總缺血時間與門球時間對急性心肌梗死病人主要心臟不良事件發生率的影響

王 瀟,潘一龍,常 程,謝瑤峰,李曉東

近年來,我國急性心肌梗死的死亡率仍然呈上升趨勢,根據流行病學調查顯示,我國心血管病負擔日益加重,其中,急性心肌梗死占據了相當大的一部分,且農村死亡率持續高于城市,由于術后并發癥的發生,急性心肌梗死的住院總費用也在增加[1-2]。因此,加強急性心肌梗死的診治已成為刻不容緩的公共衛生問題。“時間就是心肌”,使缺血的心肌立即得到再灌注是治療的關鍵。研究表明,經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)每延遲1 h,死亡率就會增加約10%[3]。雖然PCI可以實現心肌的再灌注,但每年仍有很多病人尚未到達醫院就已死亡。因此,縮短救治時間是控制死亡率的重中之重。門球時間(door to balloon,D to B)最早由美國心臟病學會(ACC)/美國心臟協會(AHA)提出,是指從病人進入醫院大門到首次球囊擴張開通罪犯血管的時間,推薦時間為90 min以內[4-6]。目前已有多項研究表明,積極縮短門球時間具有降低急性心肌梗死病人死亡率、減少術后并發癥等改善預后的效果[7-10]。總缺血時間(total ischemic time,TIT)是指病人出現急性胸痛等心肌缺血癥狀至首次球囊擴張的時間,理論上等同于門球時間加上病人從出現癥狀至進入醫院大門的時間,它也是評價救治時間的一項客觀指標[11-12]。研究表明,總缺血時間控制在120 min以內的病人獲益最為顯著[13]。然而,救治時間并非是影響死亡率的唯一變量,病人冠狀動脈病變的嚴重程度也會對死亡率產生影響。SYNTAX評分是一種能夠通過造影來判斷冠狀動脈病變嚴重程度的評判積分,往往更直觀、更準確。本研究采用SYNTAX評分評估病人冠狀動脈病變的嚴重程度,旨在研究在控制SYNTAX評分情況下,總缺血時間與門球時間對急性心肌梗死病人短期預后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年12月—2021年6月因急性心肌梗死就診于我院行PCI的病人255例,計算病人的總缺血時間、門球時間,并根據冠狀動脈造影結果計算SYNTAX評分,利用SYNTAX評分評估冠狀動脈病變的嚴重程度。對病人進行為期1個月的隨訪,記錄病人主要心臟不良事件(MACE)的發生情況,并統計其發生率。納入標準:①臨床診斷為急性ST段抬高型心肌梗死,胸痛并伴有心電圖相鄰兩個或以上導聯ST段抬高≥0.10 mV(<40歲男性V2～V3導聯ST段抬高≥0.25 mV;≥40歲男性V2～V3導聯ST段抬高≥0.20 mV或女性V2～V3導聯ST段抬高≥0.15 mV)或新發左束支傳導阻滯;②發病時間12 h以內;③高危的急性非ST段抬高型心肌梗死病人,即GRACE評分大于140分者;④病人及家屬同意行PCI者。排除標準:①非急性胸痛而擇期行冠狀動脈造影的病人;②溶栓后行補救PCI治療者;③選擇非血運重建治療的病人;④行PCI前病人死亡或不同意行PCI者。

1.2 方法

1.2.1 分組 根據SYNTAX評分,將病人分為高危組、中危組、低危組(根據SYNTAX評分危險分層,SYNTAX評分≤22分為低危組;SYNTAX評分23～32分為中危組,SYNTAX評分≥33分為高危組),計算各組病人的總缺血時間、門球時間,通過隨訪記錄各組病人MACE的發生情況。每組分別按照總缺血時間、門球時間再分為各亞組,比較各亞組MACE發生情況。

1.2.2 研究方法 收集病人一般資料,計算門球時間、總缺血時間。利用SYNTAX評分評估冠狀動脈病變的嚴重程度。SYNTAX評分:經動脈穿刺Judkins法行冠狀動脈造影,由至少2名高年資心內科冠狀動脈介入主任醫師對冠狀動脈病變做出評估,至少2名心內科冠狀動脈介入醫師按照SYNTAX評分要求計算評分結果。隨訪并記錄病人1個月內MACE的發生情況,包括再發急性心肌梗死、心力衰竭、心源性休克、心因性死亡、再住院、再灌注心律失常等。

