術(shù)的不斷發(fā)展,其圖像清晰、定位精確、無痛、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)逐漸受到關(guān)注。本文報(bào)道1例甲狀腺巨大腫物患者,術(shù)前在CT三維氣道重建圖像的幫助下,更準(zhǔn)確、便捷地評(píng)估了氣道解剖結(jié)構(gòu)及其與周圍組織毗鄰關(guān)系,鑒別出患者不存在困難氣道,進(jìn)而優(yōu)化了麻醉誘導(dǎo)方案并順利完成誘導(dǎo)插管。

1 臨床資料

患者,女性,61歲,身高150 cm,體重59.5 kg。因“發(fā)現(xiàn)頸部包塊40年,反復(fù)氣緊2+年”入院?；颊?0年前無意間發(fā)現(xiàn)頸部包塊,未治療,3年來自覺有呼吸困難,且有夜間憋醒。入院時(shí)查體：甲狀腺右葉可觸及一大小約10 cm包塊,上達(dá)頜下,下達(dá)胸骨上緣,前至胸鎖乳突肌前緣,后至鎖骨中線。輔助檢查：術(shù)前查血生化結(jié)果未見明顯異常。頸部CT提示：甲狀腺右葉不均勻密度腫物,部分突入上縱隔,氣管受壓左移,聲門下受壓氣道最狹窄處橫截面積為1.06 cm×0.90 cm。入院診斷：①甲狀腺右葉巨大腫瘤伴氣管推移;②胸骨后甲狀腺腫;③高血壓病。經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備后,擬于全身麻醉下行“頸部巨大腫物切除術(shù)”。術(shù)前氣道評(píng)估：患者張口度約兩橫指,甲頦距離正常,改良Mallampati評(píng)分Ⅲ級(jí),頭后仰輕度受限,ASAⅢ級(jí),結(jié)合患者氣緊與夜間憋醒病史,該患者高度懷疑為困難氣道,常規(guī)麻醉誘導(dǎo)后可能導(dǎo)致無法通氣,宜采用清醒插管或保留自主呼吸的麻醉誘導(dǎo)方案。為了更詳細(xì)精確的對(duì)患者氣道結(jié)構(gòu)以及其與腫物的毗鄰關(guān)系進(jìn)行評(píng)估,避免不必要的清醒插管應(yīng)激,在患者術(shù)前常規(guī)頸部CT平掃基礎(chǔ)上,對(duì)其氣管及甲狀腺進(jìn)行了圖像三維重建,結(jié)果顯示：冠狀面(圖1A)氣管受到腫物壓迫,明顯向左側(cè)移位;矢狀面(圖1B、C)氣道較為完整,且與腫物間仍有間隙,最狹窄處橫截面可允許通過7.0#氣管導(dǎo)管,三維重建提示氣管前方受壓并不嚴(yán)重,允許采用常規(guī)麻醉誘導(dǎo)插管方案。

圖1 患者常規(guī)頸部CT平掃后氣管及甲狀腺三維重建圖像 (A 腫物最大截面冠狀面圖;B、C 腫物最大截面矢狀面圖)

患者入手術(shù)室后,予以建立外周靜脈通道,常規(guī)心電監(jiān)護(hù)：HR80次/分,BP 121/80 mm Hg,RR 20次/分,SpO298%。在局麻下行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管顯示血壓130/85 mm Hg,查血?dú)夥治鑫匆娒黠@異常。面罩給氧去氮3 min后行常規(guī)靜脈麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖2 mg、舒芬太尼25 μg、順式阿曲庫(kù)銨20 mg、丙泊酚60 mg。誘導(dǎo)后立即予以面罩正壓通氣,呼吸機(jī)示：潮氣量400 ml,氣道峰壓11 cmH2O。肌松劑起效后置入可視喉鏡,挑起會(huì)厭后可窺見大部分聲門,Cormark-Lehane Ⅰ級(jí),置入7.0#普通氣管插管,插管過程無明顯阻力,手術(shù)過程順利。術(shù)中見：甲狀腺右側(cè)葉幾乎完全被直徑約15 cm腫塊占據(jù),腫塊質(zhì)中,血供豐富,邊界清楚,形狀較規(guī)則,包膜完整,與周圍組織界限清楚,器官左偏約4.5 cm,無明顯局部塌陷,手術(shù)全過程中呼吸機(jī)參數(shù)無明顯變化,術(shù)畢轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療。術(shù)后第1日患者順利通過自主呼吸試驗(yàn)、套囊漏氣試驗(yàn),并順利拔除氣管插管?；颊咿D(zhuǎn)出ICU后恢復(fù)順利,于術(shù)后第4天順利出院。

2 討論

完善的術(shù)前氣道評(píng)估是順利實(shí)施氣道管理、保證全麻患者安全的前提。對(duì)于術(shù)前存在氣緊、夜間憋醒,懷疑氣道受壓、狹窄的患者,實(shí)施全身麻醉時(shí)通常采用清醒插管或保留自主呼吸的麻醉誘導(dǎo)方案,但該方案插管時(shí)患者往往應(yīng)激嚴(yán)重甚至導(dǎo)致劇烈的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。本文報(bào)道的這例甲狀腺巨大腫物患者術(shù)前在CT三維氣道重建圖像的幫助下,準(zhǔn)確鑒別出患者并不存在困難氣道,進(jìn)而優(yōu)化了麻醉誘導(dǎo)方案并順利完成常規(guī)誘導(dǎo)插管。

