不同時序rTMS聯合常規吞咽治療對缺血性腦卒中吞咽障礙的臨床研究

劉潔,萬根方,朱霄佳,張明,陳偉

我國是腦血管疾病的發病大國,僅2020年我國40歲以上人群中患腦卒中人數就達到了1780萬,其中缺血性卒中(ischemic stroke,IS)就占到了八成[1],腦卒中后會出現多種功能障礙,其中吞咽障礙是最為常見的功能障礙之一[2],嚴重影響患者的生活質量,增加了護理難度。常規的康復治療已經證實具有一定的效果,但是多是從外周器官與肌肉進行治療,沒有從神經受損處進行直接治療,效果難以達到最大化。重復經顱磁刺激(petitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)是近年來較為流行的治療技術[3],具有無創、無痛且相對安全的優點,與以往的常規康復治療從外周訓練刺激不同[4],rTMS可直接刺激中樞神經系統[5],其治療效果和外周刺激相比較更為顯著,目前逐步運用在腦卒中后吞咽障礙患者的治療中,但是對于rTMS與常規康復治療的治療順序問題,國內相關報道甚少,本文主要研究兩者先后時序對于治療效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年10月～2021年10月在我院住院的缺血性腦卒中患者60例,納入標準:參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中對缺血性腦卒中的診斷標準;洼田飲水試驗Ⅱ級及以上以及吞咽造影檢查存在口腔期或咽期的吞咽障礙;發病時間不超過3個月;年齡均小于80歲;均為單側半球皮質或皮質下的首次發病;意識清楚并且能配合治療;病情已經穩定,且坐位平衡達到2級;患者知情同意且簽署知情同意書。排除標準:大面積梗死或雙側發病;存在認知理解障礙不能配合治療者;環咽肌失遲緩、以及合并帕金森、顱腦外傷等原因造成的吞咽障礙;頭皮附近存在金屬異物,如顱內金屬植入物、人工耳蝸、內置脈沖發生器(腦起搏器、心臟起搏器)以及癲癇等禁忌癥無法進行rTMS治療者。本研究經徐州醫科大學第二附屬醫院倫理委員會批準(2020010901)。按照隨機數字表法分為常規組、rTMS-常規時序組、常規-rTMS時序組,每組各20例,3組一般資料比較差異無統計學意義,具有可比性。見表1。

1.2 方法 3組患者均接受促進腦循環、營養神經等常規治療[6],并且都接受常規的吞咽康復治療,每日1次,每周治療5d,連續治療4周。其中常規組僅進行常規康復治療;rTMS-常規時序組,在rTMS治療結束后立即進行常規康復治療;常規-rTMS時序組首先進行常規治療,結束之后立即進行rTMS治療。患者的康復治療均由同一位治療師進行,評估均由另一位治療師進行且評估前不知道患者的分組情況。

1.2.1 常規康復訓練 ①神經肌肉電刺激[7]:采用Myomed 632X型吞咽電刺激治療儀治療,電極貼在雙側舌骨下肌群,中等強度,以肌肉明顯跳動且不引起患者不適為宜,時間20min。②吞咽器官的功能訓練[8]:抑制異常運動模式,使患者重獲正常的運動控制,讓患者分別在被動、主動、抗阻的情況下,完成舌的前伸,后縮,左右擺動,上下運動,環轉等運動,重復5～10次為1組,每次3組。以及下頜,軟腭、面頰,唇的運動訓練,門德爾松吞咽法,聲門上吞咽法,超聲門上吞咽法,用力吞咽法,shaker訓練法等。③攝食訓練[9]:攝食訓練前進行空吞咽、交互吞咽、側方吞咽、點頭樣吞咽練習,去除咽部殘存食物,選擇適合患者的進食體位、進食時間、一口量、食物的性狀以及吞咽方式。訓練過程逐漸增加一口量,進食時間,食物性狀由易到難。④口腔感覺刺激訓練[10]:改良震動棒訓練:將振動棒的頭部置于口腔刺激相應的部位(患側唇部、頰部、舌、咽后壁、軟腭等部位),開啟振動,刺激治療部位,直至產生運動;或感覺冷刺激:采用0～4℃棉簽頭,輕刺激咽后部、舌根部、軟腭、咽腭弓,并囑患者完成吞咽動作;或味覺刺激,嗅覺刺激,K點刺激等。

