李應存教授運用敦煌補脾調腎法治療脾腎兩虛型泄瀉驗案舉隅

王川 李應存

【摘 要】

泄瀉類疾病在臨床上存在兼癥變化多、難治愈、易反復等問題。中醫藥治療可對其根本的病因病機進行辨證治療，并對全身氣血氣機進行調理，中藥治療泄瀉具有療效明顯，且不易反復的特點。李應存教授認為脾腎兩虛型泄瀉常由飲食不節、情緒、外感濕邪等導致。因脾腎虛衰，其運化輸布水液不力，更會出現濕氣內阻，水液內停之虛實夾雜的癥狀。李應存教授根據此病型病因病機，結合挖掘敦煌大補脾湯與大補腎湯，提出補脾調腎法治療脾腎兩虛型泄瀉，以補法為主，并根據其兼癥進行加減組方。臨床療效顯著。

【關鍵詞】 李應存；敦煌醫學；泄瀉；補脾調腎；臨床驗案

【中圖分類號】R249.2/.7?? 【文獻標志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2023）04-0073-04

Professor Li Yingcuns Application of Tonifying the Spleen and Regulating the Kidney in the Treatment of Diarrhea withDunhuang Deficiency of both Spleen and Kidney

WANG Chuan1 LI Yingcun1，2*

1.Gansu University of Traditional Chinese Medicine，Lanzhou 730000，China；

2.Key Laboratory of Dunhuang Medicine and Transformation， Ministry of Education，Lanzhou 730000，China

Abstract：

Diarrhea diseases have many clinical problems，such as concurrent changes，difficult to cure，easy to repeat and so on. Traditional Chinese medicine treatment can treat the underlying cause of diarrhea according to syndrome differentiation and regulate the Qi，blood and Qi of the whole body. Traditional Chinese medicine treatment of diarrhea is not only effective，but also not easy to repeat. Professor Li believes that diarrhea with deficiency of spleen and kidney is often caused by improper diet，emotion，exogenous dampness and evil. Due to the deficiency and failure of spleen and kidney，its transportation and distribution of water and liquid is not effective，and there will be symptoms of internal resistance of moisture and internal stop of water and liquid，mixed with deficiency and excess. According to the etiology and pathogenesis of this disease type，combined with the excavation of Dunhuang dabupi Decoction and dabushen decoction，Professor Li proposed the method of Tonifying the spleen and regulating the kidney to treat diarrhea with deficiency of both spleen and kidney，mainly tonifying the method，and added or subtracted the formula according to its concurrent symptoms. The clinical effect is remarkable.

Keywords：

Li Yingcun；Dunhuang Medicine；Diarrhea；Method of Tonifying Spleen and Regulating Kidney；Clinical Medical Records

由于生活節奏加快，生活壓力加大，人們飲食、作息時間不規律，導致臨床上泄瀉患者越來越多，且臨證復雜，多兼他癥。泄瀉常反復難愈，對人身體健康與日常生活造成了嚴重的困擾。中醫藥治療泄瀉歷史悠久，經驗獨到，且通過對病因病機的辨證分析，治療效果顯著，不易反復。泄瀉以排便次數增多，糞便稀薄，瀉出如水樣為主癥，中醫將泄瀉分為風寒瀉，濕熱瀉，食積瀉，脾腎兩虛瀉四種。李應存教授是我國著名敦煌醫學專家，敦煌醫派代表人物之一，善于運用敦煌醫學治療疾病，他認為脾腎兩虛型泄瀉常因作息不規律、情志不暢等引起，提出了補脾調氣血法，運用敦煌方大補腎湯與大補脾湯進行治療，取得了顯著療效。

