益氣降濁湯對急性冠脈綜合征病人PCI短期預后及血清凋亡因子的影響

孫笑衛,劉彩霞,盧瑞利,劉婉麗

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)是冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲后,繼發完全或不完全閉塞性血栓形成,具體可分為急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死和不穩定型心絞痛三類[1-2]。經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是符合指征的ACS病人早期開放狹窄/梗死冠狀動脈、減少心肌損傷的最可靠治療手段之一,已經在諸多研究中明確其應用的有效性及可靠性[3-4]。但ACS病人PCI術后的短期預后存在較大差異,部分病人早期出現再發心絞痛、再發心肌梗死甚至心血管死亡等不良結局,積極探索PCI術后不良結局發生的原因、尋找改善預后的方法是目前臨床研究的重點。中醫將ACS歸于“厥心痛”范疇,認為其病機與痰火瘀血、情志失調、勞心過度等相關[5-6]。益氣降濁湯具有益氣養陰、化濁行瘀等功效,有研究指出其對胸痹的治療是行之有效的。但是關于益氣降濁湯在優化ACS病人PCI術后近期療效方面的作用研究及可能機制目前涉及極少,本研究以此為切入點展開討論,旨在為后續同類病人的治療方案選擇提供新思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年1月—2020年1月在本院接受PCI治療的ACS病人136例作為研究對象。納入標準:①符合ACS診斷標準[7];②ACS發病至入院≤12 h;③符合臨床PCI指征且手術成功;④病人全程配合治療、臨床資料完整。排除標準:①合并嚴重基礎性肝腎功能異常、自身免疫性疾病、血液系統疾病、惡性腫瘤;②合并瓣膜性心臟病、病毒性心肌炎等其他心臟疾患;③有入院前6個月內大型手術史;④對PCI圍術期所用藥物嚴重過敏。按照隨機數字表法將所有入組病人分為對照組與觀察組,每組68例。對照組,男36例,女32例;年齡43～78(64.34±11.20)歲;體質指數(BMI)為21～28(24.10±2.87)kg/m2;冠心病病程4～17(8.31±1.72)年。觀察組,男35例,女33例;年齡41～77(64.20±10.87)歲;BMI為22～29(24.31±2.96)kg/m2;冠心病病程4～15(8.29±1.63)年。兩組性別、年齡、BMI、冠心病病程等比較差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 對照組病人在PCI術后接受冠心病二級預防,包括口服阿司匹林腸溶片,每次75～100 mg,每日1次;硫酸氯吡格雷片,每次75 mg,每日1次;阿托伐他汀鈣片,每次20 mg,每日1次。根據病人實際情況選擇服用酒石酸美托洛爾片,每次25 mg,每日1次。觀察組在對照組基礎上加用益氣降濁湯治療,組方:黃芪20 g,當歸10 g,川芎10 g,莪術15 g,苦參15 g,由本院藥房煎煮,每日1劑,分早晚兩次服用,持續服用1個月。

1.3 短期預后隨訪 于病人PCI術后24 h開始隨訪,記錄術后3個月內再發心絞痛、再發心肌梗死、心血管死亡等主要心血管不良事件(MACE)的發生情況。將短期內發生MACE的病人納入MACE組,未發生MACE的病人納入無MACE組。

1.4 臨床資料收集 收集所有入組病人的臨床資料,包括性別、年齡、BMI、冠心病病程、發病至PCI時間、入院時心功能分級、入院時左室射血分數(LVEF)、入院時心肌酶譜指標[心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)]、治療方法等。

1.5 血清凋亡因子水平檢測 留取所有入組病人PCI前、PCI術后1個月的空腹外周靜脈血標本,分離血清后采用酶聯免疫吸附法測定凋亡因子Caspase-3、Bcl-2、Bax水平。

1.6 治療安全性 記錄所有入組病人PCI術后1個月內藥物相關不良反應發生情況,包括皮疹、胃腸道反應、肝腎功能不全等。

2 結 果

2.1 兩組PCI短期預后比較 觀察組術后3個月內MACE總發生率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組PCI短期預后比較

2.2 MACE組與無MACE組臨床資料比較 136例ACS病人PCI術后3個月內發生MACE 37例,納入MACE組,其余99例納入無MACE組。MACE組與無MACE組性別、年齡、BMI、冠心病病程、發病至PCI時間、入院時心功能分級比較差異無統計學意義(P>0.05);入院時LVEF、入院時心肌酶譜指標水平、治療方法比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