1.2.2 rTMS評估與治療[11]采用CCY-IA型rTMS治療儀(線圈直徑12.5cm,最大強度為3.0T)。評估時,受試者取坐位,將線圈中心置于患側初級運動皮質區(primary motor cortex,PMC或M1區),參考電極置于食指指節交匯處,記錄電極置于患側拇短展肌肌腹處,通過肌電放大器記錄運動誘發電位(motor evoked potentials,MEP)。找出10次連續刺激中至少5次能誘發拇短展肌的MEP波幅>50uV的最小刺激強度,記錄重復性好的5個波形,取其平均值,即為靜息運動閾值(rest motor threshold,RMT)。治療時,患者需要采取舒適坐位,身體放松,采用8字線圈,將線圈置于患側舌骨上肌群運動皮質代表區,刺激頻率選擇高頻10Hz,治療強度選擇80%的靜息運動閾值,每次治療時間為2s,間隔時間10s,總治療時間20min,脈沖總次數2800次[12]。在磁刺激治療過程中必須確保線圈位置固定。

表1 3組一般資料比較

1.3 評定標準 ①洼田飲水試驗評定[13],先囑患者一次喝2～3勺水,如無問題,再讓患者一次性喝下30ml的水,仔細記錄飲水的時間、是否存在嗆咳等情況,Ⅰ級:患者能1次喝完,無嗆咳;Ⅱ級:患者兩次及兩次以上喝完,無嗆咳;Ⅲ級:患者可以1次喝完,但有嗆咳;Ⅳ級:患者2次及2次以上喝完,但有嗆咳;Ⅴ級:經常被嗆住,難以全部喝完。②標準吞咽功能評價量表(standardized swallowing assessment,SSA)[14],整個評估為3個步驟,第一步是臨床檢查包括:觀察患者軀干與頭部的控制能力、是否存在意識障礙、患者的唇和軟腭的運動功能、檢查患者的呼吸、喉、咽反射和自主咳嗽的能力;第二步檢查吞咽情況,囑患者吞咽5ml水3次,仔細觀察患者是否存在重復吞咽、有無喉運動以及在吞咽過程中喉的運動情況和是否存在喘鳴;第三步:如果患者沒有上述的異常情況,囑患者直接飲水60ml,觀察是否存在嗆咳以及吞咽需要的時間;此量表的分值在18～46分,分數越高說明吞咽功能越差。③表面肌電圖檢查(surface electromygraphy,sEMG)[15]:采用XMyoMove-EOW型表面肌電圖儀,讓患者吞咽5ml水,電極記錄舌骨下肌群的肌電信號,并比較2組肌電活動時域指標-均方根(root mean square,RMS)值。

2 結果

治療4周后,3組洼田飲水試驗結果與治療前比較均有所降低(均P<0.05),rTMS-常規組和常規-rTMS組較常規組評級明顯降低(P<0.05),且rTMS-常規組明顯低于常規-rTMS組(P<0.05)。見表2。

表2 3組治療前后洼田飲水試驗療效評定比較 級,例

治療后,3組SSA評分均較治療前明顯降低(均P<0.05),rTMS-常規組和常規-rTMS組較常規組明顯降低(均P<0.05),但rTMS-常規組與常規-rTMS組之間比較差異無統計學意義。見表3。

表3 3組治療前后SSA評定比較 分,

治療4周后,3組的RMS值均較治療前明顯提高(均P<0.05),rTMS-常規組和常規-rTMS組較常規組明顯提高(均P<0.05),rTMS-常規組高于常規-rTMS組(P<0.05)。見表4。

表4 3組治療前后RMS評定比較

3 討論

腦卒中后會造成諸多障礙,其中吞咽障礙成為康復治療中棘手的問題[16]。現階段,吞咽障礙的治療技術,包括常規的神經肌肉電刺激,吞咽器官功能訓練等均集中于患者的外周治療,對于嚴重損傷的患者治療周期較長,治療效果較弱。而rTMS因其直接作用于大腦,能有效改善患者大腦神經傳導通路,被廣泛運用于吞咽障礙的康復。

