老年急性心力衰竭病人非計劃性再入院的預測模型構建及風險分層研究

畢健成,劉群英,馮俊靈,車 志,馬文學

急性心力衰竭(AHF)是臨床常見的一種心血管疾病,多發生于老年人群,其誘因多為心臟疾病引發射血功能受損或心室充盈,導致心臟排血量急劇下降[1-2],具有發病急速、發展迅速、預后差等特點[3]。若沒有及時進行治療,會導致病人病情迅速惡化,對病人身心健康產生嚴重不良影響[4]。選取合理的治療手段,可以降低并發癥的發生率,幫助病人快速恢復甚至挽救生命。但有部分病人在出院短期內再次入院,即非計劃性再入院。非計劃性再入院是指相對于計劃性再入院,病人出院后因相同或相似疾病導致無法預測的再入院,是一種重要的醫療質量評價指標[5]。短期內反復住院治療與老年AHF病人臨床事件密切相關,不但會增加病人痛苦,影響病人生活質量,也會加重家庭經濟負荷及醫療資源負擔[6-7]。因此,盡早進行非計劃性再入院篩查,并針對高危人群給予及時、有效的干預措施可有效預防非計劃性再入院的發生,但目前臨床上相關研究報道鮮見。因此,本研究旨在探討老年AHF病人非計劃性再入院的相關影響因素,進而構建風險預測模型,并進一步對其進行風險分層,以期為醫護人員快速精準地掌握老年AHF病人非計劃性再入院發生風險及分層制定個性化、合理化的護理計劃提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017年1月—2019年12月于我院就診的AHF病人332例作為訓練集數據,選擇2020年1月—2021年7月收治的121例AHF病人作為驗證集數據。納入標準:①年齡≥60歲;②符合AHF的診斷標準[8];③紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級;④臨床資料完整;⑤病人簽署知情同意書。排除標準:①合并其他器官衰竭;②存在凝血功能障礙;③合并惡性腫瘤;④伴有嚴重精神疾病或認知功能障礙;⑤合并甲狀腺功能亢進等內分泌疾病。

1.2 資料收集 收集病人的臨床資料,包括病人年齡、性別、體質指數(BMI)、吸煙史(吸煙半年及以上定義為有吸煙史)、飲酒史(飲酒半年及以上定義為有飲酒史)、合并癥(高血壓、糖尿病、冠心病)情況、是否獨居、文化程度、服藥依從性、心功能分級、術后住院時間、出院前1 d檢查指標,包括收縮壓、舒張壓、心率、左室射血分數(LVEF)、血清超敏C反應蛋白(hs-CRP)。

1.3 隨訪 所有研究對象每周進行定期電話隨訪,詢問是否發生非計劃性再入院,隨訪至病人出院后30 d截止。根據非計劃性再入院的發生與否將病人分為再入院組和非再入院組。

2 結 果

2.1 再入院組和非再入院組臨床資料比較 332例AHF病人中,74例(22.29%)發生非計劃性再入院。再入院組和非再入院組吸煙、糖尿病、獨居、服藥依從性差比例、LVEF、hs-CRP、心功能分級、術后住院時間比較差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 再入院組和非再入院組臨床資料比較

2.2 影響病人非計劃性再入院的多因素分析 以AHF病人出院后30 d內是否發生非計劃性再入院為因變量(否=0,是=1),以單因素分析中差異有統計學意義的變量為自變量,進行Logistic回歸分析。LVEF、hs-CRP、術后住院時間原值代入,其余自變量賦值見表2。結果顯示:吸煙、糖尿病、獨居、服藥依從性差、心功能分級高是AHF病人發生非計劃性再入院的獨立危險因素,LVEF高是其保護因素(P<0.05)。

詳見圖1。

圖1 AHF病人發生非計劃性再入院的多因素Logistic回歸分析

2.3 非計劃性再入院預測列線圖模型的建立 利用吸煙、糖尿病、獨居、服藥依從性差、心功能分級、LVEF指標構建AHF病人非計劃性再入院的列線圖預測模型,詳見圖2。非計劃性再入院發生風險隨著心功能分級的提升而增加,合并糖尿病、吸煙且獨居的AHF病人非計劃性再入院發生風險更大,而LVEF較高的AHF病人非計劃性再入院發生風險相對較小。

圖2 AHF病人非計劃性再入院發生風險列線圖預測模型

2.4 模型效能評價 將121例出院30 d的AHF病人的臨床資料作為驗證集數據評價非計劃性再入院發生風險預測模型的預測效能。繪制ROC曲線,結果顯示,ROC曲線下面積(AUC)為0.825[95%CI(0.744,0.905)],顯示模型具有較好的區分度。以約登指數最大值判斷預測模型的最佳臨界值,該ROC曲線的約登指數最大值為0.703,靈敏度為88.9%,特異度為81.4%,此時截斷值為0.196。詳見圖3。對預測模型進行Hosmer-Lemeshow檢驗,結果顯示,χ2=3.534,P=0.879,說明模型預測值與實際觀測值之間差異無統計學意義,預測模型具有較好的校準能力。校準曲線結果見圖4,實際預測曲線和模擬預測曲線走勢較為一致。