1 泄瀉的病因病機

自古諸家便對泄瀉有過論述，早在《黃帝內經》中就以“濡瀉”“鶩溏”“飧泄”“暴注下迫”［1］274-278等描述泄瀉，提到“寒清于中，感而瘧，大涼革候”則會出現“咳，腹中鳴，注泄鶩溏”的癥狀［1］347，提出泄瀉可由寒邪引起，認為泄瀉發病外因有風、寒、濕、熱，內因有情志、飲食等。至隋唐時期，《諸病源候論》中專分“諸痢病侯”［2］對泄瀉進行了詳盡的論述，其中對“痢”的命名有十余種，并對泄瀉各兼癥的治療也進行了詳細的分類論述。如其中“脾胃氣虛，風邪又乘虛而進入于腸胃，其脾氣弱，則不能克制水谷，故糟粕不結聚而變為痢也”［2］。即為描述脾胃虛弱卻又感受風邪而導致的瀉下水谷的泄瀉。《傷寒論》《千金方》等也都對泄瀉進行了詳細描述。此病認識由來已久，如今仍為臨床常見脾胃疾病之一。

李應存教授認為，由于生活作息不規律，情緒受驚或年老病久等皆可導致腎陽虛衰，火不暖土而發生脾腎兩虛型泄瀉。或飲食不節、情緒、外感濕邪等導致的脾胃不和而日久氣血生化不足，使后天無法充養先天，所謂：“脾非先天之氣不可化，腎非后天之氣不能生。”［3］累及腎臟也可造成脾腎兩虛、精血俱衰。而脾之運化、腎之開闔失司，腎氣不固則泄瀉不止，致使精血更虛。且臨床因脾腎虛衰，運化輸布水液不力，更會出現濕氣內阻，水液內停之虛實夾雜的癥狀。若濕氣化熱或受外感邪氣相兼為病，則泄瀉更甚，兼癥更雜，病更難治。但此類證型根本病因為脾腎虛衰，故臨床上李應存教授根據此病病因病機，以補法為主，兼使用燥濕利水，固澀之藥以祛其濕氣及其兼癥，如取用藿香，竹葉、五味子等，補脾調腎治療脾腎兩虛型泄瀉取得了明顯效果。

2 臨證經驗

李應存教授通過挖掘敦煌醫方，總結出敦煌大補脾湯與大補腎湯合用，有顯著的補脾調腎功效，其運用兩方臨證加減，對治療因脾腎兩虛引發的泄瀉效果明顯。并將此方法命名為補脾調腎法，臨床運用，使患者氣血調和，泄瀉可止。

2.1 大補脾湯 原文：“大補脾湯。治脾氣大疲，飲食不化，嘔吐下利，其人枯瘦如柴，立不可動轉，口中苦干渴，汗出，氣急，脈微而時結者方。人參，甘草炙，各三兩，干姜三兩，術、麥門冬、五味子、旋覆花一方作牡丹皮，當從，各一兩。上七味，以水一斗，煮取四升，溫分四服，日三夜一服。”［4］119此方用人參、白術補脾益氣，干姜溫補中焦，五味子滋陰固澀，旋覆花降氣行水，全方滋陰溫陽并行，治療患者脾氣大虛之陰陽俱衰，脾氣堅則積食得消，下利可止。

2.2 大補腎湯 原文：“大補腎湯。治精氣虛少，腰痛，骨痿，不可行走。虛熱沖逆，頭目眩，小便不利，脈軟而快者方。地黃、竹葉、甘草各三兩，澤瀉、桂枝、干姜、五味子各一兩。右上七味，以長流水一斗，煮取四升，溫分四服，日三服，夜一服。”［4］126該方用地黃滋陰補腎填精；竹葉、澤瀉等除煩利尿，有除濕之功亦可止瀉；桂枝溫陽通脈；五味子斂陰治療虛熱。全方補腎除煩、安中益陰瀉熱。

2.3 補脾調腎法 李應存教授認為脾腎兩虛型泄瀉患者，因火不暖土導致水谷難化，其病程較長，纏綿難愈。其人并非邪氣之盛，而是正氣不足，無力驅邪，致使虛實夾雜，病邪留滯，久又損傷正氣，互為因果，遷延纏綿。故將大補腎湯與大補脾湯合用，共行補脾調腎之功。脾腎得補，泄瀉可止。補脾調腎法是以大補脾湯與大補腎湯為基礎，方以人參、地黃等為主，兼合他藥，虛則補之，共同補益脾腎，專治因脾腎兩虛導致的疾病。

