高強度旋律語調療法對腦卒中后非流暢性失語的影響

周業青,高修明,梁思捷

腦卒中后失語癥占腦卒中后功能障礙的21%～42%[1]。非流暢性失語是腦卒中后失語的常見類型,通常由左側額顳葉中風引起,表現為找詞困難、不愿說話、表達長度變短等語言障礙,且自然恢復差,對傳統言語治療效果欠佳[2]。旋律語調療法(Melodic Intonation Therapy,MIT)是現階段研究最多的用于非流暢性失語治療方法之一[3]。而高強度旋律語調療法(high intensity melodic intonation therapy,HIMIT),是指在常規的旋律語調療法的基礎上,增加訓練強度,一般指4周治療在30h以上,以達到提高其治療效果的目的[4]。Albert等[5]研究發現高強度MIT治療,可以顯著改善患者語音輸出。國外研究表明,針對同源的未受損的右側語言網絡進行更長時間的HIMIT,對右側額顳葉的激活效果顯著,更有利于患者語言功能恢復[6]。近年來筆者使用高強度旋律語調療法對腦卒中后非流暢性失語患者進行語言訓練,旨在探討其對腦卒中后非流暢性失語患者語言功能和日常生活交流能力的康復效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月～2021年12月于徐州醫科大學附屬醫院康復醫學科住院的腦卒中患者40例。納入標準:經CT或MRI檢查,均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中對腦卒中的診斷標準[7];腦卒中后失語≥15d;病灶局限在左側大腦半球,均經西方失語成套測驗(western aphasia battery,WAB)檢查,診斷為非流暢性失語,右利手;年齡18～80歲;發病前語言功能正常,以漢語為母語,小學以上文化程度;愿意表達、治療合作和情緒穩定;所有參與者均無專業音樂背景。排除標準:嚴重視力、聽力障礙;患有癲癇、嚴重心肺功能障礙或其他嚴重身體疾病等;有精神癥狀或嚴重的認知障礙,不能配合治療。40例患者采用隨機數字表法分為2組各20例。2組一般資料比較差異無統計學意義。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 ①對照組采用常規言語治療,包括去阻滯法、刺激法、程序學習法、功能重組法及輔助溝通系統的使用等。②觀察組采用HIMIT治療,治療前確定患者感興趣的課題,將合適的音樂或歌曲和常規言語治療結合,由易到難教患者吟唱。HIMIT操作分為基礎、中級和高級3個階段。基礎階段:由言語治療師和患者共同吟唱短語或詞句,同時配合左手敲擊;中級階段:逐漸去除吟唱中旋律和語調的部分,僅剩下左手敲擊,同時言語治療師減少幫助;高級階段:由患者單獨發出語調正常的短語或詞句[8]。2組治療均是1.5h/次,1次/d,6d/周,治療連續進行4周。

1.3 評定標準 ①語言功能:使用西方失語癥成套測驗(western aphasia battery,WAB)評定中的自發言語(20分)、聽理解(200分)、復述(100分)和命名(100分)項目,得分越高,語言功能越好[9]。②日常生活交流能力:使用日常生活交流活動能力檢查 (communication abilities in daily living,CADL),主要包括34個日常生活的交流活動項目,總分為136分。得分越高,日常交流能力越佳[10]。

2 結果

2.1 語言功能評分 治療前,2組患者在WAB評定自發言語、聽理解、復述和命名等各項評分比較均差異無統計學意義。治療4周后,2組患者WAB評定各項評分均較治療前明顯提高(均P<0.05),且觀察組各項評分均高于對照組(均P<0.05)。見表2～5。

表2 2組治療前后自發言語評分比較 分,M( P25,P75)

表3 2組治療前后聽理解評分比較 分,

表4 2組治療前后復述評分比較 分,

表5 2組治療前后命名評分比較 分,M( P25,P75 )