2.3 ACS病人PCI術后短期MACE發生的單因素與多因素分析 以ACS病人PCI術后短期預后作為因變量(無MACE=0,MACE=1),單因素分析發現MACE組與無MACE組入院時LVEF、入院時cTnI、入院時CK-MB、治療方法比較差異有統計學意義,進一步將差異有統計學意義的指標納入多因素Logistics回歸模型,結果顯示:入院時LVEF<50%、入院時cTnI較高、入院時CK-MB較高是ACS病人PCI術后短期MACE發生的獨立危險因素(P<0.05),益氣降濁湯聯合常規治療是ACS病人PCI術后短期MACE發生的保護因素(P<0.05)。詳見表3、表4。

表3 變量賦值

表4 ACS病人PCI術后短期MACE發生的單因素與多因素分析

2.4 對照組與觀察組圍術期血清凋亡分子水平比較 PCI術前兩組血清凋亡分子Caspase-3、Bcl-2、Bax水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。PCI術后1個月兩組血清Caspase-3、Bax水平均低于PCI術前,Bcl-2水平均高于PCI術前;觀察組PCI術后1個月血清Caspase-3、Bax水平低于對照組,Bcl-2水平高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 對照組與觀察組圍術期血清凋亡分子水平比較(±s) 單位;pg/mL

2.5 治療安全性 PCI術后1月內,對照組出現1例腹瀉,輕癥,未經干預自主好轉,不影響后續治療;觀察組出現1例皮疹、1例肝功能異常,均為輕癥,皮疹未經干預后好轉,肝功能異常經對癥治療后好轉,不影響后續治療。兩組治療期間藥物相關不良反應發生情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

益氣降濁湯方中以黃芪為君藥,具有健脾益氣、補氣固表等功效;當歸、川芎為臣藥,當歸補血養血和血,川芎活血通經行氣,二者與黃芪相須為用。莪術、苦參為佐使藥,莪術行氣破血,苦參清熱燥濕。諸藥共奏益氣養陰、化濁行瘀之功[8-10]。現代藥理學也指出,益氣降濁湯中的黃芪及莪術可抗炎、抗氧化、減輕心肌損傷,當歸抑制心肌細胞凋亡,川芎增加冠狀動脈血流量、增加心肌收縮力,苦參減少氧自由基生成并舒張心臟冠狀動脈血管[11-12]。本研究將益氣降濁湯加入ACS病人PCI術后綜合干預中,發現病人PCI術后3個月內MACE發生率明顯下降,提示益氣降濁湯可改善ACS病人PCI術后短期預后。進一步經單因素、多因素分析發現,PCI術后益氣降濁湯的使用確實是ACS病人PCI術后短期MACE發生的保護性因素。既往王瑩威等[13]的研究也有相似發現,其指出益氣降濁湯可能通過調節miR-126及Rho激酶水平抑制炎癥反應,減輕心肌損傷,對冠心病大鼠發揮一定保護作用。其他與ACS病人PCI術后短期MACE發生相關的危險因素包括入院時LVEF<50%、入院時cTnI較高、入院時CK-MB較高,LVEF較低、心肌酶譜較高作為ACS病人預后不良的危險因素已經在既往丁雪燕等[14-15]研究中被明確,本研究結果與其基本一致。

有研究指出MACE發生的途徑是心肌細胞的過度凋亡及其導致的心功能障礙等[16-17]。目前益氣降濁湯發揮治療ACS的作用是否也涉及對凋亡因子表達水平的調控尚不明確,本研究對比PCI圍術期病人的血清凋亡因子水平變化發現,兩組病人PCI術后1個月促凋亡因子Caspase-3、Bax水平均呈下降趨勢,而抗凋亡因子Bcl-2水平呈上調趨勢,提示心肌凋亡抑制是ACS病情好轉的重要基礎。其中,觀察組PCI術后1個月Caspase-3、Bax水平低于對照組,Bcl-2水平高于對照組。Bax是具有促凋亡作用的分子,Bcl-2則具有抗凋亡作用,Caspase-3是最終的凋亡執行因子,積極恢復凋亡/抗凋亡配合是心血管疾病病人預后改善的重要途徑[18-20]。上述結果提示益氣降濁湯可能通過改善心肌凋亡因子表達異常、抑制心肌凋亡而發揮治療作用,減少術后短期MACE發生,這也與該方中當歸直接抑制心肌細胞凋亡及其他藥物成分通過抗炎、抗氧化等途徑間接抑制心肌凋亡的作用吻合。

綜上所述,ACS病人PCI術后采用益氣降濁湯進行聯合治療,可降低近期MACE發生率并調整凋亡因子表達,是ACS病人預后改善的保護性因素之一。關于益氣降濁湯具體通過何種途徑影響ACS病人的心肌凋亡進程,有待后續開展更多基礎研究明確。同時本次研究也存在納入病例數有限、未涉及遠期預后隨訪等問題,后續將納入更多病例并開展長程隨訪研究,進一步明確益氣降濁湯的治療效果。

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