此法所用人參大補元氣精血，干姜溫中補虛，甘草和中調氣，白術燥濕止利。后加麥冬，《醫學衷中參西錄》言其：“能入胃以養胃液，開胃進食，更能入脾以助脾散精于肺，定喘寧嗽。”［5］其入心、肺、胃經，潤肺清心、瀉熱生津、化痰止嘔，且《本草綱目》言其可治療“下痢口渴”［6］。用之止嘔、止利，潤肺，止渴，乃對癥之要藥。用五味子，其收斂固澀，益氣生津，與人參、白術等同用，可補氣同時不至散氣，為輔佐之藥，且其生養津液，補津液不足。用少量旋覆花降逆止嘔，該品辛開苦降，主入肺、胃二經。既善降氣化痰而平喘，又消痰行水而除痞滿。因患者出現結脈，且腹中飲食不化，嘔吐上氣，《神農本草經》言旋覆花：“主結氣脅下滿，驚悸。除水，去五臟間寒熱，補中，下氣。”［7］103用之止嘔去滿，并可補益中氣。牡丹皮，《神農本草經》言其：“主寒熱，中風瘛疭、痙、驚癇邪氣，除癥堅瘀血留舍腸胃，安五臟，療癰瘡。”［7］85又合大補腎湯，以地黃滋陰補腎填精，竹葉澤瀉等除煩利尿，除濕亦可止瀉。加桂枝溫陽通脈，五味子斂陰治療虛熱沖逆。補腎除煩、安中益陰瀉熱。

故其補脾，以人參為主，加白術增其補益脾氣之能兼加五味子以斂陰收澀，使補而不散。干姜溫中，甘草益氣。再用旋覆花止逆去兼癥。調腎，則以地黃填精補腎，澤瀉、竹葉等利尿除濕除煩，補瀉兼施，補大于瀉，使滋補而不滋膩礙胃。以桂枝干姜等，通陽助陽，陰陽同補，補瀉兼施，以補腎，藥物各有所長，以補虛為主，分路而行補脾調腎以治病。

3 病例舉隅

患者某女，2022年12月15日于甘肅中醫藥大學附屬醫院就診。患者訴易腹瀉，其人頭油，脫發嚴重，下巴有紅疹，乏力，多眠睡，痛經。舌診：舌淡苔黃厚，有齒痕，舌下絡脈明顯。脈診：脈數。中醫診斷為泄瀉（脾腎兩虛，兼有濕熱瘀滯、氣血虧虛證）。方用敦煌大補脾湯合大補腎湯合四物湯加減，藥用：干姜6g，炙甘草9g，麥冬12g，醋五味子12g，蜜旋覆花9g，熟地黃12g，淡竹葉12g，鹽澤瀉9g，麩炒白術15g，側柏葉15g，黃芪15g，焦梔子15g，連翹12g，當歸18g，桂枝10g，黨參15g，廣藿香15g，川芎12g，羌活6g，炙淫羊藿15g，醋香附15g。7劑，水煎分服，一日1劑，一天3次，飯后1 小時服用。囑忌食辛辣、刺激、海鮮等。

二診：2022年12月22日，患者訴腹瀉減輕，仍有脫發現象，頭面部紅，舌紅苔白厚有齒痕，舌下絡脈明顯，脈緩。守一診方方意，將干姜6g改為炮姜10g，麥冬減至10 g，五味子減至10 g，將羌活減至3g，黃芪加至20g，廣藿香加至20g，黨參加至20g，加補骨脂15 g，石榴皮加12g。7劑，水煎分服，一日1劑，一天3次，飯后1 小時服用。