2.2 CADL評分 治療前,2組CADL評分比較差異無統計學意義。治療4周后,2組CADL評分均較治療前明顯提高(均P<0.05),且觀察組較對照組提高更明顯(P<0.05)。見表6。

表6 2組治療前后CADL評分比較 分,M( P25,P75 )

3 討論

既往研究顯示,腦卒中失語患者常見于左側半球損傷,對于左側半球損傷的患者而言,使用針對右側半球區域的語言治療可以激發右側半球的語言處理潛力,增加超出自然預期的語言功能[11]。而MIT通過興奮右側半球皮質的語言訓練,激活了日常語言表達中不常用的右側半球機制,以執行通常由左側半球處理的語言功能[12],進而改善語言功能,一直是研究的熱點。在一項回顧性研究中,研究人員觀察MIT治療前后患者語言偏側化和大腦神經可塑性重組的變化,結果發現患者大腦兩側半球均有不同程度激活,右半球激活更大,也直接證明了MIT治療非流暢性失語癥患者的神經機制[13]。因此,MIT越來越多應用于臨床非流暢性失語治療,并得到美國神經病學會推薦[14]。

相比傳統治療,MIT治療主要是通過音樂成分中的旋律、節律和重音,激發患者未受損的歌唱能力,誘發患者從吟唱逐步過渡到去除旋律和語調的正常言語產生,患者的主動參與度更高,更容易完成治療過程,療效更好。一項Meta分析結果顯示經過系統MIT治療后,患者的交際語言表達能力均有一定程度的提高,且提示治療強度是影響失語癥治療結果的關鍵因素之一[15],目前關于HIMIT研究國內未見報道。因此本研究首次選用4周內治療時間超過30h的HIMIT,對未受損的右半球語言網絡進行更長時間的個性化語言訓練,并與常規治療組進行了對比,結果顯示,治療4周后2組患者在自發言語、聽理解、復述和命名方面以及日常交流能力方面均有不同程度改善,且觀察組在WAB前四項功能和CADL各項評分均優于對照組,提示HIMIT對于非流暢性失語癥療效更顯著。

與本研究治療相似,國外學者采用HIMIT治療左半球損傷伴非流暢性失語癥患者,結果發現,治療4周后患者言語運動功能顯著提高,同時神經影像學發現右側額下回激活與流利程度顯著相關[11]。因此,本研究中,患者語言功能和日常交流能力都有提高,這可能與HIMIT主要通過重復和密集的音調變化和旋律歌曲等形式進行訓練有關,同時結合健側手的節律性拍擊等動作可以有效激活右側額下回、顳葉、頂葉等語言相關腦區[15]。這也是本研究在治療方法和治療強度上具有一定的創新性的基礎。此外,本研究中,觀察組患者的聽理解功能提高,可能與患者進行HIMIT治療時,利用患者喜愛的音樂作為訓練內容有關,通過旋律節奏的改變,可以較長時間吸引患者注意力,持續激活右側顳頂注意力網絡,提高語言學習的效率,進一步加速患者語言功能恢復,促進患者聽理解能力提高。同時,本研究中患者的自發言語、復述和命名功能提高,可能與患者進行HIMIT治療時,鼓勵患者使用高強度的旋律模式進行訓練有關,通過持續的發聲和不同歌唱形式逐步提高患者言語表達的時長,這些高強度的活動可以有效改善患者的自發言語、復述和命名能力。因此,HIMIT對非流暢性失語癥患者語言功能和日常交流能力的提高治療效果顯著。本課題組也將在以后的研究中,利用功能磁共振或近紅外功能成像等技術,進一步探索患者語言功能恢復的神經機制。

綜上,HIMIT是一種治療腦卒中后非流暢性失語新技術,但對言語治療師要求較高,需要治療師兼備專業的語言治療和熟練操作樂器及簡單譜曲的能力,這也使HIMIT推廣應用更具挑戰性。同時在以后的研究中,我們將探索更大樣本量以及收集后期隨訪資料,進一步觀察患者的療效,為臨床治療提供依據。