1.3 統計學處理 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析。不符合正態分布的定量資料用中位數、四分位數[M(P25,P75)]表示,采用Mann-WhitneyU檢驗。定性資料以例數、百分率(%)表示,采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 3組門球時間、總缺血時間比較 低危組、中危組、高危組門球時間、總缺血時間比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 3組門球時間、總缺血時間比較[M(P25,P75)] 單位:min

2.2 各組MACE發生情況比較 各組MACE發生率比較,差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 各組MACE發生情況比較 單位:例(%)

2.3 各組門球時間、總缺血時間與MACE的關系 低危組、中危組、高危組MACE的發生均與門球時間、總缺血時間相關性無統計學意義(P均>0.05)。詳見表3～表5。

表3 低危組不同門球時間、總缺血時間的MACE發生情況 單位:例

表4 中危組不同門球時間、總缺血時間的MACE發生情況 單位:例

表5 高危組不同門球時間、總缺血時間的MACE發生情況 單位:例

3 討 論

自心肌再灌注治療的理念提出以來,盡可能地縮短心肌缺血時間,挽救更多的瀕死心肌成為治療的關鍵,門球時間、總缺血時間也作為一種量化指標被提出,用以評價救治的及時性。

本研究根據SYNTAX評分對病人進行分組,發現急性心肌梗死病人MACE的發生和門球時間、總缺血時間的相關性無統計學意義。這可能是由于低危組病人的血管病變較輕,其他血管可為其提供短暫的側支循環以保證心肌的血供。中危組、高危組MACE的發生與門球時間、總缺血時間無關可能與納入樣本量少有關。門球時間是國內推薦的經典指標,目前,國內各醫療機構胸痛中心急救綠色通道也都倡導縮短門球時間。研究表明,門球時間每增加30 min,急性心肌梗死病人的死亡率增加約17%[14-16]。有研究證實了門球時間延遲的急性心肌梗死病人死亡率較高,且短期死亡率與中長期死亡率之間無明顯相關性[17-25]。Brodie等[25-26]對急性心肌梗死病人進行了7個月的隨訪,發現門球時間延遲病人的射血分數較門球時間90 min以內的病人明顯降低。因此,近年來各醫療機構不斷優化流程,盡管門球時間提高了,但病人住院期間死亡率與出院后短期死亡率并沒有如預期一樣隨門球時間縮短而下降[27]。Flynn等[27]研究得出門球時間與死亡率無明顯相關性的結論。因此,如果病人入院前已經延誤了很長時間,即使將門球時間盡可能地縮短,也達不到預期的治療效果。由此可見,僅僅以門球時間評價預后是片面的,病人從發病到進入醫院這段時間的長短也至關重要。

2013年ACC《急性ST段抬高型心肌梗死病人管理指南》提出了總缺血時間。有研究表明,雖然門球時間的延誤與MACE有相關性,但門球時間與MACE并非線性關系,在發病早期或晚期,門球時間與短期死亡率的相關性是不同的。院前延誤時間較短者的門球時間與短期死亡率的相關性更強,在評價預后方面總缺血時間也許是一個比門球時間更全面的指標[28-31]。Denktas等[11]研究發現,將總缺血時間控制在120 min以內會使病人獲益最顯著。有研究利用總缺血時間與門球時間預測病人30 d MACE發生率及心肌梗死面積,最終證實了其預測急性心肌梗死病人預后的可靠性[32]。然而,總缺血時間的影響因素也較多,病人的就醫意識、醫患關系及醫療系統的延誤等均會影響總缺血時間。此外,診斷明確、相對禁忌證較少、愿意配合病人的總缺血時間較短。

病情的嚴重程度會影響預后,對于冠狀動脈病變較為復雜的病人,盡管盡可能縮短門球時間、總缺血時間,但仍無法避免出現不良預后,因此,在利用總缺血時間、門球時間評價預后時應當控制各組病情的嚴重程度。

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