為提高治療效果,本研究將不同時序的磁刺激組和常規治療組進行對比。本研究中,治療4周后,3組患者的洼田飲水試驗評分均有降低、SSA評分均降低和表面肌電RMS值均有所提高。與常規治療相比,rTMS-常規時序組和常規-rTMS時序組均在一定程度上提高了患者的吞咽功能和吞咽肌電生理功能,這說明rTMS治療對于吞咽障礙具有顯著療效,且聯合常規康復治療較單純康復治療效果更好,這可能與rTMS能夠激活患側腦區相關運動皮質并提高其興奮性有關[17]。

rTMS技術是通過電磁的轉變來改變腦神經的興奮性,起到興奮或抑制部分腦皮質功能的作用,從而改善吞咽、認知、運動等相關功能[18]。郭佳洵等[19]篩選出15篇臨床研究文獻進行Meta分析,結果顯示rTMS 治療腦卒中后吞咽功能障礙有一定效果,且5Hz刺激是最佳選擇,而作用于雙側大腦半球的經顱磁刺激將取得的治療效果優于單側刺激。目前的研究認為,吞咽中樞位于兩側大腦半球,由于腦卒中后患側的病變導致兩側大腦半球吞咽中樞的不平衡性,即從患側區域到健側半球的抑制減少,導致健側半球的興奮性增加,最終導致患側皮質興奮性的過度抑制。而rTMS刺激能夠上調完整的皮質球通路的活性,可減少腦卒中后大腦半球間失衡[20]。相應的,根據此機制,對于rTMS的研究多集中在治療的頻率、部位以及強度,研究表明,高頻率(≥3Hz)的rTMS刺激具有提高皮質興奮性的作用,低頻率(≤1Hz)的rTMS刺激具有抑制皮質興奮性的作用。孫龔衛等[21]將高頻(5Hz)rTMS作用于健側半球吞咽皮質代表區并聯合常規吞咽訓練治療,結果顯示治療后洼田飲水試驗、吞咽障礙程度評分以及誤吸評分均明顯降低。Du等[22]在研究中分別將高頻(3Hz)作用于患側半球吞咽皮質運動代表區,低頻(1Hz)作用于健側半球吞咽皮質運動代表區,結果顯示,高頻rTMS組、低頻rTMS組的SSA評分、洼田飲水試驗均得到改善,且效果能夠持續3個月,此外,高頻rTMS增加了患側半球皮質的興奮性。本研究采用高頻10Hz刺激患側半球,提高患側半球興奮性,對吞咽中樞進行重組,從而改善患者的吞咽功能[23]。

以往的康復治療多采用對器官以及肌肉的外周刺激治療[24],絕大多數研究均表明增加rTMS治療較單純的常規康復治療對于患者吞咽功能的改善具有積極的作用[25],但是對于中樞神經刺激技術與外周刺激治療的時序問題研究較少。而本研究進一步將rTMS-常規時序與常規-rTMS時序相比較,結果發現,洼田飲水試驗評定與表面肌電圖檢查中的RMS數值均有顯著差異,且rTMS-常規時序優于常規-rTMS時序,說明rTMS與常規治療之間的時序差異是具有臨床意義的。本研究發現rTMS-常規時序效果最佳,這可能是因為高頻rTMS刺激患側大腦后,能夠提高患側大腦的興奮性,增加口咽部肌肉運動中樞神經的控制能力,使得口咽部肌肉的協調性以及運動能力有所提高,并且能夠維持幾分鐘甚至幾小時。在這個肌肉功能有所改善的時間范圍內再進行外周的器官、肌肉刺激以及吞咽運動的再學習,這樣更有助于提高其鍛煉、學習的效率,從而進一步改善吞咽功能[26]。但是rTMS-常規時序與常規-rTMS時序相比較,治療后SSA評分無明顯差異,推測這可能與樣本量較少有關。

本研究仍然存在一些不足:沒有將rTMS與常規治療同時進行納入對比,但是筆者認為在rTMS治療時周圍環境不能運行電子設備,因此神經肌肉電刺激治療不能同時進行,且本研究中的rTMS無導航功能,在吞咽常規治療中,需要患者進行點頭等頭部運動,會出現定位不準確的問題。簡而言之,經顱磁刺激是一種很有前途的治療腦卒中后吞咽障礙的神經調節技術,通過本研究我們得出,rTMS-常規時序對于吞咽障礙的療效比單純康復治療以及常規-rTMS時序更好,因此,在rTMS刺激之后立即進行常規康復治療的時序操作,可以考慮作為臨床吞咽障礙的一個參考流程。