腎炎性假瘤1例

王世宗,白 楊,王 浩,莊桂山,邵長富,張明慶

(濰坊市人民醫院 泌尿外科,山東 濰坊261041)

1 臨床資料

患者,王XX,女性,48歲,以“左側上腹部疼痛不適4天”為主訴入院,自述4天前無明顯誘因及外因突發左側上腹部間斷性鈍痛,伴放射痛、發熱及寒戰,體溫最高達39℃,伴有惡心嘔吐,無腹脹腹瀉、胸悶心悸,自行口服退燒藥(布洛芬),癥狀緩解一般。3天前就診于當地醫院行上腹部CT平掃及強化提示：左腎上極占位,考慮惡性可能。現患者入院接受進一步診療。入院體格檢查：T36.5℃,P78次/分,R18次/分,BP132/78 mmHg;專科查體：腹部平坦,腹部軟,無壓痛反跳痛,無包塊,肝脾無腫大,Murphy征陰性,腹部叩鼓音,肝脾雙腎無叩擊痛,移動性濁音陰性,腸鳴音正常。入院后完善相關輔助檢查提示：ESR 52 mm/h,C反應蛋白 20.8 mg/L,血常規、尿常規、降鈣素原、免疫球蛋白及抗核抗體譜等均未見明顯異常;入院后行心電圖、心臟彩超示未見明顯異常;雙腎、輸尿管、膀胱彩超提示：右腎囊腫;雙腎CTA及CTV檢查提示：左腎占位,右腎小囊腫;雙腎MR平掃+動態強化提示：左腎上極見斑片樣稍長T1稍長T2信號影,增強掃描強化程度低于腎實質,且強化不均,考慮為左腎上極乏血供占位,惡性腫瘤可能性大。

患者入院后完善相關輔助檢查及術前準備,排除手術禁忌后,在局麻下行CT引導下左側經皮腎穿刺活檢術,手術順利,術后病理回報：(左腎腫物穿刺組織)條狀腎組織,伴急慢性炎細胞浸潤,腎小管內見管型形成及中性粒細胞聚集,送檢組織未見明確惡性成分。結合術后病理臨床診斷為：左腎炎性假瘤,見圖1。患者既往無消化道潰瘍及心腦血管疾病病史,出院后囑該患者口服頭孢克洛+塞來昔布抗炎治療,治療1個月后返院復查。出院后返院復查雙腎MR平掃+動態強化提示：左腎上極局部腎皮質欠規則,邊界不清晰,腫物體積較之前明顯縮小,增強掃描強化程度低于腎實質,考慮為左腎上極炎性假瘤穿刺術后,見圖2。術后4個月后復查雙腎CT平掃+強化提示：左腎上極形態欠規則,增強掃描見不規則片狀低強化區,密度不均勻,考慮為左腎炎性假瘤治療后復查所見,見圖3。術后隨訪,患者自述無明顯不適。

圖1 術后穿刺病理結果

圖2 術后1個月復查雙腎MR平掃+動態強化(圓圈標志原腫瘤位置)

圖3 術后4個月復查雙腎CT平掃+強化(圓圈標志原腫瘤位置)

2 討論

腎臟炎性假瘤是一種非常罕見的良性腫瘤,一般預后良好,腎炎性假瘤的診斷依靠其臨床表現、輔助檢查、組織病理學檢查和免疫組織化學檢查等[1]。Davides 于 1972 年首次在泌尿系統中發現炎性假瘤,假瘤位于尿道及膀胱處,這是泌尿系統中最常見的部位,而腎臟則是非常罕見的部位[2]。

其中,腎臟炎性假瘤最常見的臨床表現為血尿和腹痛,與本次病例主要以腹痛為主訴入院相符合。目前關于炎性假瘤的發病機制尚不明確。最初,它被認為是一種反應性炎癥過程,因此被命名為假瘤。相關學者推測,該炎癥反應可能繼發于手術、外傷或感染,目前尚未確定炎性假瘤的單一病因或發病機制。有些病例可能與感染有關,例如放線菌、假單胞菌和支原體。另一種病原體是愛潑斯坦-巴爾病毒[3]。或者,鑒于其與各種自身免疫疾病的關聯,有人假設它可能與自身免疫起源相關[2]。相反,部分研究者認為炎性假瘤是一種具有低度惡性潛能的腫瘤進展過程,其具有局部侵襲性及低轉移特性[4]。目前已報道的文獻中,暫無關于腎臟炎性假瘤復發的相關報道。Coffin團隊等[5]比較了炎性假瘤中的臨床病理學特征、組織學特征以及相關基因-ALK的表達水平,其認為ALK基因的激活是炎性假瘤有利的預后指標。

腎炎性假瘤的臨床和影像學的鑒別診斷是十分廣泛的,腎炎性假瘤應該與其他的腎臟腫瘤及非腫瘤性疾病相鑒別,比如其影像學上的可變和非特異性特征使得術前臨床診斷非常具有挑戰性。由于癥狀和影像學表現不具有特異性,因此很難做出術前診斷[6-8]。因此,當不能除外炎性假瘤時應當首選腎組織穿刺活檢以明確診斷,待病理結果回報后決定下一階段治療方案,治療應遵循盡可能保留腎臟組織的診療原則,盡可能避免單側腎切除[9]。當存在腎活檢仍無法明確診斷時,假定腎臟腫塊歸屬于腎細胞癌并進行腎切除術(根治性或部分性)是更為穩妥的的診療方案[10-13]。

腎炎性假瘤首選腎穿刺活檢以明確診斷,若確診為腎炎性假瘤,可以給予皮質類固醇單一療法和非甾體抗炎藥,患者有較大概率獲得較好的療效[14]。本例患者遵循腎組織穿刺方案,以明確診斷為原則,確診后給予患者口服頭孢克洛及塞來昔布抗炎治療,術后1個月及4個月后復查MR及CT檢查提示腫瘤體積逐漸縮小,并且同時伴隨臨床癥狀的明顯緩解,直至最終成為腎臟瘢痕;當臨床癥狀和輔助檢查不能明確診斷時,保留腎單位手術或者腎切除是腎炎性假瘤最好的治療方法;而對于無法完全切除腫瘤,可以使用大劑量皮質類固醇治療和放化療[14]。

綜上所述,腎臟炎性假瘤的診斷應在結合臨床表現、實驗室及影像學檢查的同時,行腎穿刺活檢,遵循盡可能保留腎組織的診療原則;在進行抗炎治療同時注意動態監測相關指標及影像學復查結果;應慎重選擇腎部分切除或單側腎切除手術治療。