全身麻醉前對(duì)患者進(jìn)行氣道評(píng)估,主要通過詢問病史(如氣道手術(shù)史、打鼾史、頭頸部放療史等),體格檢查(如Mallampatti分級(jí)、張口度、甲頦間距、頭頸部和顳下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)度)結(jié)合影像學(xué)檢查(X線片、CT)結(jié)果等對(duì)患者氣道進(jìn)行簡(jiǎn)單粗略的評(píng)估。但近年來,這些簡(jiǎn)單的氣道評(píng)估方法預(yù)測(cè)困難氣道的準(zhǔn)確性和有效性日益受到嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。2005年,Shiga等[1]的1項(xiàng)納入35項(xiàng)臨床研究(50 760例病例)的薈萃分析指出,任何一種簡(jiǎn)單的氣道評(píng)估方法(如Mallampatti評(píng)分、張口度、甲頦間距、胸頦間距、頭頸活動(dòng)度等)在單獨(dú)應(yīng)用時(shí),對(duì)于預(yù)測(cè)困難氣道只有低到中等的預(yù)測(cè)能力,其中測(cè)量胸頦間距作為其中敏感度最高的方法,其預(yù)測(cè)困難氣道的敏感度也僅有62%,將兩種預(yù)測(cè)困難氣道的方法結(jié)合之后,其敏感度雖然略有提升,但也遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床需要。X線平片可以從矢狀位或冠狀位初步分析氣道直徑以及氣管是否存在狹窄、偏移,卻并不能從更多角度或更多層面顯示氣道的解剖信息。CT的二維氣道斷層圖像只能提供斷層內(nèi)的組織信息,但不能顯示氣道與周圍組織的三維結(jié)構(gòu)關(guān)系,而對(duì)于可疑困難氣道,常通過以上粗略評(píng)估后,便進(jìn)行常規(guī)的“過度準(zhǔn)備”,但最后發(fā)現(xiàn)大部分患者實(shí)際并不是困難氣道,從而導(dǎo)致人力物力資源的浪費(fèi)。因常規(guī)氣道當(dāng)作困難氣道來處理,常選擇“保留自主呼吸或者清醒氣管插管”而顯著增加患者的不適甚至因?yàn)榫致椴怀浞侄鴮?dǎo)致患者因清醒插管刺激出現(xiàn)劇烈的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。因此對(duì)于可疑的困難氣道,除了在常規(guī)粗略術(shù)前評(píng)估的基礎(chǔ)上,結(jié)合更準(zhǔn)確且相對(duì)無創(chuàng)的評(píng)估方法,有助于早期辨別困難氣道,避免不必要的“過度準(zhǔn)備”與醫(yī)療資源浪費(fèi)。

本病例中,除了常規(guī)術(shù)前評(píng)估(詢問病史、查體),結(jié)合了三維圖像重建技術(shù),對(duì)患者氣道的圖像進(jìn)行處理,獲得了詳盡、直觀、全方位的氣道立體解剖形態(tài)圖像,及時(shí)辨別出患者并非困難氣道,為術(shù)中常規(guī)麻醉誘導(dǎo)提供了可靠的保障。三維圖像重建的原理主要是在常規(guī)螺旋CT的基礎(chǔ)上,對(duì)獲得的斷層數(shù)據(jù)進(jìn)行后處理,綜合各個(gè)斷層的信息,最終將組織結(jié)構(gòu)以三維圖像的形式呈現(xiàn)出來。

事實(shí)上,三維重建技術(shù)已經(jīng)在氣道疾病的診斷、治療及預(yù)后中都得到了廣泛的應(yīng)用。Spinelli等[2]對(duì)行下頜骨牽張成骨術(shù)的小兒患者術(shù)后應(yīng)用三維氣道重建,判斷手術(shù)是否取得成效。竇美娜等[3]的1項(xiàng)納入96例患者的研究發(fā)現(xiàn),在小兒細(xì)支氣管炎的診斷上,氣道三維重建診斷的準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度均明顯優(yōu)于普通CT。周航等[4]將胸部CT加氣管三維重建應(yīng)用于氣管異物的診治中,發(fā)現(xiàn)其優(yōu)于單純使用X線進(jìn)行診斷,并可以短時(shí)間內(nèi)給出詳細(xì)而準(zhǔn)確的檢查結(jié)果。而在困難氣道管理中,也有許多研究證實(shí)了三維氣道重建的有效性。對(duì)于合并頸椎損傷、或頸項(xiàng)強(qiáng)直的病人,往往需要應(yīng)用硬質(zhì)纖維氣管鏡進(jìn)行插管,洪洪等[5]通過應(yīng)用三維氣道重建對(duì)這些病人的氣道參數(shù)進(jìn)行測(cè)量,提前對(duì)硬質(zhì)纖維氣管鏡進(jìn)行塑形,從而明顯提高了首次插管成功率。近年,耿清圣等[6]開展的臨床研究證明,三維氣道重建對(duì)于預(yù)測(cè)困難氣道可能有一定的價(jià)值。本例患者也進(jìn)一步證實(shí)了三維氣道重建對(duì)于鑒別困難氣道的價(jià)值,優(yōu)化了麻醉誘導(dǎo)方案。