三診：2022年12月29日，患者訴腹瀉已完全好轉，仍有脫發，頭油。帶下黃濁，其他無明顯不適，舌紅苔黃薄，脈滑數。患者腹瀉雖止，而下元仍有濕熱，故換方為二妙地黃丸合四物湯進行加減鞏固治療，以去他癥。方用：黃柏15g，地黃15g，淡附片3g，澤瀉15g，牡丹皮12g，山萸肉6g，麩炒山藥15g，茯苓15g，黃芪15g，當歸15g，川芎15g，側柏葉15g，佩蘭20g，桑葚15g，炒白芍15g，羌活3g，梔子15g，麩炒白術15g，麩炒薏苡仁15g，蒼術18g。7劑，水煎分服，一日1劑，一天3次，飯后1 小時服用。

按語：患者腹瀉急迫而下巴紅疹為脾胃有濕熱，李應存教授認為因足陽明胃經挾口環唇，經過下頜骨，下巴為胃經循行部位，是胃氣血所經之處，故下巴處出現紅疹為脾胃有熱象兼有濕氣。而乏力，多眠睡，為濕氣泛濁，是腎虛精虧不化神所致。其人頭油，脫發嚴重，所謂發為血之余，血不榮發則易脫發，且腎其華在發，腎虛亦可導致脫發。其人痛經，為氣血不足，腎氣虛衰，出現血瘀導致。舌淡為氣血虧虛之象，苔黃厚，為體內濕熱瘀滯，齒痕反映脾虛，舌下絡脈明顯為血瘀之象，脈數有熱。故病人為脾腎虛，濕熱停滯導致的泄瀉，因脾胃為氣血生化之源，脾虛氣血生化不足，腎虛精不化血，導致脫發，出現痛經等兼癥。選方用敦煌大補脾湯補脾，脾健則濕氣自除，氣血得補，合大補腎湯補益精氣，使腎司二便功能正常，開闔有度，用四物湯補益氣血。臨床加減行補脾腎，益氣補血之功。

初診，方用熟地滋陰補血，填精益髓，補血益腎，為補血要藥；當歸，補血活血，且有調經止痛之功，治療痛經效果顯著，與熟地黃相須為用，補血滋陰之力更強，對藥合用，活血補血，則痛經可除，脫發可療，此為李應存教授常用滋陰補血活血之藥對。后加桂枝，用10g意在通陽化氣，行散宮中瘀血，與當歸合用，活血行氣，使瘀血散則痛經自除。加川芎12g，其功活血行氣祛風，下可行下焦瘀血，止痛經，上可至巔頂祛風止脫發。香附，其味辛能散，苦能降，調經止痛為婦科要藥，且其理氣寬中，氣行則濕熱瘀滯可除。加炙淫羊藿，補腎助陽，腎陽得復，則溫散諸濕，開闔有度，濕氣可從小便分利而出。淡竹葉，清熱瀉火，利尿，可散濕熱，使濕氣從小便出，入胃經，清胃中實熱。澤瀉，加鹽炮制，入腎經，功利尿滲濕瀉熱，與淡竹葉合用。兩味藥同使清熱祛濕之效，清體內瘀滯濕熱。后加黨參，補中益氣，養血生津，補脾氣使脾氣健，則氣血可生，諸濕可運化。麩炒白術，麩炒炮制，健胃之意，白術燥濕利水，健脾益氣，用之燥中焦濕熱。用黃芪，補氣利尿，補脾氣，利尿除濕。黨參、白術、黃芪，三藥合用，大補脾氣，使脾氣得復。廣藿香，為祛中焦濕氣要藥，其芳香祛濕化濁，除中焦濕阻。羌活為風藥，取風過濕干之象，其亦可祛濕。諸藥健脾祛濕合用，中焦濕濁可清。后加麥冬12g，其入胃經瀉熱生津，在眾燥濕藥中使用，微潤脾胃，祛濕同時起保護胃津之用。加五味子收斂固澀，益氣生津，補腎，用其收斂之性止泄下，其收斂補益亦養五臟而滋腎。加側柏葉，苦寒燥濕，瀉火解毒，用此藥除濕熱，且入血分有生發之效，亦治脫發。梔子苦寒力強，瀉三焦之火，利濕涼血。側柏葉，梔子合用，共起燥濕清熱之效。連翹，《類經證治本草》言其：“入心包、氣分而瀉火，兼除三焦膽經、大腸之濕熱。散諸經血凝氣聚，通經利水。”［8］其可清大腸濕熱，且通利小腸，使小腸泌別濁水，通利小便，起去濕除熱之效。加旋覆花9g，意在降氣通水道，水濕得通，則中焦自健，用蜜制和中。用干姜6g意在防諸味苦寒藥物傷中，亦為反佐之藥，引藥入里之意。最后加一味炙甘草補中益氣，調和諸藥。全方燥濕行水，健脾益腎，補養氣血，以止泄瀉去其他兼癥。