圖3 非計劃性再入院發生風險預測模型ROC曲線

圖4 列線圖預測模型的校準曲線

2.5 AHF病人非計劃性再入院的風險分層系統 基于所構建的列線圖對每個獨立因素進行評分(見表3),根據變量評分計算每個病人總得分,將AHF病人進行風險分層,評分≤92分為低風險組,93～174分為中風險組,≥175分為高風險組。訓練集、驗證集老年AHF病人非計劃性再入院發生率均隨風險分層的增加而增加(P<0.05)。詳見表4。

表3 列線圖模型不同變量評分 單位:分

表4 訓練集、驗證集病人不同風險組非計劃性再入院發生率比較 單位:例(%)

3 討 論

AHF的發生發展與心臟負荷過大、運動不當、情緒劇烈波動、藥物作用等因素密切相關[9-10],臨床可引發病人呼吸困難、食欲不振、惡心嘔吐等,并可導致呼吸道感染、血栓、肝硬化等并發癥,引起病人下肢水腫、肺部淤血,嚴重影響病人日常生活,危及病人生命健康。“非計劃性再入院”是醫療質量評價工具之一,指的是病人上次住院治療結束,出院后無法預測的再住院,對臨床醫療體系的發展有著重要指導作用[11-12]。本研究探討了老年AHF病人發生非計劃性再入院的影響因素,構建了風險預測模型及風險分層系統,以期降低AHF病人非計劃性再入院的發生率。

本研究結果顯示,332例老年AHF病人出院后30 d非計劃性再入院率為22.29%,與國內部分研究[13]結果相近。有資料顯示,煙草燃燒時釋放的煙霧中含有10種以上與人體心臟疾病相關的化學物質,其中,起主導作用的是尼古丁和一氧化碳,可以引發心跳加快、血壓升高及血管收縮等加重心臟負荷[14]。尤其隨著年齡增長,肺部等多部位機能減弱,受煙草中有害成分影響更大。本研究中,再入院組吸煙比例明顯高于非再入院組,提示吸煙對AHF病人預后有較大影響,不利于病人預后。糖尿病的發病機制是機體糖代謝紊亂,對機體心功能有較大影響,血糖升高和持續高血糖狀態會激活皮質醇、兒茶酚胺等應激激素,導致病人病情加重[15-16]。本研究結果顯示,合并糖尿病的AHF病人更容易發生非計劃性再入院,推測這可能與病人體內高血糖與胰島素抵抗導致內皮功能不全,影響心功能有關。有研究表明,有家人陪伴、共同居住的AHF病人出院后的生活質量高于無親人陪護病人[17]。本研究結果顯示,與子女或配偶同住的老年AHF病人較獨居老年病人發生非計劃性再入院風險明顯降低。

與家人的朝夕相處及相互關懷對病人身心恢復都起著重要的促進作用,保持身心愉悅利于術后恢復;而獨居的病人很可能在出院后缺乏適當的護理及陪伴導致疾病復發,再次入院治療。本研究結果顯示,出院后服藥依從性差是老年AHF病人非計劃性再入院的獨立影響因素。出院后堅持遵醫囑服藥是治療疾病的重要手段,而部分病人由于機體功能減退、記憶力下降等多方面影響,導致自我管理能力較差,進而導致服藥依從性較差,增加疾病復發風險[18-19]。NYHA分級是針對心力衰竭病人的分級,依據誘發心力衰竭癥狀的活動程度將病人心功能受損狀況分為4個等級。有研究顯示,心功能Ⅳ級病人發生預后不良的概率是Ⅲ級病人的3倍以上[20],提示心功能分級越高,病人預后不良風險越大。本研究結果顯示,心功能分級與老年AHF病人非計劃性再入院發生風險呈正相關。LVEF是反映病人心功能的指標,LVEF越高,病人基礎心功能越好,NYHA分級越低,發生非計劃性再入院概率越小[21]。本研究中,非再入院組LVEF高于再入院組,提示LVEF高是AHF病人非計劃性再入院發生的保護因素。

本研究通過對老年AHF病人的臨床資料進行比較,并進行多因素回歸分析,結果顯示,再入院病人吸煙比例、合并糖尿病、獨居、服藥依從性差比例及心功能分級均高于非再入院病人,而LVEF明顯低于非再入院病人,以上因素均為老年AHF病人發生非計劃性再入院的獨立影響因素。采用上述因素構建老年AHF病人非計劃性再入院發生風險列線圖預測模型,并利用驗證集數據對預測模型進行評價。ROC曲線分析顯示,本次構建的預測模型對非計劃性再入院發生風險的預測效能較好,校準曲線顯示模型預測結果與實際情況較為一致,準確性較高,提示該預測模型能較為準確地預測AHF病人出院后發生非計劃性再入院的風險。

綜上所述,吸煙、糖尿病、獨居、服藥依從性差、心功能分級高是老年AHF病人發生非計劃性再入院的獨立危險因素,LVEF高是其保護因素。此外,本研究以列線圖預測總分為基礎,將總人群劃分為3個風險分層:≤92分為低風險組,93～174分為中風險組,≥175分為高風險組,可以有效預測老年AHF病人非計劃性再入院風險,為臨床醫護人員制定個性化、精準化的護理計劃提供依據。但本研究為單中心研究,今后仍需進行多中心研究及擴大樣本量進一步研究。

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