二診時患者腹瀉已減，仍有脫發現象，脈緩，苔由黃轉白，為中焦熱減之象，而濕氣仍在，脾腎仍虛。故維持一診方不變，黃芪、黨參加至20g，為加強補氣功效，變干姜為炮姜加至10g，干姜散多于固，意在散寒濕以溫中，后其熱象已解，故換為炮姜，以溫補為要，喚脾胃陽氣以運化水濕。減羌活至3g，亦減其行散之效，防燥烈傷血。五味子與麥冬減少用量，而加大藿香用量，意在化濕而不留邪。加補骨脂15g，意在溫腎助陽，補益腎功，使相火暖土，泄瀉自除。加石榴皮，此為止瀉要藥，其澀腸止瀉之功強，加此藥為在加強全方止瀉之力。

三診時患者腹瀉痊愈，僅存其他兼癥。帶下黃濁為下元有濕熱所致，仍有脫發，故加強補腎，祛濕化濁。遂易方治療，用二妙地黃丸加四物湯加減，其方梔子與黃柏合用清熱除濕去穢，白術與蒼術合用燥濕健脾；茯苓利水滲濕，健脾，薏苡仁滲濕利水，澤瀉逐水利濕；三藥合用利水以去濕氣。山藥補脾腎氣，加山萸肉補益肝腎，精血生以榮發；淡附片，溫補脾腎，腎陽得復，精氣充足則脫發可止；加四物湯，活血行血，精血得補則發自得固；加桑葚滋陰補血，以烏發。用牡丹皮入血分，活血涼血，除邪熱；加羌活3g以散風熱除濕。最后改方意在健脾祛濕，養血補腎，以祛其他兼癥。

4 結語

此病為脾腎兩虛，又乘濕熱瘀滯導致的脾腎兩虛型泄瀉。三次就診，主用敦煌大補脾湯和大補腎湯加減治療，兩方功專補脾調腎，方義以補為主，且臨床據其兼癥進行加減。氣血虛衰則加熟地、黃芪等補氣滋陰補血之品以補益氣血；濕氣泛濁頭暈乏力則運用燥濕、化濕、利水之藥以祛濕熱；且補脾調腎固其本源的同時，兼用固澀藥物以治表，表里同治，故泄瀉兩次治療即止。后用二妙地黃丸及四物湯補血祛濕去其兼癥以善后，藥精力專，患者可愈。

參考文獻

［1］唐·王冰．黃帝內經素問 ［M］．張鳳嬌，點校．北京：人民衛生出版社，2009：274-278，347．

［2］隋·巢元方．諸病源候論 ［M］．宋白楊，點校．北京：中國醫藥科技出版社，2011：101．

［3］清·傅山．傅青主女科 ［M］．北京：人民衛生出版社，2006：20．

［4］李應存．實用敦煌醫學 ［M］．蘭州：蘭州科學技術出版社，2007：119，126．

［5］張錫純．醫學衷中參西錄 ［M］．河北：河北人民出版社，1977：355．

［6］明·李時珍．本草綱目 ［M］．北京：光明日報出版社，2015：577．

［7］吳少禎．神農本草經 ［M］．北京：中國醫藥科技出版社，2018：85，103．

［8］吳鋼．類經證治本草 ［M］．北京：中國中醫出版社，2016：130．

（收稿日期：2022-06-01 編輯：徐 雯）